基于熵权TOPSIS法评价临床药师干预前后剖宫产围手术期预防应用抗菌药物合理性

李 楠，刘 伟，张彦忠

新乡医学院第三附属医院临床药学办公室（河南新乡 453000）

剖宫产术是妇产科常见手术之一，根据手术的切口分类标准，其属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术，易发生感染，需提前预防使用抗菌药物[1-2]。熵权法是一种客观赋权方法，根据各指标的相对变化程度对系统整体的影响来决定其权重，相对变化程度大的指标就具有较大的权重。熵权优劣解距离法（technique for order preference by similarity to ideal solution, TOPSIS）是根据有限个评价对象与理想化目标的接近程度，对评价对象与理想化目标的接近程度进行排序的方法，能较好地衡量多个评价指标的综合影响力，是一种综合评价方法[3-5]。为综合量化临床药师干预前后剖宫产围手术期预防使用抗菌药物的合理性，本研究采用熵权法和TOPSIS 法相结合的评价方法，通过熵权法给各项评价指标赋予权重，再利用TOPSIS 法综合评价合理性，以弥补传统单项指标赋分评价的不足[6]。本研究通过医院信息系统收集新乡医学院第三附属医院临床药师干预前后剖宫产手术病历，对围手术期预防使用抗菌药物情况进行回顾性分析，基于熵权 TOPSIS 法对每个病例进行评价，为提高抗菌药物临床合理使用水平提供综合评价方法和数据参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统收集新乡医学院第三附属医院妇产科2021 年第一季度（干预前）及2022年第一季度（干预后）所有行剖宫产术的患者病历。纳入标准：①妇产科所有行剖宫产术患者；②抽样时间为2021 年1 月1 日至2021 年3 月31日及2022 年1 月1 日至2022 年3 月31 日。排除术前有感染症状者。

1.2 研究方法

1.2.1 构建剖宫产围手术期预防性应用抗菌药物评价细则

参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]、药品说明书及妇产科手术预防用药相关规范和文献[1-2,8-9]，选取药物选择、给药时机、用法用量、用药疗程、联合用药等10 项评价指标，制定评价细则。经院内抗感染临床药师、高级职称妇产医师审核修订后，建立剖宫产围手术期预防性应用抗菌药物合理性评价细则，见表1。

表1 剖宫产围手术期预防性应用抗菌药物合理性评价细则Table 1. Detailed rules for the rational evaluation of prophylactic use of antibiotics in perioperative period of cesarean section

1.2.2 熵权TOPSIS法合理性评价

建立数据库。分别收集、整理干预前后剖宫产围术期预防性应用抗菌药物合理性评价表，对病例的评价结果进行分析，应用Excel 建立数据库。对评价结果赋予相应分值，1（合理）：赋予10 分；0（不合理）：赋予0 分；2（基本合理）：赋予5 分，并将评价结果录入Excel 表中。

熵权法建立评价指标权重。收集所有病例10项评价指标的评价结果，形成原始数据矩阵，利用熵权法（熵值法）计算每个评价指标的权重系数，计算公式见（1）、（2）、（3），为综合性评价提供依据。权重系数越大，说明该指标在综合评价中越重要，反之则越低。

Pij为原始数据矩阵对应的标准化数据后的新矩阵；熵值ej和熵权Wj为计算第j 项指标的熵值和第i 个评价对象的特征比重。

利用熵权TOPSIS 法进行评价。建立剖宫产围手术期预防使用抗菌药物数据矩阵，加权后找出理想状态下的最优方案Zij+和最劣方案Zij-。利用熵权TOPSIS 法计算出各评价病例与最优方案和最劣方案间的距离，并计算出剖宫产病例预防用药与理想解的相对接近度（Ci），计算公式见（4）、（5）、（6）。相对接近度（Ci）值越大，Ci越接近于1，说明评价结果越优，围手术期预防使用抗菌药物方案的合理性越好。Ci≥0.8评价为合理，0.6 ≤Ci＜0.8 为基本合理，Ci＜0.6为不合理[10-11]。

1.2.3 临床药师干预措施

新乡医学院第三附属医院2021 年下半年实行临床药师责任科室划分，责任到人。根据每月药学质量控制指标的统计分析，对于抗菌药物使用不合理情况较多的科室，责任药师与科主任联系并组织入科培训，与医师面对面交流，对不合理问题深入剖析，加强整改。临床药师与责任科室医师、护师建立合理用药微信群，不定期发布合理用药知识，随时进行用药咨询和病例讨论，增加临床药师与临床科室的交流，提高临床医师的合理用药意识。

1.2.4 统计方法

数据分析采用SPSS 23.0 软件进行。符合正态分布的计量资料以均数和标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数和构成比（n，%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

最终纳入215 例剖宫产术患者，干预前115例、干预后100 例。

2.2 评价指标权重系数

干预前组和干预后组10 项评价指标中权重最大的均是给药时机，根据熵权的含义，表明该指标的变异程度最大。其他有系数的指标还包括用药疗程、联合用药、药物选择、溶剂选择，见表2。

表2 干预前后各评价指标权重系数、不合理病历数及构成比Table 2. The weight coefficient, number of unreasonable medical records and composition ratio of each evaluation index before and after intervention

2.3 评价病例相对接近度统计分布

两组评价病例的相对接近度分布结果见表3。临床药师干预后，Ci≥0.6 的病例数由4 例上升至38 例，基本合理率由3.48%上升至38%，差异有统计学意义（χ2=40.553，P＜0.001）。

表3 相对接近度分布Table 3. Distribution of Ci

3 讨论

抗菌药物不合理使用导致细菌耐药已成为抗感染治疗领域面临的最严峻问题之一。目前，对于围手术期预防应用抗菌药物，其合理性有了较大提高，但仍存在一些问题。TOPSIS 法已被广泛应用于医疗质量综合评价和药物利用评价领域，该方法可以在建立评价细则的基础上做出整体合理性评价[12-14]。熵权法与TOPSIS 法结合建立的评价模型，是先对各项评价指标进行赋权，再综合评价，与传统点评模式相比，其评价结果可以全面综合量化每个评价对象，并能准确找到评价对象整体的短板，从而针对性地提出改进措施。目前已有研究利用熵权TOPSIS 法评价医院医疗质量和抗菌药物临床应用，且证实该方法合理可行[3,5,15]。本研究通过该方法评价我院妇产科剖宫产围手术期预防使用抗菌药物合理性，为合理用药提供参考。

本研究通过熵权TOPSIS 法对我院2021 年第一季度和2022 年第一季度出院患者中行剖宫产术的病例进行回顾性分析，结果显示，临床药师干预后我院剖宫产围手术期预防使用抗菌药物合理性明显提高，其中干预前后最主要的问题均为给药时机（干预前后不合理率分别为96.5%、61%），不合理的病例为术后回到科室开始给予抗菌药物预防。目前剖宫产围手术期预防用药首次给药时机存在争议，《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》[7]中预防用药时机均为切开皮肤、粘膜前0.5～1 h 内或麻醉开始时给药，万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注时间较长，应在术前1～2 h 开始给药。美国妇产科医师学会《临产及分娩中抗菌药物的预防性使用（2018 年版 ）》[1]中也推荐大部分抗菌药物，包括头孢唑林，首次预防用药最佳时间均在剖宫产术切皮前60 min 内，而不是断脐后。而《妇产科围手术期抗菌药物预防使用指导方案（2021）》[2]建议术前用，如果考虑预防用抗菌药物对胎儿有风险，可在断脐时使用。我院临床实际操作时没有断脐后预防用抗菌药物，故本研究采用了切开皮肤、粘膜前0.5～1 h内或麻醉开始时给药作为用药时机的评价标准。

其次是用药疗程，我院围手术期预防感染普遍存在的不合理现象是预防疗程偏长。临床药师干预后，大部分剖宫产病例预防用药能控制在48 h 内，但个别病例还存在仅因为术后血象稍高而延长疗程的不合理现象。

药物选择方面，临床药师干预前我院剖宫产围术期预防感染涉及药物有头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、奥硝唑，合理性欠佳。临床药师干预后，无选用头孢曲松预防感染的不合理现象。《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》推荐甲硝唑预防围术期厌氧菌感染[7]，同时奥硝唑针剂不是国家基本药物，价格较甲硝唑注射液高，故在制定评价细则时，结合我院实际情况，并咨询抗感染临床药师及相关专家后，将使用奥硝唑替换甲硝唑预防厌氧菌感染的病例评价为基本合理。

联合用药方面，临床药师干预前后，评价病例中均存在2 例克林霉素联合奥硝唑用于剖宫产围术期预防用药，患者因为头孢菌素过敏史，医师采用克林霉素预防革兰氏阳性菌感染，却忽略了其对厌氧菌的作用而联合了奥硝唑，反映了医师对抗菌药物合理应用知识掌握不全面。

综上，通过熵权TOPSIS 法对我院剖宫产围手术期预防使用抗菌药物合理性进行综合评价，临床药师干预后合理性明显改善。各项评价指标的权重系数提示给药时机、用药疗程、药物选择、联合用药等存在不合理情况，其中给药时机是最主要的问题，同时Ci值的大小表示各评价病例围手术期预防用药方案合理性的优劣，给合理用药工作提供方向。