成人手术患者术中下肢深静脉血栓形成风险评估的证据总结

方 敏 高兴莲 王曾妍 柯 稳

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)已被列为一项重大的公共卫生问题,是继急性心肌梗死和卒中后的第三大心血管疾病死亡原因[1-2],且有1/3到1/2 DVT患者会出现血栓后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、静脉功能不全等并发症。50%导致DVT发生的因素存在于手术中[3],手术是DVT发生最重要的独立危险因素[4]。

2022年妇科手术静脉血栓栓塞性疾病预防指南提出:DVT风险于术中和术后即刻达最高[5],而目前,手术患者DVT风险评估集中于术前或术后,术中静脉血栓评估研究仅占1.3%[6],主要沿用Caprini评估,既缺乏特异性,也缺乏最佳证据支持。本研究通过总结术中DVT风险评估的最佳证据,为构建手术室特异性、敏感性术中下肢DVT风险评估工具提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题的确立

以PIPOST模型构建循证问题[7],研究对象(P)为手术患者,干预措施(I)为风险评估、危险因素评估,证据应用的目标人群(P)为手术室医务人员,结局指标(O)为静脉血栓栓塞症发生率、DVT发生率,证据应用的场所(S)为手术室,证据资源的类型(T)为临床实践指南、最佳实践信息册、证据总结、推荐实践、专家共识、系统评价。

1.2 检索策略

根据6S证据资源金字塔模型[8]自上而下检索相关证据,检索期刊数据库包括BMJ、Up To Date、Cochrane Library、JBI、PubMed、EMbase、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库。检索网站协会包括国际指南协作网(guidelines international network,GIN)、医脉通、苏格兰学院间指南网(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、英国国家卫生医疗质量标准署(national insitute for health and care excellence,NICE)、美国医疗保健研究与质量局(the agency for healthcare research and quality,AHRQ)、围手术期注册护士协会(the association of perioperative registerednurses,AORN)、欧洲血管外科学会(European society for vascular surgery,ESVS)、美国胸科医师学会(American college of chest physicians,ACCP)。检索时限为建库至2022年5月31日。按照主题词与自由词结合的方法,辅以手工检索,同时使用文献追溯法纳入符合纳排标准的文献。中文检索词:“围术期/手术/术中/手术室”“静脉血栓栓塞/静脉血栓/深静脉血栓形成/DVT”“风险评估/风险因素/危险因素”为中文检索词。英文检索词:“intraoperative period/perioperative/surgery/surgical procedure/operating room/during the operation”“venous thromboembolism/deep venous thrombosis/venous thrombosis/deep vein thrombosis/DVT”“risk assessment/risk assessment/risk factor”。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:(1)研究对象为≥18岁的手术患者;(2)文献研究内容涉及术中DVT风险因素或风险评估;(3)研究类型为临床实践指南、最佳实践信息册、证据总结、推荐实践、系统评价、专家共识;(4)文献语种限定为中文或英文。排除标准:(1)不能获取全文的文献;(2)重复发表的文献;(3)经评价文献质量低,以临床指南研究与评价系统或JBI评价手册进行质量评价后评为C级的研究。

1.4 文献质量评价标准

依据文献类型使用相应的文献质量评价工具对文献进行评价。指南采用《临床指南与研究评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[9]进行评价,该工具包括6个领域,23个条目及针对指南的2个总体评价条目,其中6个领域标准化百分比均≥60%为 A级推荐, 有3个及以上领域标准化百分比均≥30%为B级推荐, 有3个以上领域标准化百分比<30%为C级推荐。系统评价采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[10]质量评价工具进行评价,包括 11个条目,各条目的评价标准为“是、否、不清楚、未采用”。专家共识采用JBI专家共识的质量评价工具(2016版)[11]进行评价,该评价工具共包括6个条目,分别为“是、否、不清楚、不适用”。

1.5 文献质量评价

由2名通过复旦大学循证护理中心循证课程培训及《循证护理学》课程系统化学习的研究生对纳入的文献独立完成质量评价,文献质量评价过程中,出现无法达成一致的意见,则由第3名具有循证医学背景的专家裁定,最终决定对该文献进行纳入或剔除。当不同来源的证据结论存在冲突时,遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先原则[11]。

1.6 证据等级及推荐级别判断

由2名研究者对纳入文献进行通读并独立进行证据提取,意见出现分歧且双方商议仍无法达成一致时,咨询第3名研究者以形成一致结论。根据证据来源的原始文献研究类型及设计,采用JBI证据预分级系统(2014版)[12],将证据等级划分为Level 1～5级,随后参考JBI证据的FAME结构表,考虑纳入证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义,经课题组共同逐条讨论商议确定证据的推荐级别为A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共获取相关文献8 270篇,使用Endnote软件剔除重复文献后剩余6 120篇,初筛获得文献193篇,阅读全文后最终纳入文献12篇[5,13-23],其中指南7篇,专家共识1篇,系统评价4篇。纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南

本研究共纳入7篇指南[5,13-18],各评价者以AGREE Ⅱ为标准,对其各领域标准化得分以及综合评价结果进行评价,4篇[5,13-14,17]在范围目的、参与人员、严谨性、清晰性、适用性、独立性领域得分标 准化百分比均>60%,总体质量为A级,整体质量高,予以纳入;2篇[15-16]在参与人员、严谨性领域得分标准化百分比>30%～<60%,其 他 领 域 均>60%,总体质量为B级,予以纳入;1篇[18]严谨性、独立性领域得分标准化百分比>30%～<60%,其他领域均>60%,总体质量为B级,予以纳入。

2.2.2 专家共识

本研究纳入1篇专家共识[19]。根据JBI专家共识质量评价工具进行评价后,除条目6“所有提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价结果为“否”外,其余条目的评价结果均为“是”,整体质量较高,准予纳入。

2.2.3 系统评价

本研究共纳入4篇系统评价[20-23]。以AMSTAR工具对文献进行评价。Zeng等[20-21]的研究除条目1“是否提供了前期设计方案?”评价结果为“不清楚”和条目5“是否提供了纳入和排除的研究文献清单?”为“否”外,其余条目均为“是”,整体质量较高,予以纳入。Ahmed等[22]的研究评价条目均为“是”,整体质量高,予以纳入。苟玲等[23]的研究除条目1评价结果为“不清楚”、条目5为“否”、条目11“是否说明相关利益冲突?”评价结果为“否”外,其余条目均为“是”,整体质量较高,予以纳入。

2.3 证据综合与汇总

通过对所纳入文献进行证据提取与汇总后,涵盖了手术患者个体因素、疾病相关因素、术中因素3个维度,共17条证据。由于来自部分指南[14,18]中的证据未标注证据等级,也很难追溯到证据来源,因此将该证据视为专家意见,证据等级为5级。结果见表2。

表2 成人手术患者术中下肢DVT风险评估最佳证据汇总

3 讨论

3.1 初步识别手术患者术前DVT高风险因素是首要环节

本研究第1～8条证据全面总结了患者术前已存在的风险因素评估内容,包括患者个体因素与疾病相关因素。个体因素中,证据1表明有吸烟史的中老年男性患者是发生术中DVT的高危人群,提示手术室医护人员在术前访视环节应对该类患者做好戒烟宣教, 以降低术中DVT的发生风险。过度肥胖患者,发生高血压、冠心病等疾病风险较高, 容易出现血管堵塞,是血栓形成的重要条件,我国将肥胖定义为体质指数(BMI)>28 kg/m2,而源于国外文献的此证据内容是BMI>30 kg/m2, 因此应用于我国人群时需考虑证据的地域差异性。证据2提示手术室护理人员对术前活动受限的患者应提高警惕,并在术中使用间歇性气动加压装置、弹力袜等物理防治措施降低DVT的发生率[24]。证据3涉及女性特殊因素,Romero等[25]研究表明妊娠期血栓风险是非妊娠期的10倍,产褥期的血栓风险可增加到25倍,此外根据Kemmeren等[26]研究结果,将术前4周内口服避孕药或激素替代治疗作为影响术中DVT的风险因素,因此,对于住院超过1个月的患者,建议手术室团队包括外科医生按照指南[14-15,17]推荐考虑至少术前4周停用此类药物。术前疾病诊疗危险因素中,证据4指出留置中心静脉导管,尤其是经股静脉穿刺置管DVT风险更高,经股静脉穿刺置管常见于大手术或紧急状况需建立静脉通路完成快速的大量补液,置管处静脉血管壁损伤加上该位置活动相对受限为血栓形成创造条件[14,27],因此,在手术患者转运到手术室时应观察、记录是否存在股静脉置管。证据5～7总结的相关疾病史与血栓形成倾向,有助于确定高危人群,是预防术中DVT发生的重点监测指标。证据8显示应评估术前贫血状态,降低因血红蛋白丢失而引起的凝血系统激活,增加血栓形成风险[28]。化疗是DVT发生的重要危险因素[29],手术室评估时应对接受化疗的癌症患者DVT风险进行充分评估,及时观察术中失血量,维持患者循环与血容量,预防术中DVT发生。

3.2 动态评估手术患者术中DVT风险因素是主要策略

第9～17条证据总结了患者在手术过程中存在的相关危险因素,是一种动态发生变化的因素。证据9～10指出骨科大手术中开放性髋关节骨折手术、全髋关节或全膝关节置换术DVT风险最高,术中评估时需警惕该类型手术患者是否合并其他相关手术危险因素。证据11指出随着手术时间的延长,各风险因素均在增加,DVT的发生风险也随之升高[18,30],而手术时间与术式、手术医生操作技术息息相关,提示外科医生和麻醉师应优化手术及麻醉流程,缩短患者手术和麻醉时间。证据12指出在手术过程中可能存在多处手术部位情况,常需变化手术体位以配合医生操作,部分体位与DVT发生具有相关性[31]。术中应避免过度约束导致的肢体血液滞留,以降低术中DVT发生风险。证据13显示,术中进行全身麻醉具有更高的DVT风险,而ASA麻醉分级能够反映出手术患者现存全身性疾病的身体状态,ASA≥3级是术中DVT的重要危险因素,应特别注意术中DVT的预防。证据14纳入的术中特殊事件,如术中失血过多、术中持续低氧血症、术中低体温、术中大量输血,对术中DVT有着重要影响,甚至会增加患者死亡风险[32-34],评估时应观察记录特殊情况,并采取预保温措施降低术中低体温发生率,以减少血栓形成风险。证据15～16中止血带和骨水泥在骨科手术中使用频率较高,手术团队成员在外科医师主导下制定手术计划时,应综合评估患者术前病史、身体状况等因素,决定手术过程中是否使用止血带,并尽可能缩短止血带使用时间。证据17中,CO2气腹的主要目的是维持气腹状态,方便手术操作,而腹腔CO2压力和流量设定与患者体重及腹腔内器官、脂肪等相关,应以达到术中能暴露手术野、操作方便为适宜,避免压力过大以降低术中DVT风险。

4 结论

本文总结了手术患者术中DVT风险评估的相关证据,完善术中DVT相关研究,以此为手术室建立DVT的相关制度、管理规范、实践标准提供循证依据。本研究显示,医务人员应对手术患者进行有效风险评估和识别,通过风险评估对患者实现精准风险分层,继而构建DVT预防体系、采取个性化管理方案,有效降低术中DVT风险,保障手术室患者安全。但本文中的证据以英文文献居多,因此部分证据应用于国内手术患者时需适当调整,未来也还需更高质量的研究进一步探索证据的有效性,并不断对证据进行更新。