原发乳腺弥漫性大B 细胞淋巴瘤的超声诊断及临床价值

黄玉明，覃罗平，邓祖群

（百色市人民医院 超声医学科，广西 533000）

原发乳腺弥漫性大B 细胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）起源于乳腺淋巴组织，是少见的结外淋巴瘤，占所有乳腺恶性肿瘤约0.1%～0.5%，占结外非霍奇金淋巴瘤约1.7%～3.2%［1］，也是乳腺原发淋巴瘤中最常见的病理类型［2］。临床表现不典型，术前超声检查一般多误诊为乳腺癌或良性病变［3］。与其他部位的DLBCL 一样，应用联合化疗患者的生存率明显提高。本文通过回顾性分析7 例经手术病理证实原发乳腺DLBCL 的超声表现、临床及病理资料，加深对该病认识，以提高超声诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010 年1 月至2020 年1 月我院经手术病理确诊7 例（共8 个病灶）乳腺DLBCL。7例患者为女性，年龄48-67 岁，过往均无淋巴瘤病史。5 例无意中发现乳腺肿物，呈渐进性、无痛性生长而就诊，触诊质韧，无局部红肿，无发热、乏力等症状；2 例发现乳腺触痛、迅速生长肿块而就诊，查体乳腺外观稍肿大，皮肤无橘皮样外观，1 例伴有乏力而无发热症状。3 例出现同侧腋窝淋巴结肿大。全部病例术前均行乳腺超声检查，实验室检查无特殊。

1.2 超声检查方法

彩色多普勒检查采用GE Voluson E8、MindrayDC-8exp、APLIO500 以及GE VividE9 彩色多普勒超声诊断仪，高频探头频率5-12MHz。患者均取平卧位、侧卧位行乳腺多切面扫查，采用Adler 半定量法进行血流分级，扫查腋窝淋巴结。对病灶的位置、形态、大小、边缘、回声、病灶血流及血管分布情况、周围组织结构有无改变等进行综合性评估。

1.3 手术病理

本组病例5 例患者行乳腺改良根治术，2 例行乳腺肿物切除术。病理肿瘤组织处理后常规石蜡包埋、切片，行HE 染色，免疫组化染色采用EnVision两步法，采用的抗体包括：BCL-2（+）、Ki6、CD20、CD79α、Ki67、Vim（+）、LCA、CD3、CD5、CD45RO 等。

2 结果

2.1 声像图表现

①部位：右侧单发5 例，其中4 例外上象限，1例内上象限；左侧单发1 例，病灶位于外上象限。1例双侧单发两个病灶，分别位于右外上象限和左内上象限。②形态、边缘：3 个病灶形态不规则，边界部分清楚、部分模糊（图A）。5 个病灶为类圆形，边界清楚，2 个病灶看见包膜（图B）。8 个病灶周围组织无回声增强、无组织扭曲等改变。③肿块最大径：6 例6 个病灶最大径约3.5cm-6.2cm；1 例双侧两个独立病灶，直径分别约为2.3cm、4.1cm；④后方、内部回声：4 个病灶呈周围低回声、内部为稍高回声，3 个病灶为不均匀低回声，其内可见细丝网、条索样回声；1 个病灶为较均匀极低回声。7 例8个病灶，其中6 个病灶后方回声增强，2 个病灶后方回声无衰减，所有均后方无声影、无周围组织结构扭曲改变。⑤彩色多普勒血流信号及分级：7 个病灶内血流丰富。可见点状或细棒状血流信号（图C），Adler 血流分级II-III。1 个病灶边缘及内部未探及血流信号显示，Adler 血流分级0-I。⑥血管分布：3个病灶边缘可见较多增粗“残根型”或条状血流信号，即“血管贴边”征（图D），4 个病灶内部可见数条连续性、细长索条状血流信号穿过，即“血管漂浮”征。⑦3 例同侧腋窝淋巴结肿大，其回声与肿块回声相似。

2.2 组织病理

2 个肿块病灶有包膜，切面灰黄、灰白、质中或稍硬，其中1 例可见少许出血、坏死；6 个病灶无包膜，切面灰白色，呈鱼肉状。镜下均见肿瘤细胞中等大小一致的圆形、卵圆形构成，弥漫分布，胞质少，部分细胞可见核仁，核分裂可见，可见多发血管，部分血管肿瘤侵犯，管腔内可见淋巴瘤细胞（如图E、图F）及免疫组化细胞表达BCL-2（+）、Ki67（35%-80%）CD20（+）、CD79Aa（+），7 例患者均诊断为乳腺DLBCL。

图A 显示乳腺弥漫性低回声肿块，无明显边界

图B 显示形态规则、边界清晰、包膜清晰的肿块，后方回声增强

图C 显示病灶内可见点状、短棒状血流信号

图D 显示低回声肿块，后方回声增强，边缘探及短管状血流信号

图E、图F 乳腺DLBCL HEx400 肿瘤细胞中等大小一致的圆形、卵圆形构成，弥漫分布，胞质少，部分细胞可见核仁，核分裂可见，可见多发薄壁血管，管腔肿瘤侵犯（箭头示）

3 讨论

3.1 概述

乳腺淋巴瘤包括原发乳腺淋巴瘤（Primary breast lymphoma，PBL）和继发乳腺淋巴瘤（Secondary Breast Lymphoma，SBL）。PBL 指首发于乳腺，伴或不伴腋下淋巴结累及者。几乎所有PBL 均来源于B 细胞，DLBCL 占50%～70%［4］。原发乳腺DLBCL是PBL 最常见的类型。

3.2 发病因素

原发乳腺DLBCL 病因学尚不清楚，Aviv 等（2013）［5］认为性激素在发病过程可能起着重要作用，Ladikou 和Kassi（2017）［6］研究表明，性激素在乳腺DLBCL 发生中有影响作用。也有研究发现，发病机制可能是多因素影响的复杂过程，包括基因调节失控、B 细胞过度刺激、感染等因素参与，癌基因的突变、异位和重排等诱发［7］。

3.3 临床表现

原发乳腺DLBCL 可发生于任何年龄，好发于60-70 岁，多数为乳腺单侧单发［8］，右侧乳腺多见［9］，最常位于内外上象限［10］，约30%～50% 同侧腋窝淋巴结肿大［11］。一般为无痛性乳腺肿块，生长迅速、质地中等、可活动，与皮肤无明显黏连。少部分患者出现发热、乏力等临床症状。本组部分患者出现临床症状，3 例（42%）同侧腋窝淋巴结肿大，与文献报道一致。

3.4 病理表现

3.4.1 大体标本

原发乳腺DLBCL 表现为边界清楚的肿块，无包膜或有假包膜。切面呈鱼肉状，白色至灰白色，质软或硬，偶见出血或坏死［12］。

3.4.2 镜下所见

正常乳腺组织结构破坏，肿瘤性大B 淋巴细胞弥漫性分布，细胞成分单一，多为弥漫性大粒细胞型，瘤细胞体积一般不少于正常淋巴细胞的2 倍，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核相近或大于组织细胞的核，常见核分裂象，胞质从少量到较丰富不等［13］；肿瘤内可见丰富的新生薄壁血管［14］。本组病例肿瘤病变内见薄壁血管生成，管腔内见淋巴细胞。

3.5 声像图表现

原发乳腺DLBCL 超声表现：①部位：乳腺单侧单发，以右乳外上象限多见。②形态：多数为类圆形，少数形态不规则。③边缘：部分边界清楚或局部边界模糊，边缘有时见葱皮样改变［15］；周围组织无回声增强、无结构扭曲改变。④内部及后方回声：部分病灶以低回声为主，少部分肿瘤回声增强［16］，本组4 例以中心部分呈稍高回声，外周部为低回声，这可能与中央部位肿瘤细胞密集富含网状纤维、细胞间质水分少、细胞核与细胞质比例高以及肿瘤细胞容易聚集有关［17］；部分病变以低回声为主，其内杂夹细网状、条索样回声，这种表现有一定诊断价值［4］；一般后方回声不同程度增强，无声影［18］。⑤病灶血供及血管分布：大多数病变内部见细小完整的血管穿行，但血管未见明显狭窄，类似“血管漂浮”征或中心血管征，该征象与淋巴瘤起源于乳腺间质及血管周间隙、包绕血管生长、对血管无明显侵犯有关［17］，这点对鉴别诊断有一定帮助［19-20］；肿块内部血流丰富［21］，呈点状或细棒状血流信号，Adler 血流分组Ⅱ-Ⅲ级，肿瘤内微血管生成可能与血管内皮生长因子作用或肿瘤间质胶原化形成假血管瘤样间质有关［4］；部分病灶边缘见索条状血流信号，即“贴边血管”征，这可能是病变推移临近血管所致，对诊断有一定参考价值。⑥可伴同侧腋窝淋巴结肿大。

3.6 鉴别诊断

原发乳腺DLBCL 临床发病率低，临床症状不典型，超声容易误诊。本组7 例患者均被误诊。3个病灶形态不规则，超声探及丰富血流信号，同侧腋窝淋巴结肿大，诊断乳腺癌，但乳腺癌边缘多呈“蟹足样”改变，可有分叶状、毛刺征，内可见“沙粒样”强回声光点，后方回声衰减，两侧鉴别不难［22］。2 例误诊为乳腺纤维瘤，但乳腺纤维瘤常见于生育期30 岁以下女性，病灶生长缓慢，侧方有声影，后方无回声增强，可作为二者鉴别［23］。1 例弥漫性改变误诊为乳腺炎，但乳腺炎一般有红肿热痛等感染症状，通过临床症状可鉴别；如鉴别困难，此时行超声造影和弹性成像，可显示病灶不均匀强化、快进快出现象，SWE 显示病灶较软，可鉴别乳腺炎及炎性乳腺癌［20］。1 例表现极低回声，类似囊性暗区，误诊为乳腺囊肿，而乳腺囊肿彩色多普勒病灶内无血流信号，可鉴别［9］。1 例为边界清晰的低回声病灶，误诊良性乳腺增生，但良性乳腺增生内部血流正常，无中心性微血管影即“血管漂浮”征，可进行鉴别。

3.7 超声检查临床价值

乳腺病变一般首选超声和磁共振检查，临床上CT、磁共振、PET/CT 尚未普及，而且检查费用高。超声检查低价、简单、快捷，仍是大多数医院乳腺病变的首选检查技术。因此，有很高的临床价值：①超声检查可以作为乳腺DLBCL 的术前检查，为临床提供快捷的影像资料；②也可以在超声引导下穿刺取病理组织活检；③对手术切除的患者，可以作为手术后随访，观察有无复发或有无内脏器官转移；④单纯药物治疗，超声随访观察病变大小、形态及内部回声等资料，给临床判断药物疗效提供依据。

综上所述，原发乳腺DLBCL 较为少见，但充分认识其超声表现，可以为临床提供有效的影像学资料。超声检查发现，乳腺病变内部高回声、外周部低回声或低回声伴细网格状回声，后方回声增强，无声影，内部血流较丰富，见“血管漂浮”征及“贴边血管”征，结合临床乳腺无痛性肿块且迅速增大时，应考虑乳腺DLBCL 的可能。