附子汤组方思路与证治要点*

王家豪,陈仁寿,2

1.南京中医药大学中医药文献研究所,江苏 南京 210023; 2.江苏省经典名方工程研究中心,江苏 南京 210023

附子汤出自张仲景《伤寒杂病论》,《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰:“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”。由以上条文可知,张仲景用附子汤治疗阴盛兼湿的身体痛、骨节痛以及妊娠腹痛等。笔者通过梳理附子汤古今文献,发现自仲景之后,附子汤亦可用于治疗心腹痛、泄泻、多寐等多种疾病,现将其组方思路和证治要点试析如下。

1 附子汤组方思路

附子汤由“附子二枚(炮,去皮,破八片)、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两”组成,专为阴盛阳虚兼寒湿之少阴病证而设[1],方中附子、人参为君,白术、茯苓为臣,芍药为使,五药配伍,扶阳不忘益阴,救寒必兼固本。清代柯琴《伤寒附翼》[2]曰:“三阴以少阴为枢,设使扶阳而不益阴,阴虚而阳无所附,非善治之法也……扶阳以救寒,益阴以固本,此万全之术”。

1.1 以参附为君,益气回阳《素问·至真要大论》曰:“寒者热之,热者寒之”。附子汤所治为阴盛阳虚之证,方中附子、人参益气回阳,为君药。其中附子为大辛大热之品,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功,纵观仲景所用附子之方共计37首,绝大多数用附子一枚,附子汤重用附子两枚,独名“附子汤”,意在以附子之辛热驱散肾间之阴寒,正如清代柯琴[2]所言:“方中用生附子二枚,取其力之锐,且以重其任也,盖少火之阳鼓肾间动气以御外侵之阴翳,则守邪之神有权,而呼吸之门有锁钥,身体骨节之痛自除,手足自温,恶寒自罢矣。”人参具有大补元气、复脉固脱之功,《难经·二十二难》云:“气主温煦”,人参补气扶正可以温煦肾阳。附子、人参相配,一以散寒,一以助阳,共补先后天之阳气,驱一切阴寒,生阳气于人体根本,正如清代吴谦《删补名医方论》[3]所曰:“补后天之气,无如人参;补先天之气,无如附子……两药相须,用之得当,则能瞬息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之间”。

1.2 以术苓为臣,补土化湿附子汤证病机为肾阳虚衰,肾为水脏,水脏受邪,久之累及脾阳,脾主运化,致脾运化功能失司,水液骤停。清代钱潢《伤寒溯源集》[4]曰:“五行无土不成,水脏之邪,莫土非制也。”故附子汤在人参、附子补气温肾的同时,以白术、茯苓为臣药,健脾化湿。其中白术“味苦、甘,温”[5],具有健脾益气、燥湿利水之功,明代方有执《伤寒论条辨》[6]言白术:“苦以燥湿,制水而燠土,甘以益脾,和中而固本。”脾为后天之本,白术健脾燥湿的同时又可以补益脾气,使脾不受先天肾脏寒邪所累。茯苓“味甘,平”,具有渗湿利水、健脾之功,可泄体内水寒之气。白术、茯苓同用,一以健脾,一以利水,茯苓逐水以治其标,白术健脾以固其本,标本同治,使水寒之邪不再遏制中阳,以复脾脏升气运化之机,正如《伤寒附翼》[2]所论:“白术以培太阴之土……茯苓以利少阴之水,水利则精自藏,土安则水有所制”。

1.3 以芍药为使,益阴固本《素问·阴阳应象大论》云:“从阴引阳,从阳引阴……阳病治阴,阴病治阳。”《素问·至真要大论》曰:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也。”上述条文反映阴与阳互根互用,补阳的同时亦需兼顾阴分,故附子汤以芍药为使药,于温阳之中加入益阴之品,一者以芍药稳固阴分,从阴引阳,正如《伤寒论条辨》[6]所言:“芍药酸平,收其阴而为阳之附”,芍药使人参、附子两味补阳药有所依托,补之有根。清代尤怡《伤寒贯珠集》[7]亦言附子汤证:“病属阴经,故又须芍药以和阴气,且引附子入阴散寒。”清代张璐《医通祖方》[8]曰:“又恐生附性悍伤犯真阴,故用芍药以护持营血,营血得安而真阴受荫矣”。

2 附子汤证治要点

张仲景将附子汤运用于少阴阳虚阴盛之证,临床表现以“背恶寒”“身体痛”等为主,后世伤寒学家对《伤寒论》附子汤原文进行解读,进一步扩大了附子汤的应用范围,因此有必要对附子汤证的病因病机、主治病证进行梳理分析,以加深对附子汤证的认识,更好地将附子汤应用于临床。

2.1 病因病机

2.1.1 阳虚阴盛《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”“口中和”是口中不苦、不燥,成无己《注解伤寒论》[9]曰:“口中和者,不苦不燥,是无热也”,口中苦燥,多由内热引起,热在内,灼烧阴液,津液既伤,故口干舌燥,附子汤证“口中和”,说明此证里无内热。背为督脉循行部位,阳虚寒盛,督脉先受影响,故觉背恶寒,清代喻嘉言《尚论后篇》曰:“背者,胸中之府,诸阳受气于胸中而转行于背,阳气不足,阴寒气盛,则背为之恶寒。”背恶寒则当灸之,柯琴《伤寒论注》[10]曰:“背恶寒者,俞气化薄,阴寒得以乘之也。此阳气凝聚而成阴,必灸其背俞,使阴气流行而为阳。”由此可见,该条文记载附子汤治疗“口中和”“背恶寒”两症,均由阳虚阴盛所致。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证》言:“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”此条所载症状亦反映出附子汤证病因病机为阳虚阴盛,正如清代张璐《张氏医通》[11]所言:“妊娠脉弦为虚寒,虚阳散外,故发热;阴寒内逆,故胎胀。腹痛恶寒者,其内无阳,子脏不能司闭藏之令,故阴中觉寒气习习如扇也”。

2.1.2 寒湿内盛《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”此证脉沉,《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水……脉得诸沉,当责有水。”可见附子汤证兼有水湿。清代姚球《伤寒经解》[12]曰:“脾主肌肉四肢,脾为湿土,少阴寒湿,则火不生土,故肌肉痛而手足寒;肾主骨,寒湿流注于关节,故痛。”可见附子汤证另一病机为寒湿内盛。

2.2 主治病证张仲景创制附子汤用于治疗少阴证阳虚湿盛之“身体痛”“骨节痛”以及妊娠腹痛等症,随着后世医家对附子汤证认识的深入,该方被广泛运用于治疗心腹痛、泄泻、多寐等其他病症。

2.2.1 寒湿痹证“寒”“湿”是附子汤证的辨证要点,《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大等为主要表现的病证。《伤寒论》载附子汤治“身体痛”“骨节痛”等症,虽未指明是痹证,其症状与痹证趋于一致。仲景之后,宋代王贶《全生指迷方》[13]记载附子汤治疗“肌肉痛,牵急不得转侧”,清代王子接《绛雪园古方选注》[14]记载附子汤治疗“邪从阴分内注于骨之症”,均是痹证的主要临床症状,可知附子汤可用于治疗风寒湿痹。

痹证由寒湿引起,柯琴《伤寒论注》[10]曰附子汤证:“纯阴无阳,阴寒切肤,故身疼。四肢不得禀阳气,故手足寒。寒邪自经入藏,藏气实而不能入,则从阴内注于骨,故骨节疼。”曹颖甫《伤寒发微》[15]亦曰:“水寒则湿凝,湿流关节则骨节痛。”故附子汤以附子、人参温阳散寒,以白术、茯苓燥湿利水,佐以芍药疏泄血脉中之寒凝,以除痹痛。《备急千金要方》《三因极一病证方论》[16-17]亦记载附子汤加桂枝、甘草治疗风湿寒痹、骨节疼痛、肌肤不仁、肌肉重着、四肢缓纵等症。

痛风、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等现代病症均属于“痹证”范畴[18],附子汤用于治疗风寒湿痹,故亦可用于治疗上述疾病。国医大师张镜人常用大剂量附子汤加减治疗寒甚湿胜的类风湿性关节炎,若关节疼痛剧烈,加苍术、薏苡仁、细辛等;若兼有血瘀,可加桃仁、红花;若关节僵硬变形,则加桑枝、独活、威灵仙等,附子剂量以30 g为宜[19]。恽铁樵则认为,阳虚重候当用附子50 g以上。对于大剂量附子的使用,卢祥之认为用附子一半量之甘草即可制约附子毒性,火神派刘力红教授认为,附子宜久煎1～3 h。

2.2.2 妊娠腹痛《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》记载附子汤可用于虚寒之妊娠腹痛,近代名医顾兆农[20]亦有用附子汤治疗妊娠腹痛验案。顾兆农认为,“此方为温阳竣剂,附子又为有毒之品,妊娠三四月时要慎用。仲景在患者妊娠六七月时用附子是因为胎元已成,此时用附子则无堕胎之弊也。”顾兆农以附子汤治疗妊娠腹痛时,附子用量不宜偏大,以5 g、8 g为善。《张氏医通》记载:“世人皆以附子为堕胎百药长。”因此仲景虽用附子汤治疗妊娠腹痛,张璐则提出医家若非神而明之,则莫轻易投此药治之。

2.2.3 心腹痛明代陶华《伤寒六书》[21]记载附子汤可治疗心腹痛,心腹痛多由寒邪引起,孙思邈《备急千金要方·卷十三》[16]曰:“寒气卒客于五脏六腑,则发卒心痛胸痹”,“痞鞭”指胸中痞塞硬满,多由寒邪上壅而致。附子汤证病性虚寒,寒凝脉滞,致使血液运行不畅,故觉心腹痛、痞鞭。附子汤能够温经散寒,血得温则行,通则不痛,因此可用以治疗此症。

现代医学之心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)等诸多心血管疾病均可症见心腹痛,故可以附子汤治之。药理研究[22]也表明,附子汤可以通过提高左心室射血分数、增强心肌收缩功能,从而增加心脏排血量,减轻心脏负荷。

2.2.4 泄泻《全生指迷方》记载附子汤治疗“小便难,大便反快”,《伤寒六书》曰附子汤治“厥逆吐利”。肾与膀胱相表里,肾阳虚衰,膀胱气化不利,故“小便难”;先天肾阳不足,久之累及后天脾阳,胃肠腐熟水谷依赖脾阳推动温煦,脾阳不足,运化失司,清浊不分,混杂而下,症见“大便反快”。附子汤脾肾同治,附子温肾阳以祛寒,白术、茯苓健脾以助运化,故可治疗因虚寒导致的泄泻。组方加减上,宋代《鸡峰普济方》[23]记载治疗泄泻不已可加苍术、甘草,明代丁毅《医方集宜》[24]记载治脐腹痛可加甘草、桂枝。

现代医学之腹泻型肠易激综合征、肠胃炎等疾病均可见泄泻,若其临床表现亦兼有喜按喜暖、入夜尤甚、小便清长等症,辨证为脾肾阳虚,即可用附子汤治之。顾兆农认为,若兼有胃痉挛疼痛,可加干姜;下利则重用白芍;泄泻滑脱不止者,去芍药,加赤石脂。

2.2.5 多寐清代杨璿《伤寒瘟疫条辨》[25]记载附子汤可以治疗“脉微细欲绝,或蜷卧恶寒向壁,或身重逆冷”之多寐。《灵枢·寒热病》曰:“阳气盛则瞠目,阴气盛则瞑目”;《类证治裁》[26]则谓:“多寐者,阳虚阴盛之病。”阳气虚衰,不能温煦心神,故萎靡不醒,蜷缩怕冷,附子汤主治阴盛阳虚之证,故可用于阳虚不寐的治疗。

此外,附子汤还可用于治疗男性滑精、遗尿,或是脏器脱垂等症,肾阳虚衰,致精关不固,故滑精;肾气不固,不能固涩尿液,故遗尿;脾主升,肾阳受寒,累及脾阳,脾阳升气不足故不能托举脏器以致下垂。附子汤温散里寒,补脾肾之阳,故可用以治疗以上疾病。

3 小结

附子汤为张仲景创制的“伤寒温补第一方”,主治阳虚阴盛兼寒湿证,组方思路以益气回阳为本,兼以补土、益阴,临床辨证以“虚”“寒”“湿”为要点。附子汤主治病证可分为虚寒证与寒湿证,临床用于治疗寒湿痹证、妊娠腹痛、心腹痛、泄泻、多寐等。临证运用附子汤时,不可执方论病,面对各类疾病,应根据具体病情酌情加减附子用量,配伍减毒药物,以安全用药为前提,充分发挥附子汤的临床应用价值。