165例儿童性发育异常疾病的临床、遗传学与病理学分析

曹延延 臧可芯 刘颖业 张蔷,3 周云,4 张双 夏耀方,6刘蕾,7 陈潇潇,3 赵士猛,4 刘丽君,3 崔晓薇

（1.河北省儿童医院儿科研究所，河北石家庄 050031；2.河北省儿童医院/河北省儿童健康与疾病临床医学研究中心，河北石家庄 050031；3.河北省儿童医院内分泌遗传代谢科，河北石家庄 050031；4.河北省儿童医院泌尿外科，河北石家庄 050031；5.唐山市妇幼保健院儿内科，河北唐山 063003；6.河北省儿童医院新生儿科，河北石家庄 050031；7.河北省儿童医院超声诊断科，河北石家庄 050031）

性发育异常疾病（disorders of sex development,DSD）是指由染色体核型、性腺表型和/或性腺解剖结构不一致所导致的一大类疾病的总称。根据染色体核型，DSD可分为3种类型［1］：（1）性染色体异常DSD，主要与性染色体核型异常有关；（2）46,XY DSD，主要与睾丸分化发育异常、雄激素合成和利用障碍有关；（3）46,XX DSD，主要与SRY基因异位、雄激素增多有关。人的性别可以分为社会性别和生物性别。社会性别指的是我们在日常社会生活中所展现出来的性别，而生物性别包括遗传性别（核型）、性腺性别（组织病理）和表型性别（生殖器外观）。本研究回顾性分析165例DSD患儿的流行病学资料、临床表型、遗传学和组织病理学资料，以探讨DSD 患儿的临床表型、染色体核型、基因型和组织病理表型间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究以2008 年8 月—2022 年12 月就诊于河北省儿童医院和唐山市妇幼保健院，临床诊断为DSD 的住院患儿为研究对象，回顾性分析其流行病学特点、临床表型、组织病理学特征及遗传学资料。本研究经河北省儿童医院伦理委员会批准（批准号：202103）。

1.2 研究方法

流行病学和临床资料收集：通过医院电子病例系统收集DSD 患儿的一般资料和临床资料，包括就诊年龄、社会性别、籍贯、临床表型、染色体核型及性腺组织病理学检查和基因检测结果等。

DSD临床诊断标准参照文献［2］。（1）新生儿期体检存在以下情况提示DSD 可能：①明显的生殖器模糊；②女性生殖器特征明显，但阴蒂增大，阴唇后部融合；③男性生殖器特征明显，但有双侧隐睾，尿道下裂或小阴茎；④生殖器外观与产前染色体核型诊断不一致。（2）婴幼儿、儿童及青春期体检发现以下异常提示DSD 可能：①生殖器性别特征不明确；②女童腹股沟疝；③青春期发育延迟或外生殖器表型与抚养性别不一致；④原发性闭经或女性男性化；⑤男性乳房女性化；⑥男性周期性的严重血尿。

遗传学检测：采用染色体核型分析、二代测序（next-generation sequencing, NGS）对临床诊断为DSD 的患儿进行遗传学检测，并利用Sanger 测序技术对家庭成员进行验证以明确变异来源。

1.3 数据描述

计数资料用例数和百分率（%）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］或范围表示。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入165 例DSD 患儿，其中135 例（81.8%）首诊于河北省儿童医院，30例（18.2%）首诊于唐山市妇幼保健院。165 例患儿的就诊年龄为1 日龄至16.63 岁，中位年龄3.71 岁。首诊时64 例（38.8%）患儿的社会性别为男性，101例（61.2%）患儿的社会性别为女性。所有患儿父母均否认近亲婚配。

2.2 临床表型特征

165例DSD患儿中，首诊原因以矮小（62/165，37.6%）、 阴蒂肥大（33/165， 20.0%）、 隐睾（28/165，17.0%）、尿道下裂（24/165，14.5%）、皮肤黑和/或外阴色素沉着（19/165，11.5%）、小阴茎（12/165，7.3%）、新生儿期电解质紊乱（13/165，7.9%）、吃奶差/拒乳（11/165，6.7%）、呕吐（11/165，6.7%）较常见。此外还有腹股沟区肿物（8/165，4.8%）、黑棘皮（7/165，4.2%）和性早熟（6/165，3.6%）等原因。

首诊科室不同的患儿首诊的年龄及临床表型有所不同（表1）。新生儿科首诊23 例，中位年龄0.6个月，临床表型以皮肤色素沉着、电解质紊乱、呕吐、吃奶差/拒乳为主。泌尿外科首诊40例，中位年龄19.0 个月，主要临床表型包括隐睾、阴蒂肥大、尿道下裂和腹股沟区肿物。内分泌科首诊72 例，中位年龄64.9 个月，以矮小、小阴茎、阴蒂肥大和隐睾为主要临床表型。以上患儿均首诊于河北省儿童医院。而首诊于唐山市妇幼保健院儿内科的患儿则以矮小和性早熟较为常见。

表1 不同首诊科室DSD患儿的临床特征

2.3 遗传学特征

165 例DSD 患儿中，有127 例（77.0%）进行了染色体核型分析，结果显示36 例（36/127，28.3%）为46,XX DSD，34例（34/127，26.8%）为46,XY DSD，57 例（57/127，44.9%）为性染色体异常。在性染色体异常核型中，以45,X 核型（11/57，19%）和45,X 伴其他核型嵌合（36/57，63%）多见（表2）。

表2 127例患儿的染色体核型分布

此外，10 例染色体核型为46,XX 的患儿和26例染色体核型为46,XY的患儿进行了分子遗传学检测，包括全外显子组测序8 例，性腺发育异常/肾上腺皮质增生症相关基因包测序28 例。11 例（31%）患儿未发现与表型相关的明确致病变异；2 例（6%）患儿检测到临床意义未明变异，23 例（64%）检测到与表型相符的致病性/可能致病性变异（表3）。其中，核型为46,XX 的患儿10 例，均表现为阴蒂肥大（10 例），有9 例检测到与表型相关的致病/可能致病性变异。核型为46,XY 的患儿26例中，临床表型以小阴茎（12例）、隐睾（8例）和尿道下裂（4例）为主，14例（54%）有与表型相关的致病/可能致病性变异，此外还有2例（8%）携带与表型相关但临床意义未明变异。经分子检测的患儿中，15 例确诊为先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia, CAH），包括21-羟化酶缺乏性CAH 12 例，2 例11β 羟化酶缺乏性CAH 和1 例17-α 羟化酶缺乏性CAH。此外，还有Kallmann 综合征5 例，类固醇5α 还原酶缺乏症1例，11β-羟类固醇脱氢酶3缺乏症1例等。分子确诊的患儿中，CYP21A2是占比最高的致病基因（12/23，52%），其次为CYP11B1（2/23，9%）和CHD7基因（2/23，9%）。

2.4 病理学特征

135 例就诊于河北省儿童医院的DSD 患儿中，16例（11.9%）进行了性腺探查及性腺组织病理学活检。16 例患儿共32 侧性腺中，11 侧（34%）位于腹腔（2侧睾丸，4侧卵巢，4侧卵睾，1侧条索状性腺），8侧（25%）位于阴囊（1例位于对侧阴囊；6 侧睾丸/发育不良睾丸，2 侧卵睾），7 侧（22%）位于内环口（1 侧睾丸，2 侧卵巢，4 侧卵睾），5侧（16%）位于腹股沟区（3侧睾丸/发育不良睾丸，1侧卵巢，1侧卵睾），1侧（3%）性腺缺如。如表4 所示，16 例DSD 患儿共获得25 份性腺组织，包括单侧性腺7例和双侧性腺9例。25份性腺组织活检显示，3 份（12%） 为睾丸，3 份（12%）为发育不良睾丸，6 份（24%）为卵巢，11 份（44%）为卵睾，1 份（4%）为条索状性腺，1份（4%）为性腺缺如。

表4 16例患儿的表型、染色体核型与性腺组织活检结果

这16 例DSD 患儿中，染色体核型为46,XY 的8例的社会性别均为男性，手术探查发现4例存在疑似子宫样组织/发育不良子宫，临床表型以隐睾（8 例）、尿道下裂（6 例）和腹股沟区肿物（3 例）多见。8 例DSD 患儿共获得12 侧性腺，活检显示1 侧为睾丸，3 侧为发育不良睾丸，7 侧为卵睾，1侧为性腺缺如。染色体核型为46,XX的3例患儿中（2例社会性别为女，1例社会性别为男），手术探查发现2例存在发育不良子宫，其中1例社会性别为男性，1例社会性别为女性，临床表型包括阴蒂肥大（2 例）、兼性外阴（1 例）和腹股沟区肿物（1例）。3例患儿共获得6侧性腺，活检显示3侧卵巢和3侧卵睾。5例性染色体异常患儿中，社会性别为男性4例，社会性别为女性1例，临床表型包括隐睾（4例）、尿道下裂（3例）和阴蒂肥大（1例）。5例患儿共获得7侧性腺，活检显示2侧为睾丸，3侧为卵巢，1侧为卵睾，1侧为条索状性腺。

3 讨论

性别的确立与发育是一个复杂而连续的过程：遗传性别是基础，它调控着性腺性别的分化方向，进而个体在性腺激素的作用下表现出男性/女性的外观特征。上述任何环节出现异常均可导致性别的不一致，即DSD。DSD具有高度遗传异质性，复杂的病因、多变的临床表型使得疾病的诊断面临巨大的挑战。本研究中首诊于不同科室的DSD 患儿主要临床表型也有所不同：泌尿外科和内分泌科以矮小、隐睾、阴蒂肥大、尿道下裂等为主要表型，而新生儿科则以皮肤色素沉着、电解质紊乱及呕吐、拒乳等非特异表型为主。因此并非所有DSD 患儿都表现出性别难辨。有研究显示仅4%～7%的DSD患儿在出生时表现为生殖器模糊［3］。这提示我们对于存在电解质紊乱和皮肤色素沉着的小婴儿，虽然没有性别难辨但是仍然要警惕DSD 的存在，尤其是可能会危及生命的失盐型CAH，需要及时采取相应的治疗措施。

在DSD 的病因方面，本研究显示性染色体异常DSD占比最高（44.9%），而46,XX DSD和46,XY DSD 相当。尤其是女性DSD 患儿，45,X 核型占比最高，这与李瑞等［4］的近期研究结果类似，提示Turner 综合征可能是女性DSD 患儿的一个重要病因。因此，染色体核型分析不但是目前DSD 分型的依据，还在DSD 患儿的病因诊断中处于重要地位。而对于46,XX DSD和46,XY DSD患儿的病因诊断则得益于NGS的发展和普遍应用。Xu等［5］应用NGS对125例DSD患儿进行检测，结果显示核型为46,XX 的患儿分子诊断率为10.3%，核型为46,XY的患儿分子诊断率为46.9%。而本研究中46,XX DSD患儿的分子诊断率高于46,XY DSD患儿（90% vs 54%）。导致这一差异的原因可能是由于在 Xu等［5］的研究中46,XY DSD患儿占比较高（76.8%），且均排除了CAH 患儿。而本研究中46,XX DSD 与46,XY DSD 患儿占比相当（28.3% vs 26.8%），且CAH 为这两种核型患儿的主要病因诊断，尤其是46,XX DSD患儿，10例患儿进行基因检测，其中8例确诊为由CYP21A2基因致病变异导致的21-羟化酶缺乏性CAH。

此外，对于经过实验室和影像学检查仍不能明确诊断的患儿需要进行手术探查，必要时行组织活检［6］。性腺探查及活检有助于明确DSD 患儿性腺的数量、位置和性质，也是性别选择及确定后续治疗方案的重要依据。本研究对16 例DSD 患儿同时进行了性腺探查和病理活检。患儿性腺主要分布于腹腔（34%）、阴囊（25%）和内环口（22%）。而腹腔性腺以卵巢（4/11）和卵睾（4/11）相对多见，阴囊性腺以睾丸/发育不良睾丸多见（6/8），内环口性腺以卵睾（4/7）相对多见。染色体核型为46,XY的患儿，性腺活检以卵睾相对常见（7/12），而46,XX的患儿，卵巢与卵睾相当（均为3/6），性染色体异常患儿以卵巢相对多见（3/7）。这与既往研究［7-8］类似，即DSD 患儿性腺的位置、染色体核型与性腺的组织病理虽然可能存在一定相关性，但仍不能依据性腺的位置或染色体核型直接判断性腺成分，需要病理活检以明确性腺的性质。那么在明确性腺性质的同时，还需要关注是否有肿瘤的发生，特别是生殖细胞肿瘤前体病变。牛会林等［9］的研究显示，205 例DSD 患儿中，6例发现肿瘤性病变（2.9%），其中5例为显微镜下诊断的生殖细胞肿瘤前体病变。此外，有报道显示含卵睾的性腺组织发生恶变的概率为2.6%～4.6%［10］。目前认为考虑到患儿的内分泌动态变化，发现卵睾后需要根据内分泌情况选择性别、保留相应的性腺成分和改善生殖器外观，建议在没有最终决定患儿性别之前可以完整保留卵睾，但需要密切监测。本研究16例进行性腺活检的患儿中，9 例存在卵睾，其比例高于既往报道［7-8］。鉴于本研究样本量较小，尚需扩大样本量进一步验证。

性别的认定在DSD 诊疗中极为关键，也极富挑战性，包括性别认定的时机及性别认定的倾向性。虽然就DSD 患儿最佳抚养性别的选择尚没有指南可循，但有学者提出了一些应当遵从的原则［11-14］。对于新生儿期的DSD 患儿，建议进行包括新生儿科、内分泌科、妇产科、泌尿外科、遗传科和心理学科等多学科综合评估，且患儿父母充分知情同意，并经伦理委员会审查通过后尽快确定抚养性别，以减轻患儿家庭的焦虑和痛苦。除了早期确定抚养性别外，我们还需要意识到实际上患儿自身对最初性别认定的认同至关重要。某些DSD 患儿在进入青春期后会对自身性别表现出强烈的不认同，这种情况下需要多学科的重新评估，由伦理委员会充分讨论患儿的生理、心理和社会适应情况，以患儿利益最大化为原则，尊重患儿自身选择进行必要的修正［2］，以便减轻患儿自身冲突，更好地适应社会。因此，对于DSD患儿的性别认定，伦理委员会起到举足轻重的作用［15］。

总之，本研究显示，矮小、阴蒂肥大、隐睾、尿道下裂、皮肤色素沉着为DSD患儿的常见表型，而45,X 伴其他核型嵌合和CYP21A2基因复合杂合变异是DSD 患儿的主要病因。患儿性腺活检以卵睾、卵巢和睾丸/发育不良睾丸常见。DSD 的诊疗是个复杂的医学问题，遗传性别、性腺性别、表型性别及社会性别是有机统一的整体，以其中任何一方来决定性别都是不恰当的。此外，DSD 更是一个社会问题。这是因为它通常于新生儿期或婴幼儿期起病，疾病的治疗往往会持续一生，关乎患儿日后的自我认同、婚育、社会融入程度等系列问题，不恰当的处理会给患儿及其家庭造成极大的心理负担。因此以伦理审查为纽带，多学科合作模式下的DSD 的精准诊断、及时干预及规范化随访对有效预防功能损害、减轻患儿和家庭的心理伤害，乃至对整个社会健康体系都尤为重要。

利益冲突声明：所有作者声明无利益冲突。