右美托咪定镇静联合肩胛上神经和腋神经阻滞对肩关节镜手术的麻醉效果

张树峰,张许梅,袁 莉,黄传玉,纪明明,刘晶晶

目前,肩关节镜已广泛应用于肩关节疾病的检查、诊断和治疗中[1,2]。全身麻醉联合肌间沟臂丛神经阻滞是肩关节镜手术最常用的麻醉方法[3,4]。患者接受肩关节镜手术时处于沙滩椅位,会导致肩部神经、肌肉牵拉。多项研究表明,沙滩椅位可使患者回心血量降低,影响呼吸、循环系统,易引发呼吸抑制、低血压、脑血灌注不足等问题[4,5],一定程度影响术后镇痛效果。另外,肌间沟臂丛神经阻滞也可能导致膈神经麻痹,影响术后呼吸功能[6]。近年来,右美托咪定做为一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂,因具有良好的镇静作用和呼吸、循环稳定性,已广泛应用于临床[7,8],但关于右美托咪定联合麻醉应用于肩关节镜的报道较少。本研究探讨右美托咪定联合肩胛上神经阻滞和腋神经阻滞在肩关节镜治疗中的效果,为探索更安全有效的麻醉方法提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021-01至2023-01行肩关节镜手术治疗患者122例,根据麻醉方法不同分为右美托咪定组和全麻组,每组61例。纳入标准:(1)年龄18～40岁,肩袖损伤、习惯性肩关节脱位等肩关节损伤患者;(2)符合美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;(3)凝血功能正常。排除标准:(1)合并脑血管疾病;(2)直立性低血压;(3)麻醉药物过敏;(4)精神疾病;(5)麻醉穿刺部位畸形或感染者。所有患者均签署知情同意书,本研究经武警北京总队医院伦理委员会批准。两组患者一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05,表1)。

表1 两组肩关节镜手术患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 麻醉前常规进行心电监测、桡动脉血压、无创脑氧饱和度监测。(1)右美托咪定组:使用右美托咪定联合肩胛上神经阻滞和腋窝神经阻滞麻醉。采用3 L/min的面罩吸氧气,静脉输注右美托咪定,初始剂量为0.1μg/ (kg·min),泵入持续时间10 min。根据拉姆齐(Ramsay)镇静评分标准评估镇静程度, Ramsay评分为3～4分时,在超声引导下肩胛上神经阻滞联合腋神经阻滞麻醉。确定针尖位置后,缓慢注射5～10 ml 0.5%罗哌卡因,至手术结束0.2～0.7μg/(kg·h)速度泵入右美托咪定,维持Ramsay评分3～4分状态。根据术中心率、血压,调整药物剂量,麻醉效果不理想时,给予七氟醚吸入以协助镇静;若仍无效,则进行气管插管转为全身麻醉。(2)全麻组:使用气管插管全身麻醉联合肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。气管插管前使用0.03 mg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵进行麻醉诱导。诱导后采用0.5%罗哌卡因(15～20 ml)在超声引导下进行臂丛神经阻滞。麻醉过程中,患者采用间歇性正压通气。七氟醚的呼气末浓度为(1.0 ～1.5)MAC,0.1～0.15μg/(kg·min)连续泵入瑞芬太尼至手术结束。同时根据情况调整血管活性药物。

1.3 术后处理 术后两组均采用相同静脉自控镇痛泵(舒芬太尼150 μg+昂丹司琼16 mg+右美托咪定100 μg,0.9%的氯化钠稀释至100 ml),2 ml/h连续输注。

1.4 监测指标及标准 记录患者年龄、性别、BMI、ASA分级、麻醉持续时间、手术持续时间、麻醉恢复室监测时间。采用MC-2030C脑部血氧饱和度监护仪 (美国CAS公司)进行监测,正常参考范围为66%～80%。记录两组患者麻醉前、麻醉后10min、麻醉后20min、神经阻滞前、切开皮肤时、手术开始10 min、手术开始20 min、手术开始30 min、手术开始60 min、手术结束时的平均动脉压、脑氧饱和度数据,并对两组术后的疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分、麻醉过程中的并发症、脑氧饱和度降低>20%、平均动脉压下降>20%、使用升压药等情况进行对比分析。

2 结 果

2.1 两组患者麻醉指标比较 右美托咪定组麻醉持续时间和麻醉恢复室监测时间均明显短于全麻组,差异有统计学意义(P<0.05,表2),但两组手术时间基本相同,差异无统计学意义。

表2 两组肩关节镜手术患者麻醉指标比较

2.2 术中脑血氧饱和度与血流动力学对比 两组麻醉前脑氧饱和度与平均动脉压差异均无统计学意义,麻醉后不同时间点的脑血氧饱和度和平均动脉压水平与麻醉前比较均明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组脑氧饱和度从麻醉后20 min到手术结束均高于全麻组,差异有统计学意义(P<0.05),平均动脉压从麻醉后10min开始至手术结束均高于全麻组,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 两组肩关节镜手术患者术中术中脑血氧饱和度与平均动脉压对比

2.3 术后视觉类比量表评分比较 两组患者其他不同时间点VAS疼痛评分均差异较小,无统计学意义。仅在术后12 h时,右美托咪定组VAS评分低于全麻组,差异有统计学意义(P<0.05,表4)。

表4 两组肩关节镜手术患者术后不同时间点VAS疼痛评分情况比较

2.4 麻醉相关并发症情况 与全麻组比较,右美托咪定组术中脑氧饱和度和平均动脉压下降、发生低氧血症、使用升压药例数较少,术后恶心呕吐发生率低,差异均有统计学意义(P<0.05,表5),但术后两组发生呼吸暂停患者均较少,差异无统计学意义。

表5 两组肩关节镜手术患者麻醉相关并发症对比 (n;%)

3 讨 论

全身麻醉是肩关节镜手术常用麻醉方法。众所周知,全身麻醉便于术中操作定位、调整患者体位,且可根据手术进程和时间调整患者麻醉深度。但对肩关节手术而言,患者受沙滩椅位影响术中的呼吸和循环系统管理存在一定挑战,尤其术中低血压、术后呼吸抑制、低氧血症等并发症发生风险较高[9]。有学者研究发现,沙滩椅体位患者全身麻醉后可引起脑缺血、缺氧、并出现暂时或永久性神经系统并发症[10]。本研究结果发现,全麻患者脑氧饱和度降低>20%和平均动脉压降低>20%的发生率均较高,术中低氧血症的发生率为32.79%,证实了文献[10]的结论。说明右美托咪定联合肩胛上神经阻滞和腋神经阻滞在肩关节镜手术中的麻醉和镇痛效果更具有优势。

右美托咪定主要通过激活大脑和脊髓中的α2肾上腺素受体抑制神经元间动作电位的传递,以达到镇静和镇痛作用[11,12]。本研究发现,采用右美托咪定镇静联合肩胛上神经阻滞和腋窝阻滞具有明显效果。首先,右美托咪定在维持自主呼吸的基础上可提供有效镇静作用,不仅可缩短麻醉时间和术后监测时间,还能降低患者低氧血症的发生风险。此外,传统的肌间沟臂丛神经阻滞区域位于神经根,辐射范围包括肩部和周围组织,也辐射到前臂和手的感觉、运动区域。鉴于肌间沟臂丛神经阻滞广泛的阻断范围,操作者如经验不足易损伤神经根,且膈神经和肌间沟臂丛神经的解剖位置临近,阻滞肌间沟臂丛时也易引起膈肌麻痹,导致呼吸运动减弱甚至停止[13]。本研究全麻组患者术后麻醉恢复室监测时间较长,可能与此有关。肩关节及其周围组织主要受C5-C8神经根和臂丛神经分支支配,包括肩胛上神经和腋神经[14]。本研究使用肩胛上神经联合腋神经阻滞仅影响肩部及周围组织的感觉区域,而患者前臂、手的感觉和运动功能均不受影响。本研究中右美托咪定组术中呼吸暂停、低氧血症发生率低,进一步证明,在保证适当麻醉和镇痛作用下,能降低了膈神经麻痹引起的呼吸功能障碍的风险[15]。其次,与全身麻醉相比,右美托咪定组患者术中为清醒或镇静状态,患者的自主神经体液调节机制相对完整,对血流动力学自我调节能力相对强,患者术中呼吸、循环的稳定性较强。本研究发现,与全麻组相比,右美托咪定组麻醉开始后各时间点的脑氧饱和度、平均动脉压均更高。术中仅8例平均动脉压降至>20%,4例使用升压药。全麻组中虽然尽可能使用较低水平七氟醚,但患者的平均动脉压比右美托咪定组仍较低。多项研究证实,脑氧饱和度降低与平均动脉压直接相关,平均动脉压每降低10 mmHg脑氧饱和度则降低0.1%[16,17]。而脑氧饱和度的降低会增加患者术后恶心、呕吐和认知功能障碍的发生[18,19]。本研究中,全麻组恶心和呕吐发生率为68.85%,这与文献[8,19]的研究结果基本一致。

尽管右美托咪定在镇静方面具有一定优势,但也存在过度镇静引起的术中呼吸暂停等并发症风险。本研究结果发现,采用右美托咪定的患者通过高流量吸氧或呼吸机辅助通气可缓解呼吸暂停和短暂性低氧血症,并无严重气道并发症发生。提示我们,在临床中使用高剂量右美托咪定时,应警惕患者可能出现的呼吸暂停和低氧血症。

本研究还存在一定不足。首先纳入患者多为肩袖损伤、习惯性肩关节脱位等肩关节损伤的年轻男性患者,结论对于高龄患者的外推性仍需要进一步验证;其次,纳入样本量有限。因此今后值得对于不同年龄阶段和均衡性别比例人群中进一步进行多中心前瞻性研究。

综上,右美托咪定联合肩胛上神经阻滞和腋神经阻滞对肩关节手术患者具有较好的麻醉和镇痛效果。患者术中具有较好血流动力学稳定性,可充分保证大脑血灌注量,术后并发症发生率较低。