腰椎后路手术切口脂肪液化的相关危险因素及预防对策

矫健航，赵鑫梦，罗丽娟，刘紫微，王东旭，王 洋，杨利丽

（吉林大学第二医院，长春 130041）

腰椎术后切口脂肪液化是脊柱手术常见的术后并发症[1-2]，也是术后切口延期愈合的重要原因，其发生率约为0.52%～1.11%[3]。腰背部脂肪层较厚，脂肪组织受损，毛细血管被破坏，以及局部血液循环差，导致切口局部脂肪细胞发生变性及无菌性坏死，继而细胞破裂，脂滴从中流出，大量的脂滴在切口内汇集形成液态脂肪[4]。术中切开浅筋膜同时切断交叉血管，血运进一步减少[1]。切口愈合过程所需的营养供给部分由皮肤层提供，一旦血运代偿不足则脂肪细胞可因营养缺乏、细胞坏死而造成脂肪液化[5]。切口一旦发生脂肪液化严重影响切口愈合速度，增加患者的心理和经济负担[2，6]。既往研究表明，脂肪液化常见于糖尿病、肥胖、高龄、营养不良、贫血、术中电刀过度使用、手术时间长、缝合技术欠佳，以及术后切口处理不当等相关因素[6-8]。因其病理机制复杂，尚无统一结论。为提高医护对脂肪液化相关病因及防治方法的理解和认识，促进术后快速康复，现将腰椎手术术后切口脂肪液化的危险因素及防治策略综述如下：

1 脂肪液化的诊断

依据临床共识的诊断标准[9-10]，脂肪液化通常具有以下临床特征： 1）脂肪液化主要发生在术后一周之内，以切口中流出较多渗出液为首发症状，通常不伴有其他显著症状。2）切口愈合不佳，可见脂肪滴，皮缘可无红肿或皮肤坏死征象，不伴有发热或压痛等炎症表现。3）采集渗出液进行涂片镜检，镜下可见大量的脂肪滴，同时进行连续3 次的细菌培养，结果证实并无细菌生长。腰椎后路手术后出现上述征象可诊断切口脂肪液化。

2 相关危险因素及防治策略分析

2.1 肥胖

肥胖患者皮下脂肪层血液循环较差，手术切口对局部血运造成破坏，手术器械如牵开器的使用及脂肪受热凝固时发生脂肪变性及氧化分解，进一步导致无菌性炎症反应，较大程度上增加了术后发生脂肪液化的风险[11-12]。潘丹等[1]学者的一项Logistic回归分析研究中将多裂肌局部脂肪浸润程度选定为评价指标，结果表明，多裂肌脂肪严重浸润是术后切口脂肪液化的一个独立危险因素，且其比值大于身体质量指数以及高脂血症等危险因素，结果提示，多裂肌脂肪浸润水平与术后发生脂肪液化联系更密切。张通等[10]认为，皮下脂肪过厚是腰椎术后脂肪液化的高危因素，身体质量指数是重要的评价指标，国人身体质量指数＞ 28.0 kg·m-2即可认定为肥胖患者。此外，肥胖患者由于脂肪组织分布、氧化应激以及代谢异常等因素易出现胰岛素抵抗及糖尿病风险，是术后切口脂肪液化的危险因素。术前应仔细评估患者的身体质量指数。对于身体质量指数提示肥胖的患者，在术后需进行脂肪引流，其操作主要是在背部皮下脂肪层放置一根引流管，留置时间约为2 天，换药时观察切口无明显渗出时可拔出引流管。针对皮下脂肪特别厚的患者，术中应在皮下深层预防性留置负压引流管一枚，待术后无显著渗出后可拔除负压引流管。若患者存在高龄、营养不良、贫血等因素，可能进一步延长切口愈合的时间，从而使得脂肪液化的危险性增加[11]。对于此类患者需及时纠正贫血症及低蛋白血症，以改善患者切口的愈合情况。

2.2 合并糖尿病

对于血糖控制不理想的糖尿病患者，可能存在血液高凝、免疫力低下以及周围血管病变等病理状态，导致切口局部血供减少，进一步引起成纤维细胞及白细胞修复能力受损，抑制了肉芽组织生长速度[2，5]。此外，高血糖可能导致血管渗透压改变，阻碍炎性细胞吞噬能力，降低了机体抗感染及愈合能力，易导致术后切口感染及脂肪液化的发生[2，13]。

术前应常规监测糖尿病患者的血糖，围手术期合理利用胰岛素，控制血糖接近正常水平，以降低切口脂肪液化的风险。糖尿病患者应控制血糖至10 mmol·L-1以下，理想情况下应控制到 8 mmol·L-1以下。

2.3 高频电刀

高频电刀是脊柱手术中常用的医疗器械，高频电流形成集肤效应实现了切割组织、控制出血等功能，能够提供清晰的手术视野，显著提升手术效率[14]。然而，高频电流造成局部皮温高达 1 000 ℃，不恰当地使用高频电刀可能导致局部组织凝固变性或灼伤，周围脂肪组织内血管因高温凝固作用而出现血液循环障碍，增加了切口感染的风险[11]。术者应熟悉高频电刀的工作原理，采取有效的灼伤防范办法。负极板应粘贴于光滑且无骨性突出部位，避免毛发接触负极板。安放负极板前应采用酒精对皮肤进行去脂处理，粘贴后严禁液体接触负极板边缘[14]。在使用高频电刀时，术者应合理调节电刀频率，以降低因温度过高导致的组织坏死风险。当切割脂肪含量高的组织时，应将高频电刀及电凝器输出功率设置的相对较高（30 ～45 W）；当切割肌肉含量高的组织时，应将高频电刀及电凝器输出功率设置的相对较低（25 ～35 W）；当高频电刀接触组织时，要提高切割速度，避免反复切割组织，尽可能做到一次性切割组织。如果脂肪组织存在出血点时，应结合双极根据实际情况进行止血。

2.4 手术时长

手术时间过长导致脂肪等软组织暴露时间延长，脂肪组织干燥，加之手术器械的挤压作用，导致脂肪组织发生变性以及氧化分解，进一步发生无菌性炎症反应，最终增加术后切口脂肪液化和感染的风险[10]。术者应尽可能缩短手术时长，减少脂肪组织的暴露时间，降低脂肪液化风险。术中可采用生理盐水纱布进行湿敷，保持脂肪组织湿润，同时能够避免撑开器、电刀等手术器械直接挤压或误伤手术切口。

2.5 出血量

潘丹等[1]人纳入387 例腰椎后路手术患者的Logistic回归分析研究表明，术中出血量及手术时长是影响术后切口脂肪液化的两个最重要的独立危险因素，结果提示，术中出血量越少（＜300 mL）、手术时长越短（不足3 h），则术后切口发生脂肪液化的风险越低。脂肪组织通常血液供应差， 术中失血过多，易加重局部组织缺血、水肿， 继而导致组织发生坏死液化。

2.6 缝合技术

研究显示，非高年资医生缝合切口可能增加切口脂肪液化的风险，这提示脂肪液化的发生与缝合技术有关[15-16]。手术缝合过密，打结过紧，对合不良，留有死腔，均可导致浅筋膜层血供障碍引起脂肪液化。考虑外科缝合对脂肪组织的不利影响，有学者认为相比传统的分层缝合方法，应用表皮及皮下脂肪层全层缝合法可降低脂肪液化的风险[16]；更有学者认为，脂肪组织疏松，即使不缝合腰椎皮下脂肪层也不会留有死腔，通过严密的深筋膜层及扎实的皮内缝合技术，可降低术后脂肪液化的发生[17]。

2.7 其他因素

高龄患者是术后发生切口并发症的高危人群[18]。高龄患者的各项身体机能均处于退变和老化状态，对于手术的耐受力以及组织修复能力均显著降低。且高龄患者还常伴有贫血、白蛋白水平低下等低营养状态，进一步降低了切口愈合能力。此外，患者的心理因素也是影响切口愈合以及术后康复的重要因素。术前应详细告知患者家属围手术期相关风险及注意事项，密切关注患者的心理变化，及时做好不良情绪的疏导工作。鼓励患者积极进行术后康复训练，尽早回归社会生活。

2.8 术后切口护理

术后良好的切口护理也是预防和减轻脂肪液化的关键因素。术后需要对切口进行清理护理，对于坏死组织要尽快清理。对于已发生脂肪液化的患者，当切口渗出液容量较少时，可于液化最显著处拆除1 ～2 根缝线，并充分挤压、排除积存在切口内的坏死、液化组织，为了维持通畅的引流环境，可在切口内留置湿纱布或橡皮引流条一枚[2]。当切口内出现大范围的脂肪液化且伴有大量的脂肪滴渗出时，换药时应果断拆除切口缝线，彻底清除切口内的脂肪积液，并放置引流管或橡皮引流条进行充分引流，同时切口采用盐水纱布湿敷，坚持每日换药并观察记录切口渗出液情况，待新鲜肉芽组织长出后再行二期切口缝合处置[5]。值得一提的是，当切口无明显渗液时，可采用蝶形胶布拉拢切口，以减轻切口张力，更有利于切口快速愈合[2，5]。

赵盈等[19]研究显示，芒硝外敷联合常规换药辅助治疗术后切口脂肪液化效果肯定，切口愈合时间、换药次数、住院天数、血清 CPR 水平都有明显降低。芒硝的药理特性具有吸湿蓄冷的特点，不仅能够在切口局部形成高渗环境，有助于吸收积液，缓解组织水肿，而且可以维持切口干燥，进一步促进伤口愈合；同时在切口处外敷芒硝还具有抑制炎症反应，促进积液吸收等作用来加速切口愈合，其安全性较高。于齐又等[20]研究提示，芒硝外用贴敷或外洗量以 3 ～250 g 为宜，经现代药理研究证实，芒硝具有调节免疫、抗炎等作用，在临床应用中并未发现明显的毒副作用 。

王艳等[21]采用前瞻性队列研究，探究红外线照射在治疗颈腰椎术后切口脂肪液化的临床疗效。结果显示，红外线照射组切口愈合时间为（6.17±0.43）d，少于对照组的（8.47±0.43）d（P＜0.01），进一步表明，红外线照射能够有效缩短颈腰椎术后切口脂肪液化的愈合周期。刘主才等[22]对1 058 例急诊创伤患者的手术切口进行红外线照射治疗，结果表明，相比于对照组，红外线照射组的创口甲级愈合率更高。因此，腰椎手术后建议采用红外线照射治疗，照射距离距切口 30 cm，照射时长 20 min，照射温度以患者自觉舒适温热为宜。

3 小结

综上，腰椎后路手术切口脂肪液化发生的原因是多方面的，临床上要重点分析这些因素。针对肥胖或糖尿病患者，围手术期应做好充分的预防工作，血糖应控制在 8 mmol·L-1以下。术中应尽可能缩短手术时长（不足3 h），控制出血（300 mL 之内），合理使用高频电刀，避免因高温或物理性挤压、钳夹造成严重的脂肪坏死液化。必要时，可采用生理盐水纱布覆盖两侧切缘。缝合切口前充分浸泡、冲洗切口，采用深筋膜层全层缝合以及皮内缝合技术。此外，良好的术后护理是加快切口愈合的关键，联合芒硝外敷以及红外线照射治疗能够有效降低术后切口脂肪液化风险，促进患者切口尽早愈合。