低造影剂浓度行经阴道子宫输卵管超声造影的可行性研究*

钱桂荣，孙海波，白爱梅，孙 菲，贺 武，海 伟

（1 江苏省苏州市第九人民医院超声医学科，吴江 215200；江苏省苏州永鼎医院2 超声医学科，3 妇科；4 江苏省苏州市第九人民医院介入科）

随着三胎政策的放开，有生育需求而又不孕的人群逐渐扩大，更多的患者来医院寻求辅助生殖技术助孕。输卵管因素是临床诊断为不孕的首要病因，占30%～35%[1]。近来，随着四维超声技术的发展，经阴道子宫输卵管四维超声造影检查（transvaginal four-dimensional hysterosalpingocontrast sonography,TVS4D-HyCoSy）以其简便、直观、准确、可重复性强等特征，被广泛应用于不孕症输卵管通畅性筛查中[2-3]。本研究通过比较不同浓度超声造影剂进行经阴道子宫输卵管二维超声造影检查（transvaginal two-dimensional hysterosalpingocontrast sonography,TVS2D -HyCoSy）、TVS4D-HyCoSy 检查获得的图像质量，探寻更低的造影剂浓度值，减少患者体内超声造影剂浓度，缩短造影剂在体内的代谢时间。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018 年3 月—2020 年12 月苏州永鼎医院收治的不孕患者132 例，年龄22～38 岁，平均（27.9±3.8）岁，持续不孕时间0.9～11.3 年，平均（3.9±2.7）年，无盆腔手术史，体质量＜90 kg 且BMI＜30 kg/m2。所有患者检查前均行妇科检查或辅助检查排除妇科炎症及肿瘤，于月经干净后1 周内接受检查，术前禁止性生活，术中发生子宫肌层造影剂逆流或因术中发生人流综合征中止操作者需排除，知情同意并签订相关知情同意书，检查完成后留院观察0.5 h，通畅性诊断后随访6～12 个月。将符合标准的128 例患者，用抽签的方式随机分为3 组，分别给予不同浓度超声造影剂，1∶20 组（n=42）、1∶30 组（n=43）、1∶40 组（n=43）。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与造影剂配置 美国通用（ge）VolusonE8妇产超声诊断仪，CEUS 探头RIC5-9-D，频率最高9 MHz，配备编码造影显像及三维四维成像功能。造影剂采用意大利Bracco 公司生产的注射用六氟化硫干粉剂（SonoVue）。使用前用5 mL 生理盐水注射液注入干粉造影剂安培瓶中，专用震荡仪震荡摇匀制成造影微泡混悬液原液，抽出3 组1 mL 微泡混悬液分别注入20、30、40 mL 生理盐水注射液稀释，配成1∶20、1∶30、1∶40 浓度的造影剂。

1.2.2 检查方法 每组患者均行TVS4D-HyCoSy 和TVS2D-HyCoSy 检查。检查前排尿，类截石位，低频超声引导将12F 专用一次性双腔造影管经阴道及宫颈管置入宫腔内，1～3 mL 生理盐水充填造影管前端水囊，适当用力回拉造影管使水囊位置回退至宫颈内口处并确保造影管不被回退至宫颈管内。然后常规经阴道超声再次确认子宫附件有无异常影像，并评估子宫及卵巢的空间位置、活动度。TVS4D-HyCoSy超声造影前以常规三维超声预扫描进行空间定位，仔细观察子宫及双侧输卵管、卵巢是否在一个扫查平面内全部显示，如不能全部显示则应调整探头位置重新定标，直至全部显示后固定探头位置不动，启动四维输卵管造影功能，感兴趣取样框调至最大，启动采集图像，1～2 s 后经造影管匀速（4 mL/s）推注预设的不同浓度的造影剂，同时逆时针或顺时针旋转X 轴旋钮，按人体冠状面显示子宫及双侧输卵管，造影剂从输卵管伞部溢出后结束造影，并保存造影图像。而后快速切换成CIS 双幅实时二维造影模式，适量推注剩余造影剂进行造影检查，同样保存所有实时TVS2D-HyCoSy 图像。

1.2.3 图像处理与分析 对拟分析的造影图像，通过后期剪辑隐藏全部患者信息，交由2 名有3 年以上造影经验的医师，参照图像质量分级标准进行回顾分析，记录图像优劣数据，若判定结果不一致时由第3名医师协助评定。图像质量分级[4]：优，无盆腔周围脏器干扰，灰阶增强视觉效果明显增强，对比度好，造影剂清楚显示宫腔及近、远段输卵管形态，立体图像饱满、清晰、直观，诊断容易。差，干扰大或较大，灰阶增强视觉效果轻度增强，对比度差，除宫腔外造影剂显示输卵管整体轮廓欠清、远段输卵管显示欠佳甚至分辨不清，立体图像强度低、噪点多、混杂不清晰，诊断困难甚至给出错误诊断。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行分析。3组的年龄、不孕年限、BMI，造影剂总用量等计量资料以±s 表示，多组间比较采用方差分析。各浓度组在TVS4D-HyCoSy 及TVS2D-HyCoSy 模式下图像质量结果的比较采用χ2检验，2 名医师主观评价图像一致性采用Kappa 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同浓度组患者基本资料比较 3 组患者年龄、不孕年限、BMI 比较差异无统计学意义（均P＞0.05），注射造影剂总量差异亦无统计学意义（P＞0.05），见表1。图像一致性Kappa 值为0.91（P＜0.05）。

表1 3 组基本资料计较

2.2 不同浓度超声造影剂采用两种成像方式的图像质量结果比较 由表2 可见，同一浓度下两种成像方式图像质量结果比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。随着造影剂浓度的降低，两种成像方式的造影图像质量均逐渐下降。在TVS4D-HyCoSy 模式下，1∶20组与1∶30 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），1∶20组、1∶30 组与1∶40 组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在TVS2D-HyCoSy 模式下，3 组两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），不同浓度造影剂采用两种成像方式的图像质量比较见图1。

图1 两种成像方式超声检查采用不同浓度造影剂的图像质量比较

表2 3 组两种成像方式的图像质量比较 n（%）

3 讨论

输卵管疾病是导致女性不孕的主要原因，尤其在有二、三胎需求的患者人群中输卵管因素性不孕比例更高。因此在不孕症的诊疗中，对输卵管通畅性的评价是最重要最基础的。以往评估输卵管通畅度的常用方法有X 线下碘油造影、腹腔镜下宫腔美蓝通液检查等，前者存在X 线辐射损伤、潜在输卵管油栓及肉芽肿形成等诸多缺点[5]，后者腹腔镜通液检查虽然是诊断输卵管通畅性的金标准，但费用较高且具有创伤性[6]。

自超声造影技术应用于非血管腔道的子宫输卵管来评估输卵管通畅性以来，因其微创、安全、简便、可重复性高等优点已获得广泛关注。HyCoSy 成像技术的原理是向宫腔内注射一定浓度的造影剂，造影剂微气泡产生反复缩小-回复-膨胀，在低机械指数下产生线性共振和非线性谐波共振，超声信号通过仪器信息提取转化为明亮的超声图像，以提高器官显影的对比度。目前，国内外使用的超声造影剂多为水溶性的六氟化硫微泡造影剂，有学者[7]报道六氟化硫微泡造影剂在药物负荷心脏实验中是安全的。随着计算机三维四维技术的快速发展和标准化操作技术的普及，TVS4D-HyCoSy 在评估输卵管通畅性上的诊断符合率也逐渐增加[8-9]，其准确性甚至高于传统X 线下碘油造影[10-11]。

近年来，多数学者[12-13]从HyCoSy 操作过程发生不良反应的角度分析造影剂的优劣性，一项关于不同成像原理的造影剂在HyCoSy 后发生不良反应的Meta 分析[14]显示，各类型造影剂在操作时不良反应发生率差异无统计学意义。而输卵管超声造影检查术后的潜在不良反应发生率和持续时间较碘油造影更低、更短，这也可从临床建议两种检查术后1 个月和3 个月后才可备孕佐证。但由于超声造影所用的六氟化硫微泡性质比较稳定，在心血管及其他脏器血池造影时绝大部分由血液循环到达肺通过呼吸排出，在体内存留的时间较短，而在非血管腔道的子宫输卵管及盆腔没有血液循环的助力，代谢时间必然会较长。目前临床实际操作时多参照心血管超声造影选择1∶20 浓度配比造影剂进行输卵管通畅性检查。本研究正是以此为主要切入点，如果降低造影剂浓度可行，不仅造影剂用量减少，检查后在患者体内残留量也会减少，势必会缩短其代谢时间。

本研究结果可见，随着造影剂浓度的降低，无论四维模式还是二维模式，造影图像质量优的占比均逐渐下降，因此降低造影剂浓度是影响图像质量的因素之一：造影图像的效果首先取决于造影剂所产生的线性及非线性共振信号的强度，在血管造影时造影强度与病灶内微血管密度密切相关，即取决于血流量而非血流速度[15]，延伸到非血管腔道造影即取决于造影剂浓度，也即声场内由于低造影剂浓度导致微泡量不足从而形成低增强[16]。

但本研究结果发现，1∶20 组和1∶30 组在TVS4DHyCoSy 模式下优质图像显示率相近，而1∶40 组的优质图像显示率明显低于其他两组。说明在适当降低浓度条件下，TVS4D-HyCoSy 模式下超声造影剂微泡所散射的超声信号仍可被探头设备所接收，然而选择1∶40 更低浓度造影剂时，气泡浓度所散射的信号不足以形成明显的增强效果，所形成的超声图像质量普遍差。本研究还发现无论采用何种浓度造影剂造影时，TVS4D-HyCoSy 的优质图像率明显高于TVS2DHyCoSy，这与国内外报道[17-18]结果相符。TVS4DHyCoSy 可以立体、直观地观察输卵管的走行，同时明确子宫、输卵管、盆腔的空间关系，形成输卵管图像形态表达清晰，也为图像分析者提供了有利硬件条件。而在TVS2D-HyCoSy 输卵管周围往往紧邻肠腔，超声波遇到肠腔气体会产生强反射，即使在低机械指数造影模式下也会产生部分不规则的反射强回声，输卵管和肠管脏器在声像图上混淆难于鉴别，也是导致TVS2D-HyCoSy 图像质量不如TVS4D-Hy-CoSy 图像的因素之一。

本研究在选择1∶30 浓度造影剂时，TVS4D-Hy-CoSy 仍可获得满意的超声造影图像，但排除了BMI＞30 kg/m2及有盆腔手术史者，考虑在肥胖人群及盆腔粘连可疑人群中适当降低浓度是否也可以获得优质图像，需要今后扩大样本进一步研究。

综上所述，TVS4D-HyCoSy 检查时适当降低造影剂浓度，仍可获得满意图像，得出可靠的诊断，以减少患者体内造影药物浓度，缩短造影剂在体内代谢时间；同时，减少造影剂用量有助于降低患者的医疗费用。