1例右肾移植术后肾衰竭继发肺孢子菌肺炎患者的护理

李慧银 王海播 李文娟

肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP)又称肺孢子虫病,是由机会性感染性致病菌肺孢子菌引起的一种间质性浆细胞性肺炎[1-2],以发热、干咳、进行性的呼吸困难为主要临床表现,严重时可出现呼吸衰竭,甚至造成死亡。PJP多见于CD4+T细胞减少者,如艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS )、淋巴瘤、白血病、器官移植及长期应用大剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂的患者[3],具有早期临床症状不典型、后期疾病发展迅速、诊疗难度大、致死率高等临床特点。肾移植是目前治疗终末期肾脏疾病最有效的方法[4-5],患者术后需要长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂,增加了感染的风险[6]。肾移植术后PJP的发生率为2.6%,未经规范化治疗情况下,病死率高达90%～100%[7]。近年来,随着移植技术的日趋成熟,非AIDS的PJP发生率显著增加[8],但关于此类患者护理相关的报道较少。笔者所在医院呼吸重症监护室于2022年5月27日收治了1例右肾移植术后肾衰竭继发肺孢子菌肺炎的患者,经过积极综合治疗和护理,25 d后患者病情好转,转入普通病房。

1 临床资料

患者,男,47岁,10年前因“慢性肾衰竭合并尿毒症”行右肾同种异体肾移植术,术后常规使用抗排异药物,肌酐波动在110 μmol/L左右。2022年5月27日患者以“双下肢、面部水肿3个月余”为主诉来笔者所在医院就诊,以“右肾移植术后肾衰竭”为主要诊断收入肾内科,同日患者因突发呼吸困难,血氧饱和度下降,紧急转入呼吸重症监护室。入科时,患者肾病面容、表情痛苦,神志清楚,心率126次/min,端坐呼吸,呼吸频率36次/min,血氧饱和度78%,立即经口行气管插管续接有创呼吸机辅助呼吸,并遵医嘱给予瑞芬太尼、丙泊酚等药物。

入科时,肝肾功能结果示:肌酐385 μmol/L、白蛋白32.5 g/L,予补充白蛋白、经鼻胃管应用肠内营养液等营养支持治疗。查血示:白细胞计数11.99×109/L、C-反应蛋白浓度165.92 mg/L,予以头孢哌酮舒巴坦3.0 g静脉输注,每日3次。第3天患者开始出现腹泻,对症干预后仍排稀便,每日≥5次,第7天形成重度失禁相关性皮炎,评估后采用大便失禁管理装置。痰培养示:鲍曼不动杆菌(多粘菌素、替加环素敏感)。痰标本二代基因检测结果示:卡氏肺孢子病,针对性给予抗感染、祛痰及压缩雾化吸入治疗。第8天全面评估后拔除气管插管。第13天血小板计数61×109/L,纤维支气管镜发现部分肺叶出血、气道血性痰及口腔出血,予以血小板输注。经积极综合治疗与护理,第22天患者痰培养正常、失禁性皮炎痊愈且病情趋于稳定,第25天顺利转出ICU。

2 护理

2.1 精准液体管理

精准液体管理可有效稳定血流动力学,避免容量超负荷、液体潴留[9]。患者10年前行肾移植手术,此次再次发生肾衰竭,因此,医护联合制定个体化液体管理方案。治疗前期,患者无尿,医生留置股静脉透析导管行床旁血液净化治疗;护士每小时精准统计患者出入量,关注不显性失水量,如果出现明显正平衡,及时通过血液净化进行脱水,保持24 h出入量基本平衡;定期测量B型钠尿肽,了解患者的心脏功能。治疗中期,患者少尿,护士在患者服用改善肾功能药物期间,严密观察尿液颜色及性状;间断进行血液透析治疗,定期检查肾功能,必要时留取尿标本进行尿培养。治疗后期,患者尿量逐渐增加,肾功能明显改善,护士给予患者膀胱按摩促进排尿,并遵医嘱间断应用呋塞米20 mg静脉推注。通过个体化液体管理,患者入住ICU期间未发生心力衰竭、肺水肿等并发症,肾脏功能正常,可自行排出黄色尿液。

2.2 预防继发性感染

医院感染是一个全球性的问题,尤其是对于有免疫缺陷、病情危重患者。鲍曼不动杆菌感染对医院感染预防与控制是一个严峻的挑战[10],可延长患者的住院时间,增加住院费用及病死率[11]。因此,医护联合制定个体化预防继发性感染方案对患者的预后具有重要临床意义。(1)科室感染控制管理。成立感染控制(感控)小组,由感控护士定期对医护人员进行手卫生培训,并由当班组长与质控护士负责随机督导科室医护人员手卫生正确执行情况。(2)药物治疗方面。患者明确诊断为卡氏肺孢子病,且合并鲍曼不动杆菌感染,治疗期间反复出现发热,最高体温38.6 ℃,给予物理降温,必要时使用冰毯维持体温正常。针对性静脉输注多粘菌素及醋酸卡泊芬净,定时鼻饲复方磺胺甲恶唑片控制感染。(3)呼吸道管理。为预防呼吸机相关性肺炎,经自主呼吸功能试验及综合评估后,第8天拔除气管插管。拔管后患者咳痰能力较弱,根据肺部听诊及影像学特征,给予机械排痰每日2次;护士采用支持疗法指导患者进行有效咳嗽和手法助咳技术辅助排痰,必要时医生行支气管镜吸痰,患者出科时可自主进行咳痰。(4)保护性隔离。护士每日使用皮肤黏膜消毒液为患者全身擦拭2次,使用含氯消毒剂清洁病房环境及床单位2次,必要时随时清洁,减少病原菌定植。医护人员佩戴医用外科口罩进入患者病房,限制非必要人员进入,采取标准预防措施,减少交叉感染。患者入住ICU期间,感控护士定时留取病房环境物表及医护人员手部细菌培养标本,结果均达标。(5)口腔护理。口腔护理质量直接影响患者的身心健康[12]。长期应用免疫抑制剂更容易导致口腔真菌感染,护士给予氯己定漱口液口腔护理和碳酸氢钠注射液定时漱口保持口腔清洁。拔除气管插管后,患者血小板计数减少至61×109g/L,口唇出现破溃且持续出血,护士应用去甲肾上腺素局部喷洒及压迫止血[13]和凝血酶冻干粉局部喷洒[14]进行止血,多次输注成分血补充血小板。此外,护士每次给予口腔护理及漱口后,应用细胞生长因子涂抹口唇破溃处,促进伤口愈合,避免感染。出科时,患者口唇破溃愈合、痰培养正常。经过多种预防继发性感染策略,患者入住ICU期间未发生呼吸机相关性肺炎。

2.3 营养支持

营养支持有利于调节危重患者机体代谢及免疫功能[15]。尤其对行机械通气的危重患者,肠内营养是其获取营养物质及其他营养素的重要方式。入科后,经鼻胃管给予肠内营养1 000 kcal/d,经中心静脉给予肠外营养1 580 kcal/d,5 d后,患者营养指标未显著改善。患者第3天开始排稀便(≥5次/d),结合抗生素使用史、大便常规及粪培养结果,临床诊断为抗生素相关性腹泻。在调整抗生素种类、补充益生菌基础上,请营养科会诊,制定个体化营养方案[16]。针对腹泻情况,调整为营养科配制的低脂型肠内营养制剂(200 mL/次,4次/d),起始以30 mL/h泵入,根据患者消化情况逐渐调至50 mL/h泵入,并增加益生菌和炒面粉进行滋养型喂养,降低腹泻发生率。1周后,评估结果示患者消化功能较之前明显改善,停止使用低脂型肠内营养制剂,开始使用营养科配制的整蛋白型肠内营养制剂(250 mL/次,6次/d),根据患者消化功能,逐渐增加至60 mL/h,且腹泻症状较前好转。经过治疗与喂养,患者出科时白蛋白浓度升至52.5 g/L,且整个肠内营养期间未出现误吸、腹胀、腹泻等肠道并发症。

2.4 失禁相关性皮炎护理

入科第3天,患者开始腹泻,每次大便后护士采用结构化皮肤护理方案[17]进行护理。具体方法:用温水轻柔地清洗肛周及会阴部皮肤,自然晾干或氧气吹干后,涂抹一层薄薄的造口粉,在此基础上喷洒液体敷料,形成保护层。第7天,因患者腹泻次数持续增加,导致重度失禁性皮炎形成。为防止失禁性皮炎继续加重和发生局部皮肤感染,根据预防ICU患者大便失禁性皮炎的实践指南[18],选择应用大便失禁管理装置。具体操作方法如下:护士佩戴无菌手套,将带有低压留置气球的软硅胶导管充分润滑,然后沿肛门送入直肠内,最后注入45～50 mL气体或0.9%氯化钠溶液进行固定。留置期间完全展开大便失禁管理套件的导管,利用吊环将收集袋悬挂在低于患者的位置,保证大便可顺利流入收集袋,收集袋内液体达容量2/3时及时更换;同时,使用0.9%氯化钠注射液间断为装置进行冲洗,保持装置无打折、无扭曲、无受压,避免外界因素导致其堵塞。当患者大便形状达到布里斯托大便分类法第四型[19](像香肠或蛇一样,且表面很光滑)时,结束大便失禁管理装置的应用。应用大便失禁管理装置期间,通过伞状气囊充气口向伞状气囊充45～50 mL气体,每2 h放气1次后再充气,保证肛门括约肌的收缩功能[20],以便患者停止使用大便失禁管理装置后,肛门括约肌维持正常的功能。使用过程中,护士需指导患者锻炼肛门括约肌和观察肛周有无侧漏。大便失禁管理装置应用后,患者失禁性皮炎较前明显好转出科时痊愈;拔除大便失禁管理装置后患者未发生肛门括约肌功能障碍,可以正常自主排便。

2.5 心理护理

护士作为ICU危重患者直接照护者,其行为举止对稳定患者情绪、减轻患者心理痛苦具有正向作用。入住ICU期间,患者缺少家人陪伴、担心疾病预后,会产生各种负性情绪。气管插管时,患者处于镇静状态,护士通过手机视频通话的方式让患者与家属见面,给予患者情感支持,减少其心理压力[21-22]。气管插管拔除后,在视频通话的基础上,通过为患者播放音乐、倾听患者诉说、语言沟通消除患者对陌生环境和事物的恐惧;同时,鼓励患者主动表达,积极配合治疗,满足患者需求,从而有效降低患者负性情绪。护理人员通过采用支持性心理干预方式为患者进行针对性心理护理,该患者治疗期间未发生ICU综合征。

3 小结

随着医疗和护理诊疗技术不断提升,肾移植术后肺孢子菌肺炎的诊断率大幅提高,且确诊患者病情危重、进展迅猛,随时会出现呼吸心跳骤停、猝死等危险,导致此类患者的病死率仍居高不下,因此,常规的诊疗和护理措施往往难以满足患者的需要。本例患者既往行右肾移植术,本次为再次出现肾衰竭,入院后确诊肺孢子菌肺炎,针对临床症状,采取精准液体管理、预防继发性感染、营养支持、失禁相关性皮炎及心理护理等积极综合治疗与护理,顺利转出ICU。针对此类疾病,医护人员在积极挽救患者生命的基础上,采取的综合治疗与护理措施,可以改善患者治疗结局,值得临床借鉴与应用。