Kano模型在儿外科手术术前护理服务流程改进中的应用效果

陈霞 陈雯

福建省立医院，福州 350001

手术对于患儿而言属于负性事件，小儿患者由于依从性低、自身调节能力差，术日当天面对手术室陌生环境、与父母的分离，不良心理情感反应明显，主要表现为悲伤哭泣〔1-2〕。研究表明，术前焦虑哭闹、麻醉诱导配合度低，会导致皮质醇等激素水平升高，进而降低麻醉效果并影响手术进程〔3〕。如何有效、有针对性地缓解患儿术前不良情绪、提高患儿依从性，是目前临床医护人员持续关注的重点问题之一〔4〕。Kano模型是一种对用户需求分类和优先排序的管理工具〔5〕。在医院管理中，Kano模型的关键作用是辨识患者医疗护理过程中潜在的心理需求〔6-7〕。改善患者体验在提升医疗护理服务价值中有重要作用〔8-9〕。为改善患儿手术过程体验、提高患儿依从性、保障手术顺利进行，应精准鉴别患儿需求，有针对性地进行术前护理质量优化。目前Kano模型多运用于医院门诊服务流程的改善，运用于手术室的相关研究报道较少。本研究将Kano模型应用于小儿外科手术术前护理服务流程改进，效果显著。

1 对象与方法

1.1 研究对象

依据患儿入院顺序，将2021年3～12月在福建省立医院儿外科手术的患儿及其家属120例纳入对照组，同一科室2022年1～10月手术的患儿及其家属120例纳入观察组。纳入标准：①2岁以上、6岁以下的学龄前期患儿；②患儿可正常沟通交流，无特殊疾病，如心理或智力障碍等；③监护人陪伴手术，监护人为其父母，学历初中及以上；④择期手术患儿；⑤患儿及其监护人自愿参与本次研究。排除标准：陪同家属非患儿父母，患儿家属拒绝配合。两组一般资料比较见表1。本研究经院伦理委员会审查批准，审拟文号：伦审科研第(K2021-02-012)号。

表1 两组一般资料对比

1.2 护理方法

1.2.1对照组 按照传统术前护理服务流程实施护理工作。具体内容包括手术前日访视，进行访视宣教，一对一形式学习术前准备相关知识；手术室设置儿童等候区，术日当天患儿在等候区等待手术，儿童等候区配备玩具等。

1.2.2观察组 基于Kano模型对患儿手术术前护理服务流程进行改进，具体内容如下：(1)护理团队学习掌握Kano模型五项需求质量〔10〕：①基本需求(Primary demand)：必备质量。满足时产生应当如此的理念，未满足需求时产生负面情绪。②期望需求(Desired demand)：期望质量。需求获得满足越充分，满意度越高。③兴奋需求(Excitation demand)：魅力质量。该需求被满足时能令家长感到惊喜，在其他特性相近时，魅力质量的实现是建立优势的决定性因素，家长满意度会明显上升；需求未满足时满意度不发生变化。④无差异需求(Undifferentiated demand)：无差异质量。该需求是可有可无的。⑤反向需求(Reverse demand)：逆向质量。满足需求时出现负面效果、满意度降低。(2)基线调查，需求分类：翻阅相关文献期刊资料，并由手术室专科、儿外科等专家讨论筛选后，结合手术室患儿术前护理服务内容特征，依照Kano理念设计相关问卷，结合对患儿及其家长护理需求的质性研究，从环境、操作、态度、宣教四个维度指标建立术前护理需求分类，见表2。(3)基于Kano模型的术前护理服务流程改进：保持基本需求，取缔无差异需求，停止反向需求；针对期望需求、兴奋需求进行服务质量的提升和改进。(4)具体执行情况如下：①：A①、A②、A⑥、B①、B②、D①、D④属于基本需求，继续保持。②：A⑤属于反向需求，不提倡家属给患儿观看电子产品，属于应停止的措施；B④属于无差异需求，取缔。③：A③等候区有游乐设备属于兴奋需求、A④播放舒缓音乐、儿歌属于期望需求，应针对需求进行提升和完善。进一步营造童趣化的手术室环境，优化儿童等侯区，添置儿童游乐设备，铺上卡通地垫，摆上玩具如：海洋球、jojo卡通玩偶、声光玩具车、艾莎布娃娃等供儿童在等候期间玩耍，消除紧张情绪；提供小推车、电动小汽车供患儿自行选择进入手术间的工具。术前访视中提前了解患儿的兴趣喜好，根据需要播放患儿熟悉的儿歌、舒缓音乐。④：B③童趣想象力服务属于兴奋需求。对手术室护理人员加强相关技能培训，护理人员提供童趣想象力服务，从小朋友的角度出发，把进手术间模拟为“要去探索新的童话世界”，把推注麻醉药品模拟为“给身体补充能量供给”，把检测血氧饱和度的操作模拟为“用魔法听心跳声，看心跳波形”等，对待小儿患者时需要具备丰富的想象力，将患儿引进想象中的童话空间，降低对手术室环境的恐惧心理。⑤：C①从心理维度诱导患儿积极配合操作属于期望需求。使用“共情法”，与患儿产生共同语言或共同情感。术前向患儿家属了解患儿熟悉喜欢的卡通人物，在对患儿核查、麻醉诱导前与患儿交流其感兴趣的话题，把卡通人物带入相关护理操作，例如：“你看我手里的奥特曼非常勇敢，会打怪兽保护小朋友，你要和他一起去手术室探险吗？”。对患儿采取多形式的心理干预〔11〕，有利于降低患儿心理恐惧感。尤其通过“共情法”“鼓励夸奖”等方式，在拉进护患关系的同时转移其注意力，提升患儿配合度。⑥：C②从行为维度诱导患儿积极配合操作属于兴奋需求。使用“换位法”，通过角色转换和角色扮演〔12〕进行，例如提前通过公众号、手术室宣教视频等指导患儿家属进入手术间后的相关配合及相关操作，如反穿手术服、粘贴电极片等，患儿与家属角色互换，家属积极配合，与患儿提前模拟进入手术间后的场景，强化角色代入感以引导患儿手术当日配合医护人员。⑦：C③激励机制的设置属于兴奋需求。术前告知患儿，对于勇敢进入手术间“探险”的患儿，顺利配合的宝贝在手术结束后会发放“勇敢小天使”荣誉证书，还可以在手术室玩具区任意挑选一个喜欢的小玩具作为纪念奖品带回家。运用儿童心理学的激励手段，引导鼓励患儿勇敢，提高医护操作配合度。⑧：D②公众号互动解惑属于兴奋需求。患儿家属依据自身需求，通过公众号平台向手术室人员进行线上提问，将术前宣教、术前注意事项等手术相关问题在公众号中提出，手术室工作人员线上答疑解惑。对于忙碌的上班族患儿家属而言，线上交流解决问题更为便捷高效。⑨：D③术前访视亲子班属于兴奋需求。对于没有特殊需求的患儿，可在病房示教室组织小班访视。方法一：利用升级版手术室宣教画册、PPT、视频、讲座等方式进行术前指导，手术室宣教画册的使用在课题组前期调研中已取得不错的效果，认可度较高〔13〕。本次研究在原基础上对宣教画册内容加以完善提升，升级版画册相比原版画册内容更丰富详尽。由手术室医护人员共同探讨，将手术过程可能涉及的内容，包括体位、麻醉、手术室环境、术前准备等利用图文的形式呈现，画册色彩绚烂、文字通俗易懂，用以指导正确的术前着装准备、饮食准备、术前的护理操作准备等一系列手术知识，并说明原因。方法二：结合亲子互动游戏方式让患儿及患儿家属在游戏欢乐中了解术前相关知识，同时让家属现场提问，手术室人员进行答疑。

表2 手术患儿及家属术前护理需求分类

1.3 评价指标

(1)满意度评分：以患儿家属在术前护理过程中的认知、感受作为评价指标，术前护理流畅程度、术前护理操作、手术诊疗水平与护理态度是否达到心理预期值，是患者在就医过程中的最直观感受〔14〕。本调查表共4个维度、16个条目，各条目采用 Likert 4级评分，得分越高越满意(1分表示不满意，4分表示非常满意)。(2)护理质量评分：参照宋海燕等〔14〕文献，由护士长及专科组长从环境、操作、态度、宣教4个维度进行评分，取平均分，总分10分，得分与护理质量呈正相关。(3)术日患儿恐惧心理情况、心率及依从性评分：①恐惧心理情况：使用儿童医疗恐惧量表(Child Medical Fear Scale，CMFS)〔15〕评价两组患儿分别在初入手术室、在患儿等候区以及麻醉诱导前这三个时间点的心理恐惧情况。量表包括医疗操作恐惧、医疗环境恐惧等4个维度共计17项内容，每项为3级评分，总分17～51分，分值与患儿恐惧情绪严重程度密切相关，呈正相关关系。②依从性情况：使用 Frankie 治疗依从性量表(FS)〔16〕进行评价，依据不同配合顺应情况评为 1～4 级，1级为拒绝、痛苦、完全不配合，4级为主动配合。③统计患儿术日在初入手术室、在患儿等候区及麻醉诱导前的心率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿家属满意度比较

两组共发放满意度调查表240份，回收240份，有效回收率100%。观察组护理满意度为100%，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿家属满意度比较〔n(%)〕

2.2 两组护理质量评分比较

观察组四个不同维度的护理质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组护理质量评分比较分)

2.3 两组患儿在术日三个时间点的术前恐惧心理情况及心率比较

观察组在初入手术室、儿童等候区、麻醉诱导前这三个时间点的CMFS评分、心率均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿在术日三个时间点的CMFS评分及心率比较

2.4 两组患儿依从性比较

观察组依从性配合情况高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患儿依从性情况比较〔n(%)〕

3 讨论

Kano模型是一种质量理论模型，在临床中有效精准判断对医疗护理的潜在需求是其主要亮点〔17-18〕，通过对患者或其家属的心理需求调研，可以有针对性地提供干预措施，改善医疗护理服务质量，避免盲目改进、无效改进〔19-20〕。

相关研究指出，国外50%～75%的患儿存在术前焦虑，国内约65%的患儿存在术前焦虑，因此，患儿术前伴有焦虑恐惧情绪的现象是普遍存在的〔21-22〕。为改善患儿术前不良情绪、降低手术应激反应，低龄患儿术前的护理干预需要具有更强的针对性和特殊性。本次研究的关键点在于深入分析术前相关护理服务属性的结果，并利用Kano模型深度剖析患儿及家属不同层次的需求，针对儿外科手术患儿术前护理服务进行流程改进，以提高患儿手术配合度及依从性，降低患儿不良情绪，完善术前护理管理质量〔23-24〕。

将Kano模型应用于术前流程改进后，可提升护理满意度。在手术患儿护理服务中运用Kano模型，以患儿及家属需求为导向的护理方式是受到家属支持和认可的。基于Kano模型，精准明确手术患儿及家属的心理需求，公众号互动解惑、亲子游戏访视、对患儿采取心理干预、激励措施、添置游戏设施是家属的主要期望、兴奋需求。本研究联合应用微信公众号、强化亲子班、升级宣教画册等方式有针对性满足或提升各类需求〔25〕，注重患儿及家属的就医体验，提高满意度；当患儿家属看到孩子对手术室的排斥程度降低不再哭闹时，便会对医院工作人员产生认同及信任感，从而进一步提升护理工作服务满意度。

基于Kano模型改善服务流程对提高手术护理工作质量有积极影响。针对患儿及家属实际护理服务需求，通过改善手术室环境、柔和护理态度、丰富术前宣教等多维度方式加强与患儿及家属的沟通，逐步完善患儿术前护理服务。

本研究中观察组CMFS恐惧情况评分低于对照组，说明运用Kano模型针对患儿需求对患儿术前提供亲子班访视、游戏访视、宣传画册的亲子阅读、手术当日的想象力服务、对手术环境进行童趣化布置、小型游乐园的设置等多样化干预措施能够使患儿放松戒备心理，提前对手术室有一定了解，有利于降低陌生环境引起的负性情绪，使手术当日恐惧程度明显减轻。相关研究指出，童趣的环境穿插游戏、模拟喜欢的卡通人物说鼓励的话语能使患儿在治疗过程中增强信心，缓解焦虑恐惧情绪，降低机体应激反应〔26〕。

本研究结果显示，观察组依从性测评分级比对照组级别高，说明患儿术前护理服务流程在运用Kano模型加以改进后，依据患儿及家属需求有针对性地优化完善兴奋、期望需求，提高魅力质量，利用心理维度诱导、行为维度诱导、玩具激励机制等措施可以有效提高患儿手术当日依从性和配合度，尤其是行为诱导中的角色扮演，通过角色转换，将患儿置身于模拟的工作场景中，引导患儿从旁观者角度看待手术工作，消除心理恐惧〔27〕。有研究表明，学龄期患儿通过角色扮演能有效改善治疗期间不良情绪，提升患儿合作度及依从性〔12〕。

综上所述，在手术室患儿术前护理工作中引入Kano模型，致力于精准捕捉患儿及家属的服务需求点〔17〕，有针对性进行正面引导，对改进术前相关服务流程有积极作用，在提高护理工作质量的同时提升护理满意度；并且通过多方位干预改善患儿手术当天的恐惧心理，使患儿积极勇敢配合医护人员术前各项操作，可提高手术患儿依从性，更好接受手术治疗。

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