B超引导下改良中长导管留置在脑卒中静脉输注脱水剂患者中的应用

陈燕 林小云 居新梅

南通大学附属南通第三医院神经内科 226006

近年来，脑卒中患者例数逐渐增多，脑卒中患者输液治疗过程中合理选择输液工具尤为重要。Chi等〔1〕研究结果表明，导管置入长度是药物渗出的主要影响因素。有研究显示，应根据患者治疗时间选择合适的外周静脉导管长度〔2〕。传统中等长度导管置管是经肘前区静脉穿刺置入，导管尖端位于或靠近腋下静脉，由于置管深度有限，一般为20～25 cm，当药物发生外渗仍会对血管造成损害〔3〕。美国输液护士协会颁布的《输液治疗实践标准(INS2016版)》〔4〕中，并不推荐高渗、刺激强类药物经中等长度导管输入。有研究显示，延长中等长度导管置入长度可降低渗出等并发症，改良中长导管长度为40 cm，尖端跨越腋窝水平或肩下部静脉改变到锁骨下静脉，通过测量手臂长度修剪导管留置长度〔5〕。该项技术在降低患者置管相关并发症方面取得良好的效果，被广泛应用于肿瘤患者静脉支持治疗、术后化疗中，有效减少置管并发症，减少导管相关维护成本，提高患者置管满意度〔6〕。为此，本文对B超引导下普通中等长度导管与改良中等长度导管对脑卒中静脉输注脱水剂患者中的应用价值进行分析。

1 对象对方法

1.1 研究对象

选取2020年12月至2022年10月在南通大学附属南通第三医院治疗的80例脑卒中患者为研究对象。诊断标准：符合《中国脑血管疾病分类(2015)》中脑卒中诊断标准〔7〕。纳入标准：①符合上述诊断标准；②患者、家属知情同意；③预计静脉输液时间≥2 w。排除标准：①置管处或置管途径存在感染源；②有肝素过敏史；③置管部位存在血管外科手术史、放射治疗史、外伤史或血栓史；④有高凝状态或出血倾向者；⑤格拉斯哥昏迷指数(GCS)<8分。2020年12月至2021年10月入院患者作为对照组(n=40)，2021年11月至2022年10月期间入院患者作为观察组(n=40)。本研究经该院医学伦理委员会批准，伦审号：NTDSRMYYLL-2020-LW013。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用经B超引导下经外周穿刺，选用常规中等长度导管×25 cm置管，观察组采用B超引导经外周改良中等长度导管×40 cm 5F置管。两组穿刺步骤一致，如下。①用品准备：超声系统一台、一次性中心静脉置管护理包、经外周穿刺的改良5F中等长度导管×40 cm、常规中等长度导管×25 cm、塞丁格套件、无菌肝素氯化钠溶液250 ml、2支10 ml注射器、1支1 ml注射器1支、1支2%利多卡因、肝素帽1个、1卷弹力绷带、酒精。②评估：评估穿刺部位皮肤及浅表静脉情况。做好改良中长导管置管目的和意义、置管过程及置管后护理事项的健康宣教。③最佳穿刺点测量：指导患者手臂外展45°～90°，将穿刺区域充分暴露，扎止血带后在超声系统指引下寻找血管最佳穿刺位置，并做好标记。嘱患者置管侧手臂向外侧展90°，穿刺点和锁骨中点连线为导管置管长度。④无菌屏障和无菌用品：手部消毒、穿无菌手术衣，戴好无菌手套，手臂下垫一无菌治疗巾，止血带放置在穿刺点上方10 cm处，患者全身应用无菌单覆盖，充分暴露穿刺部位，根据无菌原则传递超声探头和无菌物品。检查导管的完成性后将导管放在肝素盐水中浸泡。⑤置管操作：超声探头垂直血管放置，血管移动到屏幕中心标记线，穿刺针斜面向上，呈15°～30°角度进针，可见回血后递送导丝，体外保留15 cm，并退出穿刺针，应用0.2 ml 2%利多卡因局部麻醉，在穿刺点上方用扩皮刀切开皮肤扩大穿刺部位0.3 cm，扩张器和导丝一起退出，用透明敷贴做好导管固定。⑥敷料更换：置管24 h后，使用3M无菌透明敷料更换。出现局部感染、渗血、渗液、敷料松动立即更换，置管期间每5～7 d更换敷料一次。

1.3 观察指标

①记录两组患者平均置管时间以及穿刺次数。②记录两组患者输注脱水剂平均滴速以及平均输液时间。③记录两组24 h后堵管、静脉炎、感染以及静脉血栓发生率。

1.4 质量控制

由经过统一培训的护士对患者资料调查，调查前详细向患者介绍本次调查目的、方法以及意义，患者同意后，向患者发放问卷，由患者独立完成填写。对理解或书写困难的患者，护士详细向患者逐一解释后，患者回答后调查员代填写。调查者采用盲法，不知道研究对象的分组情况，所有问卷当场填写及回收，本次共发放80份问卷，共回收有效问卷80份，回收有效率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组平均留置时间以及穿刺次数比较

观察组导管平均留置时间较对照组长，穿刺次数少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组平均置管时间及穿刺次数比较

2.2 两组输注脱水剂滴速、输液时间比较

观察组输注脱水剂平均滴速快于对照组，平均输液时间短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组输注脱水剂滴速、输液时间比较

2.3 两组不良事件、并发症发生率比较

观察组堵管、静脉炎、感染、静脉血栓发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组不良事件、并发症发生率比较

3 讨论

脑卒中主要包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死类型，是由急性脑循环障碍导致的脑功能缺损的神经功能障碍性疾病。危重脑卒中患者入院时大多数存在意识障碍，且伴有不同程度的脑水肿〔8〕。静脉输液作为治疗的常用手段，急性期脑卒中多以扩张血管、保护脑细胞、脱水、降低颅内压等主要治疗原则〔9〕。但由于药液特殊性，且需要持续输注，易引起药物外渗。经B超引导下改良中长静脉置管是B超引导下确定穿刺部位，经外周静脉植入深静脉而未达到上腔静脉的置管，能够满足神经外科的治疗需求〔10〕。

本研究显示，观察组置管平均留置时间长于对照组，穿刺次数小于对照组。这与Suzuki等〔11〕研究结果相似，说明B超引导下改良中长导管置管能够减少穿刺次数，延长置管时间，保证药物的有效输注。原因分析为脑卒中患者平均年龄在60岁以上，外周血管条件较差，同时老年人皮肤松弛，血管弹性减弱，改良中长导管置管特别是在B超引导下进行置管可减少穿刺次数，提高穿刺成功率〔12〕。此外，改良中长导管置管长度约40 cm，尖端跨越腋窝水平或肩下部静脉改变到锁骨下静脉，通过测量手臂长度修剪导管留置长度，较常规中长导管置管具有更长的留置时间，从而B超引导下改良中长导管置管能够减少穿刺次数，延长留置时间。

本研究结果还显示，观察组输注脱水剂平均滴速快于对照组，平均输液时间短于对照组，观察组堵管、静脉炎、感染、静脉血栓发生率低于对照组，这与陈佳杰等〔13〕研究结果相似，说明B超引导下改良中长导管留置可提高输液速度，缩短输液时间，降低血管并发症及不良事件的发生风险。原因分析为临床对于脑卒中患者主要以扩张血管、改善微循环、降低脑水肿药物治疗为主〔14〕。而改良中长导管置管深度可达锁骨下静脉，高于常规中长导管置管达到腋窝水平，其血流速度显著高于常规中长导管置管，从而输液速度加快，输液时间缩短，更符合脑卒中患者的输液需求。此外，改良中长导管选择为5F，管径较粗，流速较快，不容易发生堵管。且置管位置通常选择为上臂肘部的6～9 cm处肱静脉、贵要静脉等，而该处的血流速度较快，当药物进入血管时，药物浓度很快被稀释，保护上肢血管网，减少药物对外周血管的刺激，以此降低化学性静脉炎以及静脉血栓的发生〔15〕。

综上所述，脑卒中静脉输注脱水剂患者采用B超引导下改良中长导管留置，可有效延长置管留置时间，减少穿刺次数，有助于脱水剂药物的快速输注，减少输液不良事件和并发症发生。

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