基于“一气周流”理论探讨肝胃百合汤治疗消化性溃疡*

徐晶晶,李伟林

台州市中医院,浙江 台州 318000

消化性溃疡(peptic ulcer,PU)是常见的消化系统疾病,以慢性过程、周期性、节律性发作的中上腹痛为主要特点。病程较长,易出现消化道出血、穿孔等并发症,并有一定的癌变几率。研究显示,我国不同地区的PU患病率存在一定差异,并且与性别、年龄、幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)感染、发病季节等有关[1-3]。中医药治疗PU在促进溃疡愈合、提高Hp根除率、减少并发症、降低溃疡复发率等方面具有独特优势[4]。

“一气周流”理论认为,PU的主要病机为肝失疏泄,木郁乘土,中气枢轴失职,一气周流不畅,不通则痛,日久由气入血,血络瘀阻,胃膜失养而成溃疡,其发病基础为中气升降失常。肝胃百合汤出自《夏度衡医案》,是全国名老中医夏度衡教授的经验方,用于治疗PU疗效显著。本文基于“一气周流”理论探讨肝胃百合汤治疗PU的机理如下。

1 “一气周流”理论

黄元御《四圣心源》提出了“左升右降,中气斡旋,一气周流”的学术思想,阐述了人体脏腑生理过程即为气机循环的本质,后世将其概括为“一气周流”理论。“一气周流”学术思想的根源可追溯至《黄帝内经》。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老己;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”认为气的运化方式为升降出入,周流运行。《素问·剌禁论》曰:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”进一步说明了气机输布的通路,脾胃居中,有升有降,连通人体内外表里,维持正常生理活动。

“一气”可理解为中气,即“中焦土气”。《四圣心源》言:“脾为己土,以太阴而主升;胃为戊土,以阳明而主降。升降之权,则在阴阳之交,是谓中气。”又言:“中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也。”“土为四象之母”“四象即阴阳之升降,阴阳即中气之浮沉。分而名之,则曰四象,合而言之,不过阴阳。分而言之,则曰阴阳,合而言之,不过中气所变化耳”“轴枢运动,四象轮转”。黄元御认为,中气是周流过程的原动力,是气机升降之枢纽,中气浮沉主导阴阳之升降,阴阳升降则是在四象中轮转不息。《素问·阴阳应象大论》曰:“左右者,阴阳之道路也。”黄元御提出:“左路木火升发,右路金水敛降,中焦土气斡旋”“脾升则肝肾亦升,故水木不郁,胃降则心肺亦降,故金火不滞,火降则水不下寒,水升则火不上热”。《圆运动的古中医学》亦提出:“人身中气为轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵。”综上,“一气”的运动形式可概括为人体气机以中土为轴,四象为轮,中气浮沉变化为肝肾之气随脾左升,心肺之气随胃右降,升降斡旋,运行周身,从而完成循环周流的过程,维持人体正常生理活动。因此,中气升降正常是一气周流循环有序的根本。“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病。四维之病,悉因于中气。”若中气虚衰,升降失常,影响气机运行,波及其他脏腑,四维运转不利,进而使全身气机紊乱,变生诸病。另外,《四圣心源》曰:“肝木主生,而人之生气不足者,十常八九,木气抑郁而不生,是以病也。”又言:“升者,肝之所司……肝木之善达者,脾土之左旋也。”肝主疏泄,其生于左,乃左路升发之枢,对人体气机升降具有引导和调节作用,在一气周流循环中占主导地位,如周学海《读医随笔》所论:“肝者,贯阴阳,统血气,居真元之间,握升降之枢者也。”若木气抑郁,影响脾升胃降,则气机紊乱,易变生诸病。因此,笔者认为,“一气周流”的核心枢纽是脾胃,其关键主导则在肝。

治疗上,黄元御提出:“中气不运升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不出此。故以医家之要首在中气”“法当治中以培升降之用,燥土而拨转运之机”。黄元御治病多从脾升胃降立论,倡导治疗用药首重中气,以恢复中气轴枢之职,调理气机升降出入,从而使四象之气周流有序。其用药特点为药性平和,以平温为主,不废寒凉,药味以辛、甘、苦味为主,归经以脾经、胃经为主,多升降浮沉并用,注重培中化湿,一气周流[5]。

2 基于“一气周流”理论对消化性溃疡病机的认识

PU常见病因有情志失调、饮食不节、素体脾虚、邪毒内犯等,各种致病因素常单独或相兼作用于机体而致病。本病病位在胃,与肝、脾关系密切。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发……故民病胃脘当心而痛。”叶天士《临证指南医案》中提出:“肝为起病之源,胃为传病之所。”肝为刚脏,主升主动,喜条达而恶抑郁,又主疏泄,调畅全身气机。脾胃同居中焦,乃后天之本,是人体气机升降的枢纽。二者在“一气周流”中均具有重要地位,中气升降斡旋与肝木气机疏泄相辅相成,互相影响。中气失职,枢轴不利,左路升发不及,肝木郁陷,乘脾犯胃,进一步影响气机升降,气机阻滞,不通则痛,形成恶性循环。故本病多反复发作,迁延不愈,病程较长。《临证指南医案·胃脘痛》曰:“初病在经,久痛入络,以经主气,络主血”“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”。日久由气入血而成血瘀,经脉不通,局部黏膜失养受损而成溃疡。研究表明[6-9],肝胃郁热型、肝胃不和型是PU的主要证型。现代亦有众多医家提出从肝论治胃脘痛的观点[10-13],通过疏肝、清肝、柔肝等治肝之法,使肝疏泄如常,气机升降有序,胃安而痛自止。

综上可见,PU的发病基础在于中气枢轴失常,气机升降失调,主要病机为肝胃不和,中气失职,气机左升右降失常,周流失序,不通则痛,气病日久入血,胃络受损,溃疡乃生。因此,治疗核心在于恢复中气之职,调节气机升降,使气机通畅,通则不痛。诚如《临证指南医案·脾胃》所论:“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要”。

3 肝胃百合汤以调理中气升降治疗消化性溃疡

肝胃百合汤由全国名老中医夏度衡教授所创,夏老学术思想的特点之一是通过调整脏腑机能来调整阴阳,尤其重视调理肝脾[14]。他认为脾胃居中斡旋,乃脏腑气机升降出入之枢纽,肝主疏泄,调节全身气机疏畅条达,因此治病主张“理脾胃同疏肝木”“治肝可以安胃”。综上可以看出,黄元御和夏度衡均非常重视气机运动在人体生理病理过程中的作用,且人体气机升降与脾胃、肝密切相关,不同的是夏老更加强调肝在脾胃病发生发展中的作用,充分体现了其“后天脾胃难离肝”的观点。PU主要表现为反复发作的胃脘部疼痛,常伴反酸、烧心、嗳气、腹胀等症状,甚则出现呕血、黑便等重症。夏老认为本病病位虽在胃,但其发生发展与肝、脾密切相关。脾胃气机升降有赖于肝木疏泄,若情志不舒,肝木左升不及,横逆乘土,升降失常,气机阻滞,不通则痛,且病程中易出现气郁日久则化火伤阴、久痛入络则气滞血瘀互结等病理变化。这一病机、临床特点与“一气周流”理论相类似,治疗时均以恢复气机升降为要。

夏老自拟肝胃百合汤治疗胃脘痛,全方从调畅气机入手,以复脾胃升降之功。实验研究表明[15-18],肝胃百合汤能够通过影响相关蛋白的表达,减轻胃黏膜受损后的炎症反应,促进黏膜再生修复和溃疡愈合。临床研究表明[19-23],肝胃百合汤治疗肝胃不和型胃脘痛疗效确切,安全性良好,可显著改善胃脘痛、腹胀、嗳气、恶心等临床症状。同时也有相关研究表明[24-25],肝胃百合汤具有抑制幽门螺杆菌、促进溃疡愈合的作用。

《医源·阴阳升降论》中提到:“天地之道,阴阳而已矣;阴阳之理,升降而已矣……以药性之阴阳,治人身之阴阳,药性之升降,调人身之升降,则人身之阴阳升降,自合于天地之阴阳升降矣。”中药的升降浮沉是指药物在人体内具有一定作用趋向,其理论的由来与脏腑气机的升降出入密切相关[26],临床用药时对于人体阴阳平衡、气机调整方面有重要指导意义。因此基于“一气周流”理论探讨肝胃百合汤治疗消化性溃疡的机理,可从药物的升降浮沉角度展开。

肝胃百合汤由7味药物组成,分别为柴胡、乌药、川楝子、黄芩、百合、丹参、郁金。柴胡既可升肝脾之陷,亦可降胆胃之逆,为升降相兼类中药[27]。川楝子苦寒性降,主入肝经,功擅疏肝行气止痛;乌药辛开温通,上走肺脾,下达于肾,能通理胸腹气机,顺气降逆,同时可制约川楝子、黄芩苦寒之性,以防苦寒败胃。肝郁日久可化热,黄芩性味苦寒,入足少阳胆经、足厥阴肝经,大寒可清郁热,大苦能降胃气,黄元御《长沙药解》谓黄芩:“泻相火而清风木,肝胆郁热之证,非此不能除”[28]。上药合用,柴胡左升清阳,乌药、川楝子、黄芩右降浊火,多脏调燮,升清降浊以畅达气机,助中轴四维恢复秩序,一气周流正常运转。夏老提出:“久病致虚,当以补之。但温补则滞胃,滋腻之药又碍脾,故重用百合、丹参清轻平补之品,以益气调中,生血,养胃阴。”百合味甘性微寒,润胃而不湿脾,健脾而不燥胃,培中利气,扶土抑木。丹参味苦微寒,素有“一味丹参,功同四物”的说法,本质是通过活血祛瘀使气血通畅,以达到补血的目的。日久病邪由气入血,气滞血瘀。《本草经疏》曰:“郁金本入血分之气药……此药能降气,气降即是火降,而性又能入血分,故能降下火气,则血不妄行。”郁金辛苦性寒,能祛瘀血、解肝郁、清郁热、降胃气,与丹参合用祛瘀生新,与柴胡共用行气解郁,可疏利肝经气血,达气血并调之效。纵观全方的用药特点,归经上以脾经、胃经、肝经为主,药性为寒温并用,药味则以辛苦为主,少佐甘味。诸药合用,相配得当,既可疏肝畅达以助左升,又能泄热降逆以助右降,升降兼顾,气血并调,治肝安胃,核心在于调理脾胃中气升降,恢复“一气”之周流,从而使病症得解。

4 小结

“一气周流”理论是对清代名医黄元御学术思想的高度概括,核心在于脾胃乃气机升降之枢纽,重视肝在气机运动中的主导地位。基于“一气周流”理论,PU的发病基础为中气斡旋失司,肝脾左升不及,肺胃右降失常,一气周流紊乱,气机阻滞,不通则痛。肝胃百合汤以升木达郁,右降肺胃,调畅气机,恢复中气正常升降为治疗核心,使肝气条达,四维轮转,升降有序,从而改善PU症状,促使疾病向愈。