酒精性肝硬化中医证型与肝功能相关性分析

林尚明，刘林华，刘蒙，贺劲松，魏春山

1. 广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2. 深圳市中医院，广东 深圳 518033

由于经济迅速发展和人们消费观念转变，近年来酒精性肝硬化（AC）发病率呈逐渐上升趋势，酒精已成为引起我国肝硬化第二大原因[1-2]。AC 是由于长期大量饮酒所致的慢性肝脏疾病，其主要病理特征为弥漫性肝纤维化，假小叶、结节形成和肝内外血管增殖[3]，是酒精性肝病的终末阶段。西医治疗AC以戒酒、营养支持、保肝抗炎、抗肝纤维化等治疗为主，治疗措施相对局限。中医药在治疗AC 方面有较大的优势，能够部分或完全逆转纤维化，显著改善临床症状。辨证论治是中医学的精髓和特色，“证”是反映疾病某一阶段的病理概括，不同阶段其理化指标不同。传统中医辨证以“望闻问切”为主，易受辨证者主观因素的影响，加之部分疾病症状不典型，中医辨证标准缺乏统一，可能造成证型复杂、辨证不准，增加辨证困难，影响施治及疾病预后评估，进而使中医药治疗AC 发展受限。随着科学技术的发展，借助现代检测仪器，将客观指标与疾病证型相联系，既是传统中医辨证的延伸，也是现代中医走向标准化、客观化、国际化的关键一步。通过探究AC 患者中医证型与肝功能的相关性，可为中医辨证治疗本病提供客观依据，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准AC 诊断标准参考中华医学会肝病学分会发布的《肝硬化诊治指南》[3]和《酒精性肝病防治指南（2018 年更新版）》[4]制定。

1.2 辨证标准AC 辨证标准参考《肝硬化中西医结合诊疗共识》[5]制定，分为肝气郁结证、湿热蕴结证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。

1.3 纳入标准年龄≥18 岁；符合AC 诊断标准和辨证标准；临床资料完整者。

1.4 排除标准其他原因引起的肝硬化；合并肝癌及其他恶性肿瘤者；合并严重心肺脑血管病、肾病、血液病等其他系统疾病及精神疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；存在其他疾病表现出明显的症状和体征而影响辨证者。

1.5 一般资料根据纳入、排除标准，收集163 例AC 患者的临床资料。所有患者均来自深圳市中医院肝病科住院部，收集时间为2017 年1 月—2022 年1 月。年龄27～89 岁，平均（54.36±12.17）岁；男160 例，占比98.2%，女3 例，占比1.8%；饮酒年限5～50 年，平均（27.42±4.11）年；每天乙醇摄入量35～280 g，平均（108.20±18.18）g。计算公式[4]：乙醇量（g）=饮酒量（mL）×乙醇含量（%）×0.8。

2 证型确定

主治医师在主任医师指导下对AC 患者进行中医辨证后，再由2 名副主任医师对收集的中医四诊资料进行辨证复核。当2 名主任医师的辨证不一致时，由提前设定的1 名主任医师加入一起讨论，3 名医师讨论后至少有2 名医师同意后方可确定该证型为最终证型。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①肝脏损伤指标。包括谷丙转氨酶（ALT）、 谷草转氨酶（AST）、 谷氨酰转肽酶（GGT）。②肝脏合成功能指标。包括白蛋白（Alb）、凝血酶原时间（PT）、胆碱酯酶（CHE）。③肝脏排泄解毒功能指标。包括总胆红素（TBil）、总胆汁酸（TBA）。④其他指标。包括中医证型、Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级，评估项目包括肝性脑病、腹水、白蛋白、总胆红素、凝血酶原延长，根据各项得分总和分为A 级（5～6 分），B 级（7～9 分），C级（10～15 分）。

3.2 统计学方法非正态计量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示；计数资料用百分比（%）表示。多组非正态计量资料采用Kruskal-WallisH秩和检验，组间两两比较采用Kruskal-Wallis one-way ANOVA法。计数资料采用χ2检验。采用统计软件SPSS25.0进行数据分析，以P＜0.05 差异为有统计学意义。

4 研究结果

4.1 中医证型分布情况见表1。研究共纳入163 例AC 患者，对所有患者进行辨证分型，其中湿热蕴结证组54 例（33.1%），占比最高，其次分别为肝气郁结证组39 例（23.9%），瘀血阻络证组28 例（17.2%），肝肾阴虚证组27 例（16.6%），脾肾阳虚证组15 例（9.2%）。

表1 中医证型分布

4.2 中医证型与ALT、AST、GGT 的关系见表2。经Kruskal-WallisH检验，ALT、AST、GGT 在AC患者各证型中的分布，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，湿热蕴结证组的ALT 显著高于肝气郁结证组、肝肾阴虚证组，且AST 较瘀血阻络证组、肝肾阴虚证组偏高，且GGT 显著高于肝气郁结证组、瘀血阻络证组、肝肾阴虚证组、脾肾阳虚证组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 中医证型与ALT、AST、GGT 的关系[M（P25，P75）]

4.3 中医证型与Alb、PT、CHE 的关系见表3。经Kruskal-WallisH检验，Alb、PT、CHE 在AC 患者各证型中的分布，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，肝气郁结证组的Alb 显著高于肝肾阴虚证组、脾肾阳虚证组，且PT 较湿热蕴结证组、肝肾阴虚证组和脾肾阳虚证组偏低，且CHE 显著高于湿热蕴结证组、脾肾阳虚证组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 中医证型与Alb、PT、CHE 的关系[M（P25，P75）]

4.4 中医证型与TBil、TBA 的关系见表4。经Kruskal-WallisH检验，TBil、TBA 在AC 患者各证型中的分布，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，湿热蕴结证组的TBil 显著高于肝气郁结证组、瘀血阻络证组、肝肾阴虚证组，且TBA 显著高于肝气郁结证组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 中医证型与TBil、TBA 的关系[M（P25，P75）]

4.5 中医证型与肝功能CTP 分级的关系见表5。对163 例AC 患者的肝功能进行CTP 分级，B 级73 例（44.8%），高于A 级44 例（27.0%）和C 级46 例（28.2%）。肝气郁结证组以A 级为主，占比48.7%；湿热蕴结证组和瘀血阻络证组以B 级为主，占比为48.1%和53.6%；肝肾阴虚证组和脾肾阳虚组以C 级为主，占比为37.0%和46.7%。经χ2检验，χ2=18.25，CTP 分级在证型中的分布，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 中医证型与CTP 分级的关系 例（%）

5 讨论

AC 是临床常见病和多发病，代偿期无明显临床表现，失代偿期主要表现为肝功能严重减退和门静脉高压，患者常因腹水、感染、上消化道出血、肝性脑病或肝癌等出现多器官功能衰竭而死亡[6]。据WHO 报道，全球每年有100 多万人死于肝硬化，约25%的肝硬化死亡与酒精相关，全球AC 的年龄标准化死亡率估计为4.5 例/10 万人[7]。中医典籍并无AC病名记载，根据其临床表现可归属于中医学的酒癖、酒疸、酒鼓等范畴。诸多医家认为，过量饮酒是AC 形成的直接原因，禀赋不足、脾胃虚弱是发病的病理基础，劳逸失度、饮食不节、情志失调是发病的重要环节[8-10]。病机为正气不足，过量饮酒，酒毒湿热损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，气血失调，酒毒、湿热、痰浊、瘀血停于胁下，结聚成积；久病及肾，肝脾肾功能失调，气血水互结于腹中成鼓。病位在肝脾肾，涉及胃胆，病理因素有湿、热、痰、毒、瘀、虚，病理性质属本虚标实，虚实夹杂。

研究共纳入了163 例AC 患者，对所有患者进行辨证分型后，发现湿热蕴结证是本病最常见的证型。酒乃湿热之品，过度饮酒致脾胃受损，运化失常，湿浊内郁生热，湿热久羁体内，产生湿热蕴结征象。吴云等[11]对酒精性肝病的证型分布规律进行研究，发现湿热蕴结证是酒精性肝病最多见的证型，病情多处于AC 阶段。

ALT、AST、GGT 是临床上反映肝脏损伤常见的酶学指标。研究结果显示，湿热蕴结证组的ALT、AST、GGT 水平显著高于其他四组，可见湿热是肝脏损伤的主要病理因素。湿热蕴结中焦，薰蒸肝胆，邪正交争剧烈，大量炎症因子释放，肝脏严重受损，大量ALT、AST、GGT 被释放入血而显著升高。三者与中医证型存在相关性，变化趋势呈现出：在肝气郁结证中逐渐上升，至湿热蕴结证达顶峰，后于瘀血阻络证、肝肾阴虚证和脾肾阳虚证中逐渐降低。考虑本病早期多为肝气郁结，肝脏损伤轻，故酶学指标升高不明显；中期多为湿热蕴结，炎症反应剧烈，肝脏损伤严重，大量肝酶被释放入血而显著升高；晚期多为肝肾阴虚或脾肾阳虚，肝脾肾三脏受损，大量肝细胞坏死，肝细胞再生不足，肝酶进行性耗竭，胆红素却进行性升高，此为酶胆分离现象，提示病情正在恶化，预后不良。

Alb、CHE、PT 常作为临床上反映肝脏合成功能的指标。肝脏是合成Alb 的唯一场所，故血清Alb 水平在一定程度上能反映肝脏的合成能力。与Alb 比较，CHE 半衰期较短，能够更敏感地反映肝脏合成功能，其活性下降程度与肝脏损伤程度一致，临床上常用来评估肝病的严重程度。PT 变化与血清中凝血因子含量有关，且随凝血因子含量减少而延长。绝大部分凝血因子在肝脏合成，故PT 变化也能反映肝脏的合成功能。研究结果显示，肝气郁结证组的Alb、CHE 明显高于其他组，且PT 低于其他组；肝肾阴虚证组和脾肾阳虚证组的Alb、CHE 明显降低，PT 明显延长，表明AC 患者中肝气郁结证的肝脏合成功能最好，肝肾阴虚证和脾肾阳虚证的肝脏合成功能最差。考虑本病早期多为肝气郁结，肝脏病变较轻，肝脏合成功能尚可，晚期多为肝肾阴虚或脾肾阳虚，肝脏病变严重，残存的肝细胞再生不足，肝脏合成功能严重下降。

TBil、TBA 常作为临床上反映肝脏排泄解毒功能的指标。研究结果显示，AC 患者中湿热蕴结证组的TBil 和TBA 明显升高，表明湿热蕴结证组的肝脏排泄解毒功能最差。TBil 和TBA 均为胆汁的组成成分，中医认为，胆汁为肝之余气所生，其排泄受肝的疏泄功能调节。酒毒湿热交结，薰蒸肝胆，肝疏泄功能失常，胆道不通，胆汁排泄不畅，故TBil、TBA 明显升高。

CTP 分级在临床上常被用来评估肝硬化患者肝脏的储备能力及疾病预后。对肝硬化患者而言，肝脏病变程度越重，则CTP 分级越高，意味着肝脏储备能力及预后越差。酒毒湿热侵入人体，正气奋起抗邪，邪正斗争力量的变化产生了证型的演变。对AC 患者的肝功能进行CTP 分级，结果发现肝气郁结证多为A 级，湿热蕴结证和瘀血阻络证多为B 级，肝肾阴虚证和脾肾阳虚证多为C 级。考虑本病早期多为肝气郁结，邪气初起，正气未虚，肝脏病变轻，故以A 级多见；中期多为湿热蕴结和瘀血阻络，邪气渐盛，正气渐虚，肝脏病变加重，故以B级多见；晚期多为肝肾阴虚或脾肾阳虚，邪盛正虚，肝脾肾功能失调，肝脏病变严重，故以C 级多见。可见，AC 患者证型演变从肝气郁结证→湿热蕴结证、瘀血阻络证→肝肾阴虚证、脾肾阳虚证与肝功能CTP 分级从A 级→B 级→C 级的变化同步。

综上所述，AC 患者中医证型与肝功能、CTP 分级存在一定相关性，其证型演变与CTP 分级递增一致，且湿热蕴结证是本病的主要证型，可为临床上中医辨证治疗本病提供客观依据。