原发性干燥综合征生物标志物诊断研究进展

高阳鹭，徐浩东，程增玉，王 建，唐晓颇

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

原发性干燥综合征（primary Sjögren's syndrome，pSS）是风湿科常见的三大弥漫性结缔组织病之一，其国内发病率[1]为0.33%～0.77%，在国内大约有460 万～1 080 万患者。病理损伤以淋巴细胞异常和外分泌腺损伤为主。pSS 合并系统损伤的病变具有其特异性，因此，寻找敏感而又特异的生物标志物具有重要价值。此外，中医药因其整体思维、辨证论治等经典理念而在治疗pSS 上具有多靶点、多途径[2]、针对性强等独特优势，探索pSS 证候尤其是核心证候相关生物标志物，是破解中医药现代化难题的有效途径之一。本文对近年来pSS 不同亚组的生物标志物进行综述，以提供借鉴。

1 pSS 整体病变生物标志物研究进展

1.1 外周血

有学者利用高通量蛋白组学探索pSS 疾病活动相关的生物标志物，对30 例pSS 患者和30 例健康对照[3]的1 100 种蛋白的血清浓度测定筛选其差异蛋白，并在单独的队列中进行验证，发现趋化因子配体（chemokine ligand，CXCL）13，肿瘤坏死因子受体（tumor necrosis factor receptor，TNFR）2，CD48，B 细胞激活因子（B cell activating factor，BAFF）和PD-L2 等可作为生物标志物，提示其可能是潜在生物治疗靶点。有学者通过酶联免疫吸附试验（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测pSS 和健康对照组血浆CD200，CD200R 和白细胞介素（interleukin，IL）-17 水平[4]， 发现pSS 产生的外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMC）的相对水平高2 倍，CD200 的水平与IL-17 水平呈正相关，研究者建议尝试进行生物靶向治疗研究。有学者探索了巨噬细胞移动抑制因子（Macrophage migration inhibitory factor，MIF）[5]作为pSS 生物标志物的可能性，共纳入42 名pSS 患者和51 名健康受试者，发现pSS组外周血中MIF 高于健康组（P＜0.05），而尿液中两组无异常，提示其具有成为生物标志物的可能。英国的一项队列研究[6]探索了BAFF 与ESSDAI 和活性区域的关系，纳入553 例pSS 患者和286 例健康对照，BAFF 与周围神经系统结构域相关，而β-2微球蛋白（β-2 microglobulin，β2M）和血清游离轻链（serum free light chains，FLC）与皮肤、肾脏结构域相关，三者均与ESSDAI 相关。

1.2 组织

有学者致力于pSS 的早期诊断，应用RNA 测序来比较pSS 患者和非pSS 患者唾液腺中的基因表达，发现唾液腺中趋化因子CCL19/趋化因子受体CCR7[7]表达显著升高，且与pSS 患者中的抗Sjögren 综合征相关抗原A（anti-Sjögren's syndromerelated antigen A，SSA）和IgG 水平有关，并在队列中进行验证，其可能在早期诊断上具有重要前景。有学者使用激光显微切割与RNA-seq 技术联合，对pSS 和健康人的唾液腺组织[8]进行分析，发现pSS导管细胞中上调的基因包括C4A 补体和SLC26A9离子通道，此外，免疫荧光研究证明了趋化因子CCL21 和趋化因子受体CCR7 在pSS 浸润物中的高表达和共定位，可能是潜在的生物标志物。

1.3 唾液

唾液留存简单、无创、便捷[9]，与口腔症状关系密切，一些学者关注于此，利用蛋白组学对pSS 在唾液中的生物标志物进行探索。有学者测定唾液游离轻链（free light chains，FLC）的水平，并探索其作为pSS生物标志物，唾液FLC 的临界值≥1.1 mg·L-1[10]诊断pSS 的敏感性和特异性分别为73.3%和93.3%。另外有学者[11]纳入78 名pSS 患者、76 名健康对照和62 名疾病对照，发现唾液FLCλ 和唾液IgG 在pSS和对照组之间存在显著差异（P＜0.01），推测此二者可能是pSS 潜在的非侵入性生物标志物。一项病例对照研究纳入36 例pSS 和35 例健康志愿者，发现前者的IL-6[12]显著高于后者（P＜0.01），推测该生物标志物可用于pSS 的诊断和随访。有学者比较干燥综合征模型小鼠和健康对照的唾液蛋白质组学，结合蛋白质-蛋白质相互作用（protein-protein interaction，PPI）网络构建，发现前者Serpin 家族G 成 员（Serpin family G member，SERPING）1、C3、补体因子H（complement factor H，CFH）、纤维蛋白原α（fibrinogen alpha, FGA）显著下调[13]，推测其可能是潜在生物标志物，通过抑制免疫补体系统调节。Syndecan-1（SDC-1）是一种主要在上皮细胞上表达的跨膜硫酸肝素蛋白聚糖，其表达和脱落可能在pSS 的炎症环境中受到调节，有学者纳入70 名SS 患者和35 名健康受试者，通过ELISA测量唾液和血浆SDC-1 水平[14]，并评估了SS 患者的临床特点，发现唾液SDC-1 水平与SFR 呈负相关，血浆SDC-1 水平与ESSDAI 和ESSPRI 显着相关（P＜0.01）。大囊性疾病液体蛋白15（Gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15）/催乳素诱导蛋白（prolactin-inducible protein，PIP）[15]是一种14KDa 的分泌腺泡糖蛋白，有学者通过不同的蛋白质组学技术分析了来自受pSS、无SS 干燥症和年龄匹配的健康志愿者的123 份唾液样本，发现推定的16 547 m/z峰是pSS的最佳独立生物标志物之一，能够区分患者和健康对照，灵敏度为 96%，特异性为 70%，将峰值即为GCDFP-15/PIP 蛋白。

2 pSS 器官损伤生物标志物研究进展

2.1 pSS 合并呼吸系统病变

呼吸系统病变发生率占pSS 患者的10%～20%[16]，其中pSS 合并肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）是干燥综合征最常见的死因，至今尚无基于循证证据的诊疗策略[17]，5 年生存率为84%[18]。目前，诊断pSS 合并呼吸系统病变最常见的方案是高分辨率CT 和肺功能检查。

有学者利用差异蛋白组学，比较pSS-ILD、pSS肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension，PAH）与单纯pSS 患者[19]，探索出pSS-ILD 特异性蛋白83个、pSS-PAH 特异性蛋白4 个，为pSS 相关肺部疾病早期诊断、精准治疗提供线索。有学者[20]纳入22例pSS 合并ILD 患者和20 例单纯pSS 患者进行比较，发现前者在CRP、IgG、ESR、SSA 方面均高于后者，提示其可能预测pSS 合并ILD 的风险，临床中需要密切监测。另外有学者[21]纳入52 例SS-ILD 和136例SS-NILD 患者，也在CRP、IgG、ESR 等指标上得出了相同结论，验证了CRP、IgG、ESR 在预测ILD 中的重要价值。有学者[22]纳入109 例患者，发现pSS-ILD 组CCP、血红蛋白水平降低，与不合并ILD 的pSS 患者比较差异具有统计学意义（P＜0.05），可能具有潜在预测价值。有101 例pSS 样本的横断面研究[23]显示，ILD 的发生和发展与谷丙转氨酶、中性粒细胞、白蛋白有关，且严重影响患者的生活质量。

有学者关注于血清涎液化糖链抗原[24]（Krebs von den Lungen，KL）-6，通过SS-ILD、SS-NILD各40 例患者比较，发现前组KL-6 浓度明显高于后组（P＜0.05），而且在经过1 年治疗后SS-ILD 组KL-6 降低（P＜0.05），提示其在预测ILD 及评估病情方面均具有潜在价值。对99 例pSS-ILD 患者进行回顾性研究[25]，发现血清KL-6 水平升高的患者（＞800 U·mL-1）的死亡率高于血清KL-6 水平未升高的患者（P＜0.02），血清KL-6 水平的升高是pSS-ILD 患者预后不良的预测因素。PSS 患者血清半乳糖凝集素（galectin，Gal）-3[26]、IL-17 水平明显高于健康对照组，有ILD 的pSS 患者和ANCA阳性的患者Gal-3 水平显著升高，提示Gal-3 在诊断SS-ILD 方面的重要价值。一项回顾性研究[27]显示，37 例抗Ro52 抗体阴性者随访5 年无一发生合并肺间质病变，对抗Ro52 阳性者随访应注意检查肺功能和临床筛查，以早期发现肺间质病变，改善预后。有学者关注于血清肿瘤标志物[28]与pSS-ILD相关性，分析168 例pSS-ILD 患者与538 例pSS-NILD 患者，发现与pSS-NILD 相比，pSS-ILD 患者血清肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、碳水化合物抗原（carbohydrate antigen，CA）125、CA153 水平较高，且CA153 的受试者工作特征曲线下面积（AUC）大于0.7，指出CA153的升高与SS-ILD 密切相关。有学者发现与健康志愿者比较、和无系统受累的pSS 患者比较[29]，SS-ILD 血清神经生长因子（nerve grow factor，NGF）明显升高（P＜0.01），脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）显著降低（P＜0.01）。

PAH 是pSS 的重要合并症，死亡的重要病因。有学者回顾性分析29 名pSS-PAH 患者预后[30]，发现其一年，三年和五年的总生存率分别为80.2%，74.8%和67.4%。国内一项多中心队列研究[31]纳入103 例pSS-PAH 患者和526 例pSS-非PAH 患者，发现抗SSB（P＜0.001）和抗U1RNP抗体（P＜0.001）以及pSS 发作的年龄（P＜0.001）和角膜染色的阳性率（P= 0.003）确定为PAH 的独立危险因素，建议对伴有SSB 或U1RNP 抗体早期发作且阳性的pSS 患者进行常规PAH 筛查。有学者回顾性分析了2007—2017 年某医院风湿病科随访的55 例pSSPAH 患者[32]，Cox 回归分析确定红细胞分布宽度＞15%是不良预后的预后因素（P= 0.012）。

2.2 pSS 合并循环系统损伤

英国一项注册登记[33]研究显示，健康对照组相比，pSS 患者的高血压、高血脂发生率明显升高（P＜0.01）。PSS 是冠心病的独立危险因素[34]，一项全国范围队列研究[35]显示，其发生冠心病（coronary heart disease，CHD）的风险随着年龄的增长每年增加4%，使用皮质类固醇和非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）会增加患CHD的风险。动脉粥样硬化与心脑血管事件密切相关，有学者对63 例pSS 患者和63 例健康人的颈动脉超声[36]，发现前者颈动脉粥样硬化发生率更高，二者具有统计学差异（P＜0.05），证明pSS 有较高的颈动脉粥样硬化患病率，这与较高的血清钙保护素水平相关，而不依赖于传统的心血管危险因素。有学者利用包含312 例pSS 患者及相应健康对照组的病例对照研究发现高脂血症发生率明显升高（P＜0.05），探索了pSS 中的心血管疾病危险因素，建议治疗时将其考虑在内。

2.3 pSS 合并消化系统损伤

有学者通过西班牙pSS 注册研究，发现其合并消化系统病变[37]约为10%～30%，主要包括慢性萎缩性胃炎、原发性胆管炎、胰腺受累等。与不合并消化系统病变的pSS患者比较，通常年龄较大（P= 0.032），女性更常见（P= 0.009），表现出更多的自身免疫性甲状腺功能减退症和C3 低补体血症。有学者利用101 名pSS 患者[38]探索了肝纤维化的发生率及影响因素，其发生率为11.9%，白细胞减少，血清白蛋白降低和天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平升高可以作为其独立风险因素。

2.4 pSS 合并肾脏病变

由于肾脏病变定义不确定，pSS 合并肾脏病变的发病率并不明确。国内一项回顾性分析纳入573 例pSS[39]患者，发现其中34%合并有肾脏病变。有学者回顾性分析了39 例pSS 合并肾功能不全[40]，试探索其发病机制，对肾脏组织运用免疫组化染色，结果发现，肾小管间质C4d 可能是pSS 相关性肾功能不全患者严重肾损伤的病理标志，这与补体激活的甘露糖结合凝集素（mannose binding lectin，MBL）途径有关。膜性肾病（membranous nephropathy，MN）和pSS 的高发年龄都是中老年，因此，二者同时存在时不确定是巧合还是因果关系，有学者试探讨继发性MN 的因素[41]，对MN 和pSS 患者进行回顾性分析，发现磷脂酶A2 受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）阴性可以作为pSS 继发MN 的一个因素。

2.5 PSS 合并淋巴瘤

有学者试图探索干扰素诱导基因作为pSS 合并淋巴瘤生物标志物可能[42]98 例，其中含61 例未并发淋巴瘤（not complicated by lymphoma，NL）和37例并发非霍奇金淋巴瘤（complicated by lymphoma，L）， 唇小唾液腺(labial minor salivary glands，LMSG)活检中提取总RNA，利用PCR 技术发现干扰素刺激基因（interferon stimulated gene，ISG）-15基因表达能够在组织水平区分SS-NL 和SS-L，可以作为SS 患者淋巴瘤发展的新生物标志物。有学者对参照淋巴瘤危险因素将pSS 分为低危组、高危组，并与健康人对比，对pSS 组中所有变异进行基因型和单倍型分析，发现宿主的遗传背景在pSS 相关的淋巴瘤发生中具有特殊含义[43]，BAFF 基因单倍型与不同的BAFF 遗传变异的相互作用似乎促成了这种并发症。一项系统综述[44]显示，腮腺肿大、混合单克隆冷球蛋白和低C4 水平是淋巴瘤发展的最强预测因素，而组织学生物标志物和特殊生发中心的作用仍存在争议，研究焦点越来越多地集中在遗传和表观遗传标记作为候选预测因子。有学者研究[45]发现，淋巴瘤患者CXCL13 水平高于非淋巴瘤患者（P= 0.006），CCL11 水平有升高趋势（P= 0.056），证明了CXCL13 和CCL11 与疾病活动和淋巴瘤之间的联系，可作为潜在生物标志物。有学者检测PSS-L（干燥综合征合并淋巴瘤）、PSS-NL（不合并淋巴瘤）、健康人三组[46]受试者外周血和唾液腺小组织，采用PCR 方法检测了TREX1 基因（3-prime修复外切酶1），发现基因相关的抑制I 型IFN 的产生作为pSS 相关淋巴瘤发生的可能。

有学者开发了抗cofilin-1、抗-烯醇化酶和抗rgi2 三种抗体[47]联合测定的方法，在区分pSS/MALT 患者和pSS 患者时，AUC（曲线下面积）值为0.99，敏感性为95%，特异性为94%，可用于pSS/MALT 的诊断和预测。有学者致力于坚定唾液蛋白谱的变化，探索pSS 淋巴瘤风险的生物标志物，发现与健康和疾病控制对象相比，pSS 患者腮腺唾液中S100A8/A9 的水平存在显着差异[48]，以高淋巴瘤风险亚组最为明显，具有成为生物标志物的潜在可能。pSS 患者miR200b-5p 的小唾液腺（minor salivary glands，MSG）水平显著下调[49]，这些患者将发展为或患有NHL，并与无淋巴瘤或非SS 性涎腺炎的患者强烈区分开（P＜0.0001），是发展NHL 患者的独立预测因子。

2.6 pSS 合并血液系统损伤

一项包含132 例pSS 患者的横断面研究[50]显示，贫血发生率为34.1%，贫血患者中ANA、抗Ro/SSA 和抗La/SSB 的患病率比无贫血患者高。有学者纳入58 名pSS 患者和30 名健康对照者，通过多重免疫分析测定YKL-40[51]浓度，发现患有贫血的pSS患者的YKL-40浓度显著升高（所有P＜0.05），而患有白细胞减少症的pSS 患者的YKL-40 浓度较低（P= 0.01）。一项含有565 名pSS 患者的大规模横断面研究[52]指出，自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）发生率为2.8%，合并AIHA 的患者较单纯pSS 患者中性粒细胞较少、白细胞较少、C3 减低、C4 减低、多合并原发性胆汁性肝硬化（P＜0.05）。

2.7 pSS 合并神经系统损伤

有学者对pSS 合并神经系统病变的生物标志物[53]进行探索，比较了40 例pSS 合并神经系统病变和165 例不合并神经系统病变患者，发现合并神经系统病变者SSA 降低而SSB 升高（P＜0.05），在其他临床化验方面则未发现异常。瑞典有学者利用真实世界队列研究了pSS 生物标志物[54]，发现Ro/SSA 和La/SSB 自身抗体均为阳性的患者的脑梗死和静脉血栓栓塞的风险要比普通人群明显升高。有学者关注于pSS 患者的嗅觉障碍[55]，比较了52名pSS 患者及52 名年龄性别相匹配的健康志愿者，发现患者的嗅觉评分低于对照组，而低补体血症的pSS 患者的嗅觉识别和记忆评分降低（P＜0.05），有抗SSA 抗体或抗核抗体的pSS 患者的嗅觉阈值评分降低（P＜0.01）。还有学者对关注到了pSS的小纤维神经病变[56]（small-fiber neuropathies，SFNs），比较了23 例合并SFN 的患者及98 例不合并SFN 的PSS 患者，发现前者抗Ro52 和抗Ro60 发生率降低（P= 0.01）。有学者对pSS 患者视觉功能的生物标志物[57]进行探索，对32 名患者进行纵向研究，发现视觉电位（visual evoked potentials，VEP）异常时，没有CNS 受累的pSS患者也可以出现视觉通路功能障碍（P＜0.05），其可以作为潜在标志物。有学者关注血清抗体，试探索其与pSS 免疫介导的轴突功能障碍关系[58]，发现抗SSA/Ro 和抗SSB/La 自身抗体可能导致轴突的淋巴结和淋巴结区以及小神经纤维功能障碍，而血清阴性的pSS 中的自身反应性抗体主要影响小神经纤维。

3 小结与思考

pSS 是常见的疑难病种之一，治疗效果欠佳，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。从生物标本来看，外周血取样技术成熟，唾液取样便捷、无创伤，研究较多，而病变组织由于有创研究较少，二便研究也相对较少。

pSS 的生物标志物研究存在一些问题和挑战：1）针对其异质性细化分层，寻找pSS 特定亚组的生物标志物，更加有效的诊治，是风湿病工作者下一步需要努力的方向。2）探索和发现主要中医证型的标志物，中医药由于多靶点、多通路综合征治疗有其特殊优势，因而也是未来攻克该难题的一个重要方向。3）同理，探索早期非创伤性诊断标志物，包括唾液、尿液、粪便等生物标本，使诊断前移，早期干预，则是另外一个重点。4）如果单一生物标志物价值有限，也可以考虑两种及以上进行联合，以提高特异性。