中药热敷干预腰椎间盘突出症效果的系统评价与Meta分析

杨云云，陈祁青，杨超强，齐 鑫，高利娜，蔺海生，元宝华，魏晓涛

1. 甘肃中医药大学研究生院（兰州 730030）

2. 甘肃省中医院骨伤病研究所 （兰州 730050）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）患者由于腰椎解剖结构退行性改变、外界伤害、腰骶椎体滑脱等原因造成纤维环的损伤或撕裂，中心髓核向外、向后突出，致使神经纤维受到刺激，出现腰腿部疼痛、肢体麻木、神经功能障碍、活动受限等病理性改变[1-2]。随着社会经济的发展及生活模式的改变，该病逐渐趋于年轻化，影响全世界总人口的1%～3%[3]。尽管手术治疗能较快缓解LDH 相关症状，但长期随访显示其与保守治疗相比无明显优势[4]。中药热敷作为一种保守的外治法，以热疗及药物渗透直接作用于病灶，具有疏通腠理、活血通络、消肿止痛的作用，通过松解肌肉抽搦状态、扩张微血管、提高局部微循环，促进炎性因子的吸收，进而缓解疼痛等症状[5-7]。本研究系统评价中药热敷干预LDH 的临床疗效，以为中医临床特色疗法提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①文献类型为随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）；②研究对象明确诊断为LDH，性别、年龄、病情变化过程、病灶部位不限；③干预措施为中药热敷单用或联合对照组采取相同的其它治疗方法，对照措施为不含中药热敷的治疗方法，热敷用药不限；④主要观察指标为总有效率、功能障碍日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, JOA） 评分、疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评估评分，次要观察指标为复发率、日常生活能力（activities of daily living, ADL）量表评分、腰背伸肌群力学指标及血清炎症因子。

排除标准：数据不全或有误的文献；重复发表文献；非中、英文文献；动物实验。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方（Wanfang Data）、维普（VIP） 及PubMed、Embase、The Cochrane Library，检索时间从建库至2021 年10 月30 日。中文检索词为腰椎间盘突出症、中药热敷、随机，英文检索词为lumbar disc herniation、hot compress of traditional Chinese medicine、randomized。以PubMed 为例，具体检索策略见框1。

框1 PubMed检索策略Box 1. Search strategy in PubMed

1.3 文献筛选与资料提取

将检索到的文献导入NoteExpress 3.5.0软件，初筛排除重复文献后，由2 位研究者根据纳排标准进一步阅读标题及摘要，最后阅读全文筛除不符合要求的文献，如遇分歧则请第3 位研究者一起讨论解决。资料提取内容包括文献作者、发表年份、研究对象年龄、样本例数、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane 偏倚风险评估工具评估文献质量。评估内容：随机序列的产生、分配隐藏、双盲原则、结局评估中的盲法、不全的结局数据、选择性发表以及其他偏倚。满足条件的选择低偏倚风险，不能获取具体信息的选择不清楚偏倚风险，不满足条件的选择高风险偏倚。

1.5 统计分析

采用RevMan 5.3 软件进行Meta 分析。分类变量选择相对危险度（relative risk, RR）作为效应量，连续变量选择均数差（mean difference,MD）。根据I2和Q检验评价异质性大小，若P＞0.1 且I2＜50%，提示研究间异质性较小，选择固定效应模型，否则选择随机效应模型。采取漏斗图评估有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索到296 篇文献，剔除重复后余140 篇，经逐层筛选后最终纳入12 篇[8-19]，均为中文文献，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1. Flowchart of literature screening

2.2 纳入文献的基本信息

纳入12 篇文献的基本信息见表1。其中，LDH 患者共1 268 例，试验组与对照组各634 例。温针灸+中药热敷vs.温针灸的文献4 篇[9,15-16,18]，针灸+中药热敷vs.针灸2 篇[11,14]，推拿+中西药+牵引+中药热敷vs.推拿+中西药+牵引1 篇[17]，推拿+西药+锻炼+牵引+中药热敷vs.推拿+西药+锻炼+牵引1 篇[12]，中医正骨+中药热敷vs.中医正骨1 篇[8]，电脑中频+针灸+合治疗+中药热敷vs.电脑中频+针灸+合治疗1 篇[11]，牵引+中药热敷vs.牵引4 篇[12-13,17,19]。11 篇文献[8-16,18-19]报告了总有效率，6 篇[10-14,18]采用《中医病症诊断疗效标准》[20]评定疗效，2篇[8,16]参照胡有谷主编的《腰椎间盘突出症》[21]评定疗效，陈耀华[9]、吴文婉等[17]的研究未提及疗效标准。

表1 纳入文献基本信息Table 1. Basic characteristics of the included studies

2.3 纳入文献的质量评价

5 篇文献[8,11,17-19]采用了随机数字分组法，其余提及随机方法但未充分说明，未报道分配隐藏；3 篇[8-9,16]报道了患者知情同意，其余未说明盲法，由于中药热敷治疗方式独特，难以实施盲法；无脱落病例，无选择性报告，所有纳入文献数据与结果均完整。12 篇[8-19]均明确表明两组数据结果具有可比性。纳入文献的Cochrane 偏倚风险评估结果见图2。

图2 偏倚风险评估Figure 2. Risk of bias assessment

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

11 项研究[8-16,18-19]报告了总有效率。基于固定效应模型的Meta 分析结果显示，中药热敷组的总有效率高于对照组 [RR=1.20，95%CI（1.14，1.25），P＜0.001]，差异有统计学意义，见图3。

图3 LDH治疗总有效率森林图Figure 3. Forest plot of total effective rate in the treatment of LDH

2.4.2 JOA评分

3 项研究[8,13,16]报告了JOA 评分。基于固定效应模型的Meta 分析结果显示，中药热敷组的JOA 评分显著高于对照组[MD=2.84，95%CI（2.31，3.38），P＜0.001]，见图4。

图4 JOA 评分森林图Figure 4. Forest plot of JOA scores

2.4.3 VAS评分

7 项研究[8-10,13,15,17-18]报告了VAS 评分。基于随机效应模型的Meta 分析结果显示，中药热敷能够有效降低VAS 评分[MD=-2.26，95%CI（-3.10，-1.43），P＜0.001]，见图5。

图5 VAS评分森林图Figure 5. Forest plot of VAS scores

2.4.4 ADL评分

2 项研究[9,16]报告了ADL 评分。基于随机效应模型的Meta 分析结果显示，两组的ADL 评分无显著差异[MD=7.00，95%CI（-0.31，14.30），P=0.06]，见图6。

图6 ADL评分森林图Figure 6. Forest plot of ADL scores

2.4.5 复发率1 项研究[14]报告了针灸+中药热敷对比针灸治疗LDH 患者复发率的影响，结果显示两组间的差异具有统计学意义 [RR=1.23，95%CI（1.05，1.44），P＜0.001 ]。

2.4.6 腰背伸肌群力学指标

1 项研究[8]报告了针灸+中药热敷对比针灸治疗LDH 患者腰背伸肌群生物力学指标的影响，针灸+中药热敷在提高平均功率（W）[MD=7.56，95%CI（6.15，8.97），P＜0.001 ]、峰力矩（Nm）[MD=11.23，95%CI（9.14，13.32），P＜0.001 ]，及降低腰背屈伸比[MD=-6.94，95%CI（-9.09，-4.79），P＜0.001 ]方面优于对照组，差异具有统计学意义。

2.4.7 血清炎症因子

1 项研究[8]报告了针灸+ 中药热敷对比针灸治疗LDH 患者血清炎症因子的影响，针灸+中药热敷在降低白介素-6（interleukin-6,IL-6）[MD=-7.52，95%CI（-8.44，-6.60），P＜0.001] 、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）[MD=-3.84，95%CI（-4.36，-3.32），P＜0.001]及前列腺素E2（prostaglandin E2，PEG2）[MD=-23.91，95%CI（-26.24，-21.58），P＜0.001]方面优于对照组，差异具有统计学意义。

2.5 发表偏倚分析

通过绘制漏斗图可见两侧基本对称，提示无明显发表偏倚，见图7。

图7 总有效率漏斗图Figure 7. Funnel plot of total effective rate

3 讨论

LDH 患病率较高，病灶多位于腰4—腰5、腰5—骶1，是较常见的脊柱疾患[22]。患者椎间盘多因退行性改变，加之日常不良习惯致使病情进一步发展，病灶区的髓核突出物致使邻近脊髓、神经受到压迫或炎性刺激，导致出现相关病理表现。随着对该病的认识加深，较多患者愿意接受非创伤性的保守治疗[23]。另外，LDH 患者也可能存在无症状情况，突出的髓核后期自行减小或消退，即LDH 可能会在不进行手术干预的情况下自行缓解，如孟亚轲、Guinto 等报道了自发性重吸收病例[24-25]。近年来，LDH 自发性重吸收的报道不断增多，该病为一种动态变化过程，有关其自发性重吸收的机制尚不清楚，多数学者认为其与机体的自身免疫和炎症反应作用等有关。中国传统医学在保守治疗方面较西医治疗具有一定优势，中药热敷作为LDH 的保守治疗方式之一，多采用当归、没药、红花、桃仁、乳香等活血化瘀之药，用以木瓜、羌活、续断、独活、川乌、威灵仙、防风、独活、透骨草、草乌、桂枝、麻黄、鸡血藤等利水消肿止痛之药，各药合用加以热疗宣通腠理，缓解肌肉抽搦、扩张微血管，提高局部微循环，促进吸收与疼痛相关的炎性因子，进而减轻受压后神经水肿状态，缓解LDH 患者的腰腿部疼痛、肢体麻木等症状，从而改善其生活质量，舒缓心理负担。

本研究Meta 分析结果显示，相较于对照组其他疗法，中药热敷干预LDH 能够显著提高总有效率和JOA 评分、降低复发率和VAS 评分、减轻疼痛相关的炎性因子IL-6、TNF-α、PEG2 水平。但由于纳入研究整体质量不高，本研究存在一定局限性：多数研究对随机化及分配隐藏描述过于简单；中药热敷治疗的特殊性导致难以实施盲法；多数研究后期未进行回访调查，缺乏对复发率的报告。

综上所述，中药热敷作为一种保守治疗方法，在LDH 的干预中具有一定的临床疗效，为LDH患者提供了一种非创伤性的治疗选择，有望改善患者的生活质量。鉴于本研究的局限性，未来仍需要开展更多高质量的研究进一步验证中药热敷的疗效和最佳应用方式，深入探讨LDH 的自发性重吸收机制，从而为LDH 患者提供更好的治疗选择。