基于“风火相煽”理论分期辨治亚急性甲状腺炎思 路 探 析

郭嘉怡 陈子泮 黄延芹 崔云竹

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，是一种与病毒感染相关的自限性甲状腺炎症[1-2]，临床主要表现为甲状腺肿大触痛、红细胞沉降率（ESR）增快、摄碘量降低等[3]。西医早期治疗以非甾体类抗炎药为主，病情重者以糖皮质激素为主，总疗程一般不少于6～8周，过快减量、过早停药易致病情反复[4]。SAT可归属于中医学“瘿瘤”“瘿肿”范畴，中医分型分期论治本病疗效明显，优势突出。笔者结合临床经验，认为外感风邪与内郁火毒的相互作用是SAT的病机关键，本文试从“风火相煽”理论论述SAT内外合邪致病机理，并根据风邪火毒变化态势来探讨SAT的中医分期治疗。

1 “风火相煽”的病理内涵

“风火相煽”为中医临床常用术语，一般指急性热病期，高热所致神昏惊厥的现象。多为热邪过剩，火热燔灼肝经，肝风内动，风借火势，火借风威，煎灼阴液，终致气阴两伤[5]。故风火相煽多见于中风、眩晕等肝阳上亢、风火上扰之证[6]。笔者根据临床经验并进行了文献剖析，认为“风火相煽”病理内涵较为丰富，不可一概而论。如《脉诀乳海》[7]有云：“大则为火，实则为火有余，滑则为痰，火有余则热，热则生风，风火相煽，则痰随火上关前阳部也。心居膈上，亦阳位，舌为心之外应，阳部而见实大且滑之脉，则风火生痰，窒塞心窍，故舌因之而强也”，此谓实证火热有余，热而生风，风火相煽化痰，痰浊壅滞心脉而致舌强。唐容川[8]曰：“此言诸疮，或血分凝结阻滞其气，气与血争则痛；或血虚生热，兼动风气，风火相煽则痒”，此谓血虚化火生风，风火相煽而致瘙痒。郑钦安在《医理真传》[9]中有云：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸证”，此谓厥阴风木在下，厥阴心包在上，肝风与心包之火相互燔灼，共成消症[10]。由此可见，风火相煽病理特点复杂，肝气郁结、肝阳上亢、痰热壅滞、阴虚、血虚均可化火生风，导致风火相煽。

2 风火相煽是SAT发病机制的理论依据

2.1 外感风邪为诱因 风为阳邪，易袭阳位，且具有升发向上的特性，故风邪多易侵袭机体上部、肌表。《医方集解·发表之剂》有云：“高巅之上，惟风可到。”[11]甲状腺居于人体高位，位置表浅，易受风邪侵袭，故甲状腺受邪常与风邪密切相关。风邪首犯肺卫，咽喉为肺之门户，甲状腺位于咽喉部，故风邪易侵袭甲状腺，可见咽痒咽痛、咳嗽、甲状腺疼痛。风性主动，其致病之病位常游走不定，故SAT具有“动”的临床表现，疼痛常由一侧转移到另一侧，且常向颈部、颌下、耳后放射。风性轻扬开泄，风邪侵袭肌表，皮毛腠理开张，出现恶风、发热、汗出。这些症候又与SAT上呼吸道感染症状相应。因此，SAT早期外感风邪特征明显，外感风邪为SAT发病主要诱因。

2.2 肝郁化火为发病根本 甲状腺位于肝经循行之处。《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”生理上，肝为风木之脏，性喜升发，能维持机体正常生理功能。甲状腺属于人体最大的内分泌腺体，其合成的甲状腺激素具有促进机体正常生长发育、调节各器官系统功能、促进新陈代谢等作用。肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，故凡精神情志之调节，均与肝密切相关。甲状腺分泌的甲状腺激素可有效提升神经系统兴奋性，进而影响机体情绪。因此，中医所言之“肝”与甲状腺生理上密切相关[12]。病理上，一则肝气郁结，久郁易化火；二则肝气郁结，疏泄功能失常，气血津液运行迟缓，可见痰凝、气滞、血瘀交阻颈前，郁而化火。《黄帝素问直解》[13]言：“诸痛痒疮，皆属于火”，是故痰凝、气滞、血瘀郁而化火，肝气久郁化火均可见颈前疼痛、异物感，疼痛可随肝经循行部位而转移。由此可见，肝气郁而化火为SAT的主要病机。

2.3 风火相煽，合而为病 从SAT发病机制及病理特点来看，其病机为外感风邪兼内有郁火，外风与内火相合，风火相煽，最终聚于甲状腺部位起病，两者缺一不可。风与火皆为阳，其性炎上，风火两邪交于体内，一易化燥伤阴产生温燥之邪；二可使内伏之郁火化热生风，导致肝阳上亢无制；三易扰乱心神，使机体神无所主。最终风借火势，火借风威，风愈烈则火愈旺。甲状腺毒症期，甲状腺滤泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性释放入血[14]，即可表现为高热、情绪亢奋等甲亢症状，符合SAT风火相煽、热毒炽盛的病理特点。

3 从风邪火毒态势论SAT分期治疗

3.1 外感期——风邪盛为态，郁火动为势 SAT外感期，风邪侵袭机体，往往出现上呼吸道感染的前驱症状，如发热、怕冷、出汗、肌肉酸痛、疲倦、咽喉疼痛等，而无甲状腺特异性指征。实验室检查可提示甲状腺功能无明显异常，ESR加快、C反应蛋白（CRP）升高[15]。从风邪火毒转化态势而言，外感期以风邪盛为主要状态，风邪上侵头面颈部，出现恶寒、发热、咽喉干痒等表证表现，后循肝经入里，可引动内伏之郁火。此时风邪虽盛，但病位尚浅，故主要治疗原则为疏风散邪、清热散火，方选银翘散加减。方中重用甘寒芳香之金银花以辛凉解表、清热解毒；连翘苦寒，可散结消肿；薄荷辛凉解肌、宣散风热，伍以辛温之淡豆豉、荆芥，此二者虽为辛温之品，但辛而不烈，温而不燥，反佐用之，可增辛散透表之力；牛蒡子、桔梗宣肺化痰，兼有利咽功效，可减轻甲状腺疼痛症状；竹叶、芦根透热生津，可防风邪温燥伤阴；甘草调和诸药，兼有清热解毒功效。若患者兼有烦躁易怒、头晕眼胀等肝火旺盛症状，可酌情加用栀子、菊花；热势较重可酌加石膏、黄连以加强清热之力。现代药理研究显示，银翘散中的总黄酮类成分对病毒感染性疾病疗效甚佳[16]，连翘中的连翘苷类也有解热镇痛、消炎的作用，可缓解因炎症导致的发热及甲状腺部位疼痛[17]。通过对内生致热原致热家兔体温的研究，杜力军等[18]发现银翘散对内生致热原有明显的抑制作用，且见效快，可在短时间内达到解热镇痛抗炎效果。

3.2 内伤期——风火相煽为态，两邪交争为势 SAT内伤期以外感风邪入里，引动内伏之郁火，风火相煽为主要状态，患者实验室检查多提示ESR明显加快，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，促甲状腺激素（TSH）降低，机体出现甲状腺功能亢进的征象。此期甲状腺滤泡逐渐被破坏，滤泡中储存的甲状腺激素进入血液循环，导致甲状腺功能增强[19]。风邪善行数变，且风为百病之长，最易兼他邪合而伤人[20]。风邪入里，风火两邪胶着，风借火势，火借风威，风火相煽，可见颈前肿痛加剧，伴有高热、情绪亢奋、心烦易怒、胃脘嘈杂、难以入睡、大便次数增多等高代谢症候群，舌象可见舌红、苔黄腻。故内伤期主要治疗原则为清热解毒、宣透风邪，方选普济消毒饮加减。方中黄芩、黄连清热泻火，驱上焦结聚之火毒；牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕疏散风热；玄参、板蓝根、马勃、桔梗解毒利咽；升麻、柴胡宣透风邪，兼为肝经引经药，可引药上行达甲状腺病变处以增药效；陈皮理气散邪；甘草调和诸药。若颈部疼痛较甚，可酌情加用延胡索、川芎；情志不舒，加百合、合欢花；肝气犯胃，加山楂、麦芽。全方药效和调，风火同治，临床每多验效。现代医学动物实验及病理学研究结果表明，方中黄连、黄芩、连翘等具有广谱的抗菌、抗病毒作用，对柯萨奇病毒、腺病毒等抑制效果显著，并可通过加强白细胞吞噬作用，进一步增强机体免疫功能[21-23]。

3.3 恢复期——风火渐衰为态，气阴两伤为势 SAT恢复期以风火邪气渐衰为主要状态，实验室检查示ESR、CRP、血常规指标等均恢复正常。进入血液的甲状腺激素逐渐被消耗，FT3、FT4 下降，TSH上升，患者可出现一过性甲状腺功能减退，之后甲状腺功能可逐渐恢复正常，也有部分患者出现与甲状腺细胞严重炎症性破坏相关的永久性甲状腺功能减退[24]。此时机体因风火邪气缠绵日久，壮火食气，邪气也逐渐衰退，终致气阴两伤。此期患者甲状腺肿痛减轻或消失，常伴有乏力体倦、气短懒言、咽干口渴、舌淡红、苔薄白、脉沉细等症状，主要治疗原则为益气养阴、疏肝解郁，方选生脉散合小柴胡汤加减。方中易大补之人参为平补之党参，与麦冬、五味子三药合用，以平补元气、养阴生津；柴胡、黄芩和解少阳、透邪外出；清半夏燥湿化痰；生姜、大枣固护正气；炙甘草清热解毒、调和诸药。考虑患者兼有痰凝、气滞、血瘀交阻颈前，故加用重楼、连翘、夏枯草等散结消肿。若患者兼有阳虚症状，可加用小剂量升麻以升阳举陷，又可引药上行，宣透邪气。现代研究认为，生脉散具有抗炎、提高机体免疫力的作用，可有效缓解SAT恢复期心悸、口干口渴、汗出、疲倦等症状[25]。

4 验案举隅（崔云竹主诊）

丁某，男，38岁。2021年11月17日初诊。

主诉：颈前部肿大伴双侧疼痛1月余，加重3 d。患者平素工作压力较大，经常熬夜加班，近期因家庭矛盾导致情绪欠佳。1个月前感冒后右侧颈部出现灼烧感伴疼痛，后左侧颈部出现同样症状，伴有眼睛、头部胀痛，心情急躁易怒，胸闷心慌，小腿水肿。近3 d颈部疼痛加重，同时伴有高热症状，自服头孢地尼胶囊症状无明显改善。刻下：颈前部肿大伴疼痛，咽部异物感，两侧头部及双眼胀痛，情绪易急躁，高热汗出，纳可，眠差，入睡困难，大便质溏，次数增多，日行4～5次，小便调，舌红、苔黄腻，脉弦。触诊：甲状腺Ⅱ度肿大，两侧压痛，扁桃体肿大。查ESR：52 mm/h；甲状腺功能：FT3 9.46 pmol/L，FT4 32.2 pmol/L，TSH 0.012 mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（aTG）79.3 U/mL。甲状腺彩超示：甲状腺双侧肿大，质地欠均匀，实质内部有低回声区，形状不规则，病灶周围存在丰富血流信号。西医诊断：亚急性甲状腺炎，甲状腺结节；中医诊断：瘿肿（热毒结聚证）。治法：清热解毒，宣透风邪。方选普济消毒饮加减。处方：

黄芩15 g，黄连9 g，桔梗15 g，板蓝根15 g，连翘15 g，牛蒡子15 g，升麻15 g，柴胡9 g，僵蚕9 g，薄荷9 g，延胡索15 g，川楝子15 g，土茯苓15 g，夏枯草15 g，生甘草6 g。14剂。水煎，每日1剂，分早晚饭后服用。并嘱患者清淡饮食，多饮水。

2021年11月30日二诊：患者热势缓解，咽部异物感消失，甲状腺疼痛减轻，偶有低热，仍可触及甲状腺肿大，眼部及头部胀痛减轻，情绪仍易急躁，舌红、苔微黄腻，脉弦。查ESR：44 mm/h。予初诊方去牛蒡子、板蓝根，加重楼15 g以清热散结，继服14剂。

2021年12月14日三诊：患者全身症状改善，无低热，甲状腺肿痛消失，情绪较前缓和，甲状腺功能恢复正常。时感乏力体倦，咽部异物感消失，但仍咽干口渴，睡眠明显好转，二便调，舌淡红、苔薄白，脉沉。考虑患者目前处于SAT恢复期，机体邪气衰退，但此前风火邪气缠绵耗气伤阴，故出现气阴两虚之态，治以益气养阴，兼以疏肝解郁以巩固疗效，防止机体内郁火邪再次积聚，方选生脉散合小柴胡汤加减。处方：党参12 g、麦冬15 g、五味子6 g、柴胡6 g、黄芩9 g、清半夏6 g、夏枯草9 g、重楼6 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣3枚，14剂。水煎，每日1剂，分早晚饭后服用。嘱患者防寒保暖、调畅情志。

后随诊2个月，患者诸症好转，未复发。

按：本案患者壮年男性，平素工作压力大且情绪欠佳，久之肝气郁而化火，致心烦易怒。1个月前外感风邪后出现颈前肿大疼痛，且伴有发热、汗出、咽喉疼痛等上呼吸道症状，符合SAT外感期呼吸道前驱症状。但患者就诊时已发病1月余，甲状腺部位疼痛剧烈，伴有高热、急躁易怒、大便次数增多等高代谢症候，实验室检查示ESR加快、甲状腺功能亢进，故考虑外感风邪入里引动内郁之肝火，处于SAT内伤期，治以清热解毒、宣透风邪，方选普济消毒饮加减。方中黄芩、黄连、土茯苓、生甘草可清解内郁热毒；牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕辛凉疏散，可透邪外出；板蓝根、桔梗引药上行，清利咽喉；升麻、柴胡与黄芩同用，可使邪热外透内清；考虑患者甲状腺疼痛剧烈，故加用延胡索、川楝子疏肝行气止痛，夏枯草消肿散结。诸药合用，外透内清邪热，兼以消肿止痛，快速缓解患者疼痛症状，使甲状腺功能恢复正常。二诊时患者咽部异物感消失，甲状腺疼痛减轻，但仍可触及肿大，故予二诊方去牛蒡子、板蓝根，加重楼增消肿散结之功。三诊时邪气衰退，患者出现乏力体倦、咽干口渴症状，主要与风热邪气缠绵日久，耗气伤阴有关，故应用益气养阴之经典方生脉散以补养气阴、固护正气，防毒邪再发。方中党参滋补元气，麦冬润肺养阴，佐以五味子之酸收，共奏补气养阴之效。考虑此时机体正气不足，恐邪气伺机伏于体内，故合用和解少阳之小柴胡汤以解郁透邪，直达病所，因势利导，彻底驱散邪气。继予夏枯草、重楼消肿散结，巩固疗效。值得注意的是，方中柴胡用量较小，一可疏肝柔肝，二可引少阳之气上行，以振奋阳气，增强机体抵抗力。基于风火相煽理论，分期辨治，收效良好。

5 结语

综上所述，SAT发病机制主要为外感风邪，引动机体内郁火毒，风火相煽，风借火势，火借风威，两邪胶着于颈前发病。一部分患者还兼有气、痰、瘀交结，故发病急、病势重。而根据疾病发展阶段、风邪火毒之变化态势对SAT分期辨治，不仅能提高疗效，缩短病程，还能提升患者生活质量，避免因应用激素而带来的不良反应，为临床治疗SAT提供了新的思路与方法。