早期帕金森病患者非运动症状的研究进展

和园园 林蓉金

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一种常见的老年退行性疾病,临床表现以静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍、运动迟缓等运动症状和嗅觉减退、自主神经功能障碍、认知功能障碍等非运动症状为主要特征[1]。我国现有PD患者总人数高达362万,给个人、家庭和社会带来沉重负担[2]。PD早期阶段的非运动症状(non-motor symptoms,NMS)最早由James发现,但直到90年代末,随着其临床相关性不断扩大以及病理、生理机制进一步明确才走入大众视野[3]。NMS有时在运动症状之前已存在于PD早期阶段,并随着疾病的进展对患者的身体功能、生活质量及健康产生极其不利的影响,其致残能力可能超过运动症状。关于NMS的治疗和护理成为近年来研究的热点,但因早期PD患者症状不典型而容易被忽视[4],本文将集中总结早期PD患者非运动症状,并从NMS的早期识别和评估、NMS的主要护理干预措施等方面进行综述。

1 早期PD患者的非运动症状

1.1 嗅觉障碍

嗅觉障碍可在运动症状之前出现在PD患者的发病早期,甚至是前驱期,其在PD患者中的发生率可达90%[5]。嗅觉障碍的发生与PD患者的运动及非运动症状如认知、抑郁等呈正相关,是疾病进展和认知功能下降的重要依据,其具体发病机制尚不明确,但可作为PD早期诊断的标志之一[6]。

1.2 冷漠、焦虑、抑郁等精神症状

冷漠、焦虑和抑郁是早期 PD 的主要精神症状表现,其病理生理学尚不清楚,可能与腹侧纹状体多巴胺能缺乏和血清素、去甲肾上腺素的消耗有关[7]。PD患者早期焦虑、抑郁与冷漠的发生率分别为58.4%、23.7%～68.0%及17.0%～70.0%[8-10]。冷漠对早期PD患者的自我效能及自我调节能力影响较小,但与焦虑、抑郁等其他精神症状相互作用而影响患者的整体预后[11]。

1.3 认知功能障碍

认知功能障碍是PD患者常见的非运动症状之一,关于早期 PD患者认知功能障碍相关研究仍然较少[12]。初期受累部位主要为大脑的额叶及颞叶[13]。PD患者的认知功能障碍可分为轻度认知功能障碍和痴呆,早期PD患者的轻度认知障碍可分为多种亚型,如单认知域受损(执行功能)、多认知域受损(记忆力、视空间功能)等,轻度认知障碍在PD确诊患者中的患病率可高达40%[14]。

1.4 睡眠障碍

PD患者睡眠障碍的总体发生率为47%～89%,表现形式有失眠、日间过度嗜睡、快速眼球运动睡眠期行为障碍、不宁腿综合征等,随着疾病的进展而进行性加重[15]。早期及中晚期PD患者睡眠障碍类型均以睡眠破碎及日间过度嗜睡为主,其中失眠是最常见的类型,在PD患者中的发生率为30.0%～86.8%[16]。

1.5 自主神经功能障碍

PD患者的自主神经功能障碍多在发病3年后出现,主要症状包括膀胱括约肌功能障碍、胃肠功能失调、心血管功能异常、多汗、便秘等[17]。夜尿增多和便秘在早期未服药的PD患者中十分常见,其中夜尿增多的发生率约66%,便秘的发生率约49%[18]。

1.6 疼痛与疲劳

疲劳是PD患者常见的、独立的非运动症状,早期出现并持续存在。1项荟萃分析[19]显示,PD患者的疲劳患病率为50%,其在新发与治疗患者中的患病率比较,差异无统计学意义。疼痛是帕金森病的另一种常见且致残性的非运动症状,在PD患者中的发生率为30%～95%,但其在早期患者中的识别率只有22%,国际上目前尚无公认的针对PD患者疼痛的评估工具[20]。

2 非运动症状的早期识别和评估

目前全面评估PD患者NMS的工具有非运动症状问卷及非运动症状量表[21]。非运动症状问卷是第一个专门用来评估NMS的自评问卷,此问卷回答为“是”或“否”,可进行NMS的快速筛查。非运动症状量表是由专业医疗保健人员完成的量表,包括心血管、睡眠/疲劳、情绪/认知、感知障碍等九大方面,为临床评价NMS的严重程度及跟踪治疗效果提供帮助。此类评估工具在亚洲人群中使用广泛,均有良好的评估效果[22],但其并不具备特异性,因而在NMS的早期识别和诊断中常需结合神经影像学技术。如研究表明前额叶区域的神经活动增加与PD患者抑郁有关,而尾状核和壳核中的多巴胺能密度与PD患者焦虑的严重程度呈负相关[23]。

3 早期PD患者NMS的护理干预措施

3.1 体育锻炼

PD非运动症状的药物治疗效果不佳,甚至可能导致严重的副反应。体育锻炼是目前比较常见的非药物替代疗法,被推荐用于PD患者的全过程康复管理[24]。运动锻炼可能通过激活PD核心病理性损伤的脑区以及与运动执行控制相关脑区起作用[25]。目前研究[26]已证实运动干预在自主神经功能障碍、认知能力下降和睡眠障碍等非运动症状方面的益处,但专门针对早期NMS的研究较少。1项关于运动锻炼与NMS相关性的纵向研究[27]表明,体育锻炼可改善早期PD患者的焦虑及冷漠。Kwok等[28]通过远程正念瑜伽锻炼的方式提高了早期PD患者的自我管理能力,改善其非运动症状。我国学者则运用太极拳、五禽戏等方式对早期PD患者进行运动干预,从而改善患者的睡眠质量和焦虑抑郁等[29-30]。

3.2 神经相关电刺激

神经相关电刺激包括脑深部电刺激和非侵入神经电刺激等。其中非侵入性神经电刺激主要有经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)和经颅直流电刺激,经颅直流电刺激主要通过改变皮质兴奋性、影响脑区局部血流量、改变突触性能,改善早期PD患者的认知障碍[31]。TMS作为一种安全、无创的神经调控新技术在早期PD非运动症状中应用较广,如Latorre等[32]研究发现TMS可能改善PD患者的运动症状和抑郁症状,张玉娟等[33]运用经颅磁刺激联合针刺夹脊穴治疗早、中期PD患者,改善了患者的NMS及血液流变,并减轻了机体的氧化应激反应。最近研究[34]则表明了TMS在改善PD患者抑郁症状方面的效果与5-羟色胺再摄取抑制剂相当,值得被推荐使用。

3.3 中医护理

帕金森病在中医中被称为颤拘病,中医认为帕金森病相关的便秘、排尿障碍、抑郁、焦虑等非运动症状,均可采用中医药治疗[35]。目前研究证实了中医护理在早期PD患者的抑郁、睡眠障碍、疼痛等非运动症状方面的效果,如皮红霞等[36]应用中医情志护理对60例早期PD患者进行4周的护理干预,有效改善了患者的不良情绪状态,增强了患者积极面对疾病的信心。董媛媛等[37]采用基于中医辨证分型的情感智能护理干预,有效改善了患者的抑郁状态,并提倡在临床上推广应用。蔡鸣春等[38]运用中药热熨有效降低了早期PD患者的骨骼疼痛程度,提高了患者生活质量。总之,采用中医护理措施治疗NMS的优势明显,但在内容结构及评价指标上缺乏一致性,未来研究应注意试验设计的严谨性和系统化,以便更好地推广应用。

3.4 心理护理

研究[39]表明,心理干预能够减少早期帕金森病患者药物干预剂量,改善患者运动能力,减轻负性情绪,延缓疾病病程。目前心理护理研究多从认知和行为关系的角度进行心理干预,注重解决当下的情境性问题。如Giguère-Rancourt等[40]基于家庭的目标管理及正念训练相结合的个性化护理干预,改善了早期PD患者的精神症状及轻度认知障碍。李居杰[41]基于焦点解决联合舞动治疗从患者心理层面出发改善了早期PD患者的焦虑、抑郁情绪,提高了患者的日常生活能力。临床医疗环境改善及应用心理学的发展为开展积极心理学相关护理干预提供了契机,但专门针对心理护理的应用研究仍然较少,缺乏关于复发率、疗效比较或者增强策略的相关数据[42],今后可扩展心理护理方面的相关研究,从而提高临床诊疗效果与质量,促进共同参与式护理模式的形成。

3.5 其他

近年来,多学科协作干预的方法被推荐用于早期PD相关NMS的管理中,如西班牙的1项多学科健康教育干预方案[43],涉及临床医师、心理咨询师及护士等,通过心理教育和健康促进的方法提高了社区PD患者及家庭照顾者的生活质量和心理调试能力。Meira等[44]采用水疗法对早期PD患者进行干预,结果显示:与陆地训练相比,水疗法能改善轻中度PD患者的疼痛、抑郁和生活质量。今后,随着对NMS关注度的提高,越来越多的新方法及综合强化护理措施将被发掘和应用。

4 小结与展望

早期PD患者的非运动症状呈多维度、多层次的发展态势,各症状间相互影响和制约,从而降低了患者及主要照顾者的生活质量,影响疾病的总体预后。而目前的护理研究存在以下问题:(1)局限于对某一症状进行护理干预,而忽视症状间的相互联系,缺乏多学科协作;(2)干预对象主要为患者,缺乏对早期PD患者主要照顾者的关注和协同干预,尤其在心理层面;(3)样本量较小,研究对象及结局指标入选差异较大;(4)设计严谨的随机对照试验总体上较少。2021年新颁布的《中国帕金森病早期运动症状治疗循证医学指南》[45]为早期帕金森病患者的运动症状的治疗和运动干预提供了科学有效的循证依据,但关于NMS的研究仍处于识别和初级管理阶段,缺乏大规模的系统试验,今后的护理干预措施应加强对早期PD患者非运动症状的关注,建议体现对患者及主要照顾者的协同教育和护理。依照我国社会经济和慢性病健康管理现状,积极探索基于远程医疗设备的早期PD患者,特别是门诊患者的NMS护理管理新模式。