国医大师王晞星运用柴胡温胆汤化裁辨治克雅氏病之经验

2023-12-08石智尧

江苏中医药 2023年12期

石智尧郭智高宇

（1.山西中医药大学第一临床学院，山西太原 030024；2.山西省中医药研究院，山西太原 030012）

克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）是一种罕见的可传播的脑部疾病，属于传染性海绵状脑病的一种，是由具有传染性的朊病毒蛋白在脑内积聚引起的渐进性、致死性中枢神经系统变性疾病。本病发病的分子基础在于正常朊蛋白结构改变形成异常朊蛋白并在神经系统沉积，导致大脑海绵状形成、神经缺失和星形胶质细胞增生[1]。克雅氏病通常表现为不明原因的快速进行性痴呆[2]，伴有肌阵挛、视力改变、共济失调、运动不能性缄默症和锥体外系症状[3]。虽然该病发病率为百万分之一，但死亡率极高，绝大多数患者在发病1年内死亡，平均存活时间约为6个月[4]。西医目前尚无有效治疗方法。

国医大师王晞星教授从事中西医结合临床工作40 余载，有着丰富的临床经验，擅长总结与创新，对疑难杂症的治疗见解独到。王教授认为肝风、胆火、痰湿是克雅氏病的主要病机，柴胡温胆汤可解郁息风、清热化痰、宁心安神，用其化裁治疗本病常收良效。笔者作为王教授的研究生，有幸侍诊左右，通过跟师学习及归纳整理，现将王教授运用柴胡温胆汤化裁治疗克雅氏病的经验介绍如下。

1 对克雅氏病的中医认识

根据克雅氏病的临床症状表现，王教授认为可将其归于“痫证”“中风”“痴呆”范畴。《灵枢·寒热病》载：“暴挛痫眩，足不任身”[5]51，此与本病突然发病、昏不识人、无法站立的表现相似。《诸病源候论·痫候》有这样的描述：“其发之状，或口眼相引，而目睛上摇，或手足掣纵，或背脊强直，或颈项反折”[6]，此与克雅氏病发作期的症状相同。本病病因为患者先天禀赋不足，复感受邪毒戾气，且情志异常，影响诸脏腑功能，进而引动少阳肝风、胆火、痰湿上犯脑窍。《三因极一病证方论·癫痫叙论》曰：“痫病，皆由惊动，使脏气不平……或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气”，进一步加深了对本病病因的认识。王教授根据长期治疗癫痫、中风等神志病的临床经验，认为克雅氏病的发生与肝、胆、脾、胃、三焦密切相关，核心病机无外乎肝风、胆火、痰湿三者相互夹杂，上扰清窍，蒙蔽心神，神魂为之拂乱，日久可致脑络气血失荣，故出现克雅氏病癫痫发作、意识模糊、半身不遂等表现。

2 对克雅氏病病因病机的认识

2.1 枢机不利为初始环节少阳主枢，王教授认为少阳经脉在联络脏腑、沟通表里中有重要作用[7]。当克雅氏病病毒与人体正气交争于少阳半表半里之间时，可引动肝风致少阳枢机不利、气血阴阳不相顺接，此为疾病发生的始动环节[8]。正如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。……诸暴强直，皆属于风。”肝风妄动使肝失条达，易生他变。且风为阳邪，头为诸阳之会，肝风常挟痰、火之邪上冲脑窍，故见猝然神昏；肝阳上逆，风动痉挛，则见肢体颤动；足厥阴肝经络舌本，风痰窜扰络脉，故见语言謇涩不利。

2.2 痰湿内生为病理因素三焦为人体气机运行、脏腑阴阳气血输布、津液生成及代谢的场所，为运行气机、水液之通道。外邪引动肝风致肝气疏泄不利，影响三焦气机，气机不利、水液代谢异常导致水道壅塞不通，日久内生湿浊之邪[9]，湿邪停聚于脏腑经络，凝聚成痰则形成痰郁，痰为阴邪，易与肝风夹杂上犯清窍扰动神明，发为克雅氏病。王教授强调，痰湿之邪为克雅氏病病情缠绵难愈、变证坏证丛生的主要原因，故临床常出现眩晕、抽搐、震颤、昏不识人、喉中痰鸣有声等表现。

2.3 相火妄动为致病关键肝胆互为表里，足厥阴、足少阳经脉皆入清窍。正邪交争可致肝失疏泄，枢机不利，肝胆风木失于条达，经气内郁，可影响相火正常疏泄。《丹溪心法》[10]曰：“相火易起五性，厥阳之火相扇，则妄动矣。”相火妄动，火曰炎上，上扰清窍，可生诸疾，正如《丹溪心法》[10]所云：“诸热瞀瘈，暴喑冒昧，躁扰狂越，骂詈惊骇，胕肿疼酸，气逆冲上，禁栗如丧神守……皆属火也。”故王教授认为，相火妄动是克雅氏病发病之关键。

2.4 气血失荣为必然结果《灵枢·卫气失常》载：“血气之输，输于诸络。”[5]99生理状态下，人体精微气血通过络脉上输濡养脑络，使神机自在、思聪敏捷。王教授认为，克雅氏病后期肝风、胆火、痰湿交杂阻碍经脉气血运行，加之克雅氏病病毒可直接通过血脑屏障改变脑内正常朊蛋白结构并在神经系统中沉积，二者终致脑窍失荣、脑髓失养、神机失用。《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”[5]63，故本病临床常出现头痛、耳鸣、表情淡漠、情绪低落、健忘嗜睡等表现。

3 对克雅氏病治则治法及遣方用药的思路

针对上述克雅氏病核心病机，王教授提出“疏肝解郁以息风、宣畅三焦以祛痰、清热滋阴以降火、补气养血以荣窍”的治法治则，临床常以柴胡温胆汤为基础化裁。柴胡温胆汤不仅兼具小柴胡汤和温胆汤的功效，同时还体现了更广阔的治病思路，即通过和解枢机、宣畅三焦达到解郁息风、清热化痰、宁心安神之效，切中肯綮。

3.1 柴胡温胆汤柴胡温胆汤首载于《医宗金鉴》[11]：“感冒病时触惊异，心惊胆怯睡不安，身热烦躁面青赤，疏解散与凉惊丸，和以柴胡温胆剂，宁神定志效通仙。”其组方是温胆汤加单味柴胡而成，用治小儿感冒夹惊、胆怯不寐。现代医家经考证认为，柴胡温胆汤为《伤寒论》小柴胡汤与《三因极一病证方论》温胆汤之合方，具有和解少阳枢机、清热利湿化痰、宁心安神之效，又名柴芩温胆汤[12-13]。王教授称其具有“攻补兼施、寒热并用、升降相宜”之配伍特点，具有燮理人体阴阳、宣通三阳内外所郁之气机、清热化痰以安神宁心之功效，临床可用于治疗克雅氏病。其中小柴胡汤可引温胆汤入少阳三焦，负责疏肝解郁以息风、通畅三焦以降火。梅国强[14]称赞小柴胡汤道：“本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。”温胆汤负责将病理之痰火郁热从上下分消走泄，可清利湿热、理气祛痰，有宣上、畅中、渗下之效，叶天士认为此方可分消走泄、宣泄气机。两方合为柴胡温胆汤，诸药合用使邪去正安。

3.2 治则治法

3.2.1 疏肝解郁以息风肝胆位居少阳之枢，当正邪交争时，其风木之性最易受邪，故治疗应入少阳疏肝解郁，调达肝胆之气以息风。柴胡温胆汤方中柴胡苦平，疏通气机郁滞；黄芩苦寒，清泻郁热之邪。二药合用引药入少阳肝胆经，起平肝解郁之功。在息风止痉方面，王教授擅于柴胡温胆汤中加入蜈蚣，配伍全蝎、僵蚕息风止痉以定搐。《本草纲目》谓蜈蚣能治“小儿惊痫风搐，脐风口噤”，《医学衷中参西录》[15]言蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……其性尤善搜风，内治肝风萌动、癫痫眩晕、抽掣瘛疭、小儿脐风，外治经络中风、口眼歪斜、手足麻木”。若见周身窜痛者，则加片姜黄、延胡索行气活血；若见肝热生风致高热不退者，可加羚羊角、钩藤凉肝息风、增液舒筋。

3.2.2 宣畅三焦以祛痰王教授认为，柴胡温胆汤可辛开苦降通利三焦，调畅全身气机，达到化痰利湿之效。《杂病广要》云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。一失其宜，则气道闭塞，停饮聚于膈上，结而成痰。”气病可生痰，痰亦可阻气，两者互为因果。王教授认为，若想恢复三焦气化功能，纠正水液代谢功能紊乱，必须治痰与理气相结合。柴胡温胆汤方中半夏、竹茹燥湿化痰，枳实、陈皮理气化痰，茯苓、泽泻利水渗湿，诸药合用使痰湿从三焦分泄而解。通过通调三焦水道，解除病理产物“痰湿”之邪，阻遏了病情进一步发展。诊治过程中若见痰蒙心窍而致神识不清、言语不利者，可加石菖蒲、郁金涤痰开窍；若见痰湿内滞、营卫失和而致失眠、心悸、夜寐不安者，可加枕中丹安神化痰以助眠。

3.2.3 清热滋阴以降火胆附于肝，二者司相火。当克雅氏病外邪入侵，引动肝风太过，就会导致相火妄动。病理之火与肝风、痰湿夹杂上犯脑窍，使窍络受阻、气血失和，从而影响人体功能活动，日久可损伤肝肾之阴[16]。《血证论》[17]曰：“荣卫腠理之间不和，而相火炽甚故也。相火挟痰，则为癫痫。”临床可见头目不清、眩晕跌仆、口苦咽干，甚至半身不遂、舌謇语涩、四肢震颤等。故当清热滋阴以降火、生津润燥以固护肝肾阴精。王教授临证时在柴胡温胆汤清热化痰基础上，常常加入青蒿、秦艽清相火之虚热；加白芍清热敛阴养血，补肝以降火；加生地黄、麦冬、玄参滋阴生津，防治克雅氏病后期损伤肝肾之阴。若见心烦、口苦等痰热扰心而热势较显者，加黄连泻心消痞化痰；若见少阳痰热烦躁、咳嗽痰多者，加青黛、赭石清热涤痰开窍；若见腹胀、便秘者，加大黄、芒硝急下存阴。

3.2.4 补气养血以荣窍克雅氏病末期，病毒日久损耗人体气血，气血不足则脑窍失于濡养，致神机失用，脑细胞萎缩。叶天士《临证指南医案》中载：“大凡络虚，通补最宜”，此阶段当补益脾肾、健旺气血以濡养脑络。补血可选择当归、熟地黄、阿胶、大枣等，由于精血同源，还可加入菟丝子、黄精、补骨脂等益肾填精之品；气能生血，气能行血，故还可加入党参、黄芪、白术等甘温补气之品。

4 验案举隅

张某，女，47岁。2023年2月28日初诊。

主诉：间断性癫痫发作1月余，意识模糊10 d。患者1个月前因“睡眠障碍、言语混乱”入住北京某三甲医院。经查体、实验室及影像学检查后诊断为克雅氏病（考虑为感染性）。后对症给予抗癫痫及激素药物，症状未见好转反而逐渐加重。患者10 d前出现意识模糊，遂由家属送至王教授门诊求治。刻下：患者意识模糊，卧床，无法自主翻身，无法言语，无情绪波动，低热（37.5 ℃），右上肢僵硬，左足触觉消失，双手足心发热，日间双臂轻微抽搐，夜间发作癫痫，自汗出，心率快（115～135次/min），纳一般（鼻饲管），嗜睡，二便调，口噤不开，脉滑数。西医诊断：克雅氏病，癫痫，感染性脑疾病；中医诊断：痫证（枢机不利、痰热上扰证）。治以和解枢机，清热开窍。方选柴胡温胆汤化裁。处方：

柴胡30 g，清半夏10 g，黄芩10 g，竹茹30 g，陈皮10 g，麸炒枳实10 g，茯苓30 g，泽泻30 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），磁石15 g（先煎），车前子30 g，全蝎6 g，僵蚕15 g，蜈蚣4条，秦艽30 g，青蒿30 g，生甘草6 g。20剂。水煎，每日1剂，早晚饭前空腹温服。目前暂不用西药。王教授还嘱咐家属帮助患者每日进行半个小时的康复训练，避免劳累及情志刺激，清淡饮食，达到医养结合的目的。

2023年3月28日二诊：患者服药后症状明显好转，意识渐清，体温恢复正常，能感知情绪，余症状仍在，口苦口干，纳一般（鼻饲管），嗜睡，二便调，舌红、苔黄，脉滑数。予初诊方去秦艽、青蒿、生龙骨、生牡蛎、磁石、车前子、泽泻，加党参15 g、麦冬15 g、五味子10 g、郁金30 g、石菖蒲10 g，继服20剂，煎服法同前。

2023年4月20日三诊：患者服药后心率降至正常水平（＜90次/min），右上肢僵硬好转，左足触觉恢复，余症仍在但均减轻，纳一般（鼻饲管），眠可，二便调，舌脉同前。复查颅脑磁共振成像提示病变范围缩小，病情减轻。予二诊方加天麻10 g，继服20剂，煎服法同前。

2023年5月12日四诊：夜间身体抽动减少，腹肌肌张力降低，心率降至80次/min，意识好转，大便3～4日一行，排便困难，舌脉同前。予三诊方加桃仁10 g，继服20剂，煎服法同前。

患者用药后，症状明显改善，生活质量提高，极大地增强了患者及家属治疗信心。目前患者仍定期随诊，笔者及时随访并记录相关病情变化。

按：本案患者先天禀赋不足，加之感受克雅氏病病毒之外邪刺激，致使少阳肝胆气郁，枢机不利，三焦失于气化，故见肝风、胆火、痰湿等病理产物夹杂而致病。痰火蒙蔽心神，故见意识模糊、心率过快；肝胆枢机不利、疏泄失常，故患者无情绪波动；肝风上犯于脑，故见四肢抽搐、无法自主翻身；痰火流注于肌肉关节，故出现肢体麻木僵硬、行动不利；手足心热、自汗出为气郁之火蒸腾津液之象；嗜睡乃痰热作祟。再结合舌脉，四诊合参，辨为枢机不利、痰热上扰证。当治以和解枢机、清热开窍，方选柴胡温胆汤化裁。方中柴胡味苦性平，疏通气机郁滞；黄芩味苦性寒，清泻郁热之邪。二药合用，引药入少阳肝胆经，起平肝解郁之功。清半夏燥湿化痰，竹茹清热化痰，二药合用，既化痰和胃又清痰热，可治疗“虚烦”诸症。陈皮燥湿化痰，麸炒枳实破气化痰，茯苓健脾消痰，三药配伍使无形之痰无以留聚。加泽泻、车前子增强利水之效；生龙骨、生牡蛎、磁石重镇安神；全蝎、僵蚕、蜈蚣解痉通络，对于脑部疾病所致半身麻木僵硬、夜间发作癫痫者效果较佳[18-19]。加青蒿、秦艽等辛散透热之品，可清相火之虚热并透伏热，使邪从外解。桂枝温经散寒、通行血脉，可达活血散结、化瘀生新之功，为颜面、肩背上肢引经药，善治诸节之疼痛，为王教授治疗上半身疼痛的经验用药；与炒白芍、生甘草合用，取桂枝汤之意，甘草合桂枝辛甘化阳以实卫，合炒白芍酸甘化阴以益阴，可调和人体一身之阴阳气血。诸药配伍，共奏和解枢机、清热开窍之功。二诊时，患者症状明显好转，能感知情绪，夜间体温恢复正常，故去秦艽、青蒿；意识渐清，故去生龙骨、生牡蛎、磁石、车前子、泽泻，但余症状仍在。王教授认为，此为克雅氏病后期肝肾阴伤阶段，虽仍以清化痰热为主，但需加入益气生津敛阴之品，故加党参甘温补肺脾之气以生津液，麦冬甘寒养阴生津以清虚热，五味子酸敛以补气阴之不足，取生脉散之意。同时加入郁金清心解郁开窍，此为治湿热病浊邪蒙蔽清窍之圣药，与石菖蒲合用寓菖蒲郁金汤之意，有研究表明该方通过调节纹状体中铁代谢关键蛋白而具有抗抽动作用[20]。三诊时，患者病情大为好转，心率恢复正常，触觉恢复，日间抽搐、夜间发作癫痫虽症状减轻，但一直存在，故加天麻息风止痉、祛风通络，此二药对于神经系统疾病出现的癫狂抽搐效果好[21]。四诊时，由于患者长期卧床进食少出现大便质干难解之症，故加桃仁润肠通便。王教授精准抓住克雅氏病之病机，执简驭繁，随症化裁，故疗效显著。