经改良腓骨头上入路Gerdy结节截骨治疗累及后外侧髁的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折

2023-12-04霍永峰殷照阳孙宏于健徐刚顾光学孟祥圣孙晓邹俊

中华骨与关节外科杂志 2023年10期

霍永峰，殷照阳，孙宏，于健，徐刚，顾光学，孟祥圣，孙晓，邹俊

Schaztker Ⅳ型胫骨平台骨折常合并膝关节脱位，并发症较多，处理不当容易遗留严重的功能障碍，一直是创伤骨科研究的热点。经典的手术入路是内侧或后内侧入路，部分联合外侧入路，外侧松解，内侧复位固定。大部分可获得较好的复位效果，但仍有部分患者预后较差。对胫骨平台后外侧髁的研究发现，Schaztker Ⅳ型胫骨平台骨折在骨折脱位的同时，多累及胫骨平台后外侧髁，发生率为48%~64%[1-2]。部分合并较为严重的后外侧髁劈裂塌陷，可导致关节不匹配，使得骨性不稳而影响疗效[3]，需要同时手术复位固定后外侧髁。常用于胫骨平台后外侧髁修复的Calson及Frosch入路由于体位摆放等因素，与内侧入路联用相对困难。部分学者采用漂浮体位后侧倒L入路联合前外侧入路手术，取得了较好的骨折复位结果，但也发现体位摆放导致透视难度增加、软组织并发症较多、内固定难以取出等不足[4]。而传统的前外侧入路需要游离髂胫束止点或横向切开髂胫束，术毕纵向缝合张力大，通常无法完全覆盖外侧接骨板，导致其直接暴露于皮下，增加了内植物感染风险。本研究采用仰卧位改良腓骨头上入路Gerdy结节截骨联合内侧入路治疗累及后外侧髁的Schaztker Ⅳ型胫骨平台骨折，评估其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[5]，纳入标准：①X线检查证实内侧胫骨平台存在非边缘撕脱骨折，伴股骨胫骨关系不匹配，符合Schaztker Ⅳ型胫骨平台骨折诊断；②CT三维重建证实后外侧髁的骨折移位，塌陷＞4 mm和皮质骨折；③胫骨前外侧髁皮质完整。排除标准：①不全骨折或后外侧髁塌陷＜4 mm者；②年龄＜17岁或年龄＞65岁者；③合并需急诊手术处理的腘血管或神经损伤患者；④Gustilo Ⅱ度及以上开放骨折患者；⑤随访＜12个月或失随访患者；⑥合并糖尿病等内科基础疾病控制不佳，伤后3周内未能进行手术者。

回顾性分析2016年1月至2021年3月收治的63例累及后外侧髁的Schaztker Ⅳ型胫骨平台骨折患者。根据上述纳入与排除标准，最终纳入52例患者。本研究已通过连云港市第一人民医院医学伦理委员会审批（KY-20210823001），患者均签署知情同意书。

改良腓骨头上入路组27例，男15例，女12例；年龄18~64岁，平均（45.9±11.0）岁；交通伤20例，重物砸伤7例，其中1例为Gustilo Ⅰ型开放骨折，2例合并同侧桡骨远端骨折；接受改良腓骨头上入路Gerdy结节截骨手术，应用内侧支撑接骨板及外侧排筏接骨板固定骨折。后内侧倒L入路组25例，男11例，女14例；年龄17~63岁，平均（42.0±12.4）岁；交通伤23例，重物砸伤1例，高处摔伤并合并对侧锁骨骨折1例；接受后内侧倒L入路联合前外侧入路手术，应用内侧支撑接骨板及后外侧支持接骨板固定骨折。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 术前准备

入院后立即行跟骨结节牵引、冰敷、抬高等物理治疗，监测踝臂指数，使用七叶皂甙钠等药物消肿治疗，预防血栓治疗，合并开放性伤口者预防性使用抗生素。完善CT三维重建，对牵引后主要骨折块位置及伴随韧带损伤进行重新评估，确定手术方案，术前血管彩超检查排除下肢深静脉血栓。52例患者受伤至手术时间为5~16 d，平均（7.3±2.8） d。

1.3 手术方法

术前30 min预防性使用抗生素，所有患者均采用全身麻醉。

改良腓骨头上入路组：患者仰卧位，先行腓骨头上入路，自胫骨嵴外侧1 cm向近段延伸，自Gerdy结节弧行向后上方，于腓骨头水平继续向近段延伸，皮肤切口呈S形。于Gerdy结节远端切开筋膜，连同骨膜及髂胫束止点纵向切开并与骨面锐性剥离，向近端延伸于髂胫束前方切开髂胫束，形成髂胫束-远端筋膜复合体（图1）。在髂筋束深面与关节囊之间锐性分离，屈膝放松髂胫束，将髂胫束-远端筋膜复合体一同向外后侧翻转牵开，显露膝关节外侧关节囊，并可与关节囊后方扪及外侧副韧带。于关节软骨上方横向切开关节囊及半月板胫骨韧带，注意避免损伤外侧副韧带。向近段掀起外侧半月板（常见半月板边缘桶柄样撕裂），屈膝向后方牵开外侧副韧带，可显露部分外侧胫骨平台及骨折间隙。松解外侧卡入骨折间隙的半月板等组织。沿胫骨内侧嵴做纵向切口，切开皮下及筋膜，骨膜下锐性剥离显露胫骨内侧骨折线。参照内侧较完整的骨皮质为复位标志复位内侧骨折，克氏针临时固定，恢复内侧平台高度。若内侧髁系冠状面骨折可纵向劈开内侧副韧带，经内侧副韧带显露复位内侧髁关节面[6]。于内侧或内后侧放置合适的接骨板行Buttress固定，近段可使用1~2枚短螺钉稳定内侧骨块。再次转外侧切口，证实单纯改良腓骨头上入路复位后外侧髁困难，于Gerdy结节内侧沿胫骨髁间棘外缘对胫骨前外侧髁非负重区行L形截骨，向外侧翻转截开的骨块，注意保持外侧软组织铰链的完整。显露后外侧塌陷骨折及损坏的半月板，缝合修复半月板，于塌陷骨块关节面下方2 cm处使用锐利骨刀松解并抬起塌陷骨块，可与塌陷骨块软骨下置入1.5 mm克氏针辅助Joystick技术控制骨块位置及旋转。参照股骨外髁及内侧髁恢复后外侧骨块高度，横向克氏针临时固定后外侧骨块。通过外侧副韧带前缘向塌陷骨块后下方插入骨膜起子行后方阻挡，避免游离的后外侧骨皮质后移，骨缺损区域置入同种异体骨支撑。满意后内旋复位截骨块，观察外侧平台高度恢复后于软骨下纵向置入1枚2.0 mm克氏针前后向固定外侧平台。选择合适长度的L形排筏接骨板靠后放置于腓骨头上方，克氏针临时固定。胫骨平台双髁间经接骨板使用骨折复位钳加压，复位增宽的平台，X线透视满意后，内外侧接骨板间安装螺钉。可将外侧平台软骨下置入的前后向克氏针更换为2.4 mm直径的螺钉与外侧接骨板形成交叉螺钉固定以增加后外侧髁的固定强度。X线透视满意后，屈伸活动膝关节检查骨块稳定度，伸直位内外翻膝关节检查关节侧方稳定性，若发现存在前向不稳定，则增加髌腱内侧小切口，通过前内侧骨皮质向前交叉韧带止点骨折处制作2个2.5 mm骨隧道，2根Ethibond 2号缝线缠绕前交叉韧带止点，缝线自前内侧骨隧道引出于伸直位收紧打结固定。大量生理盐水冲洗切口，放置引流管，将外侧剥离的髂胫束-小腿筋膜复合体覆盖外侧接骨板后与前方筋膜做连续缝合，保护接骨板，逐层关闭切口，无菌敷料包扎。手术模式图见图2。

图1 改良腓骨头上入路Gerdy结节截骨治疗胫骨平台后外侧髁骨折的术中所见

图2 改良腓骨头上入路Gerdy结节截骨治疗胫骨平台后外侧髁骨折手术模式图

后内侧倒L入路组：患者采用侧俯卧漂浮体位或仰卧位“out-in”体位[7]，使用后内侧倒L入路联合前外侧入路，首先采用常规前外侧入路，自Gerdy结节剥离髂筋束，横向切开关节囊，清理骨折内卡入软组织，修复半月板等组织，然后行后内侧倒L入路，向外侧牵开腓肠肌内侧头并向外侧剥离，显露内侧及后侧骨折。首先复位内侧骨块，后内侧安装Buttress接骨板临时固定，参照后内侧关节面高度及股骨外髁位置复位后外侧髁，骨缺损处填充同种异体骨，视后外侧骨皮质情况可以于后外侧放置斜T型接骨板固定。大量生理盐水冲洗后，放置引流，逐层关闭切口，无菌敷料加压包扎。

1.4 术后处理及随访计划

术后常规放置负压引流至连续24 h引流量小于50 mL，弹力绷带加压包扎至切口完全干燥无渗出，抬高患肢，拔除引流后复查X线片及CT。预防性使用抗生素24 h，使用低分子肝素等预防血栓。术后第3日，在膝关节固定保持器保护下行膝关节部分屈伸训练，术后6周内限制在屈曲0°~90°，6周后完全伸屈膝训练，8周开始足尖点地部分负重，术后3个月弃拐完全负重。出院后按康复计划坚持康复训练，术后第1、2、3、6、12个月复查，并于术后12个月随访时根据美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝关节评分系统评定膝关节功能恢复情况。

1.5 统计学分析

采用R语言程序（3.4.4版）辅助易侕统计软件（EmpowerStats）对数据进行统计学描述和分析。连续性变量采用均数±标准差表示，采用线性模型比较，以t值计算统计量；分类变量采用计数或者百分比表示，采用χ2检验计算统计量。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例患者术后随访12~24个月，平均（14.1±1.9）个月。改良腓骨头上入路组手术时间、出血量及住院天数均显著少于后内侧倒L入路组（P＜0.05）。改良腓骨头上入路组术后即刻骨折复位质量Rasmussen评分、术后1年HSS评分高于后内侧倒L入路组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。改良腓骨头上入路组1例内侧皮缘局部坏死，经换药延迟愈合，无切口感染。后内侧倒L入路组4例后内侧弧形皮缘局部坏死，3例经换药延迟愈合，1例出现急性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，予以再次清创静脉使用万古霉素后愈合。后内侧倒L入路组的并发症发生率显著高于改良腓骨头上入路组（16.0%vs.3.7%，χ2=4.316，P=0.038）。详见表1，典型病例见图3。

表1 两组患者的结果比较（±s）

项目t值P值住院天数（d）手术时长（h）出血量（mL）Rasmussen评分（分）HSS评分（分）改良腓骨头上入路组16.0±6.5 2.5±0.3 379±115 17.2±1.1 88.0±2.7后内侧倒L入路组20.2±8.2 2.9±0.5 537±205 16.2±1.7 86.3±3.5 0.249 0.004 0.005 0.034 0.225 0.025 0.004 0.001 0.013 0.033

图3 患者，女，41岁，交通伤，术前影像学检查明确损伤为Schaztker Ⅳ型胫骨平台骨折累及后外侧髁塌陷，后交叉韧带止点未撕脱，采用改良腓骨头上入路前外侧Gerdy结节截骨治疗

3 讨论

3.1 累及后外侧髁的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折特点

Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折在排除血管神经损伤等并发症后，一般需择期手术治疗，预后不良发生率在胫骨平台骨折中相对较高[8]。经典的Schatzker分型是基于X线的分型，定义为以胫骨内髁为主造成内外侧髁分离的骨折[9]。马卓等[10]研究表明Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折常合并后外侧髁的骨折，其治疗要点主要是纠正关节的脱位，恢复膝关节的匹配，并使之稳定。由于胫骨平台内侧皮质相对坚硬和完整，一般较易获得内侧髁的复位和稳定，部分复位不良的患者影像学常表现为胫骨平台的增宽或持续半脱位。复位不良的常见因素主要有3个：①胫骨平台的宽度未得到恢复，较早的研究提示外侧半月板等软组织卡入骨折线是骨折复位不良的主要因素，近来有报道显示后方骨折块卡入骨折间也是术后胫骨平台增宽的主要因素[3]；②后外侧关节面的塌陷未得到良好纠正，造成关节的不匹配，这也是Schatzker Ⅳ胫骨平台骨折术后仍存在半脱位的常见原因[11]；③合并韧带的损伤或撕脱骨折未得到有效固定，术后仍存在明显的膝关节不稳定[12]。若想进一步提高疗效，手术必须解决以上几个问题。

3.2 手术入路的选择

累及后外侧髁的Schaztker Ⅳ型胫骨平台骨折手术修复时，常需内侧与外侧切口联合。内侧切口根据内侧髁骨折的形态来选择偏前或偏后，对于后外侧髁的显露存在较多争议。修复后外侧髁骨折常用的手术入路可分为两大类：截骨与非截骨[13-14]。有关截骨入路，文献报道较多的主要有腓骨截骨、前外侧髁截骨、股骨外髁截骨等。腓骨头截骨及腓骨二腹肌截骨可以较好地显露胫骨后外侧髁，具有自后方向前方置入内固定的优势，但也存在腓骨截骨不愈合、腓总神经损伤的风险[15]。股骨外髁截骨治疗胫骨平台后外侧髁骨折[16]的相关研究较少，仍未获得广泛应用。非截骨入路常用Calson入路、Frosch入路、腓骨头上入路及后侧倒L入路。俯卧位显露后外侧的改良Calson入路难以兼顾内侧及前方的损伤，较少用于处理Schaztker Ⅳ型骨折。而Frosch入路主要是同一皮肤切口两个间隙显露修复整个外侧髁的骨折[17]，其切口要求较长，组织分离较多，对软组织条件要求高，与内侧切口联用的软组织风险较大，且仍存在腓总神经损伤风险等弊端[18]。后内侧倒L入路联合前外侧入路在累及后侧髁的复杂胫骨平台手术中较为常用[19]，本研究的后内侧倒L入路组即采用此手术方式，优点是显露范围大，可以同时处理后内及后外侧髁的损伤包括后交叉韧带止点的撕脱骨折，并在后方放置内置物，对后侧破裂的骨皮质进行有效支撑固定。但后内侧倒L入路对后外侧髁的显露不够充分，存在盲区[20]，后外侧关节面难以直视下复位，常通过软骨下方皮质破裂处向塌陷区域撑顶来间接复位后外侧髁，有时对于翻转的骨块难以控制，对盲区骨块也还需辅助其他切口处理。本研究的后内侧倒L入路组中1例即是骨折块翻转致复位不良，研究还发现应用漂浮体位倒L入路治疗胫骨平台骨折术中透视较为不便，常需多次调整以获得标准的正侧位透视片，这也是后内侧倒L入路组平均手术时间及出血量高于改良腓骨头上入路组的原因之一。后内侧倒L入路组的软组织并发症发生率亦较高，本研究为16%（4/25），主要为倒L形切口拐角处的皮缘坏死，虽大部分经换药可自行愈合，但亦导致术后住院时间延长。

3.3 改良腓骨头上入路联合Gerdy结节截骨的优点

本研究中，Gerdy结节截骨是对腓骨头上入路显露不足的进一步显露，类似于髋臼后路手术中二腹肌截骨与Kocher-Langenbeck入路的关系，二者存在先后顺序，并非同时进行。对于后外侧髁骨折块移位及塌陷程度较轻的患者，单纯腓骨头上入路如能较满意地处理后外侧髁骨折，则无需进一步截骨。由于外侧副韧带等软组织的限制，单纯腓骨头上入路对靠近髁间棘的的后外侧髁骨块（靠近中央区的后外侧骨块）显露和操作较为困难[21]。Gerdy结节截骨更适合显露和复位后外侧靠近髁间棘的区域，二者结合可以处理全范围的后外侧髁骨折。Gerdy结节截骨前方是在胫骨平台外侧髁靠近髁间棘的裸区进行，向后方延伸至骨折线，对直接与股骨髁接触的负重关节面影响小。截骨后外旋翻开前外侧骨块，即可在肉眼直视下显露后外侧髁骨折冠状面的全貌，对于后外侧关节面粉碎和塌陷严重的患者，Gerdy结节截骨可以在骨折前下方创造充足的空间显露骨折的深面，进而直视下自远离塌陷的区域整体截开健康的松质骨并进行整体抬高复位，避免了粉碎骨块的分离和复位不良，这也是Gerdy结节截骨的主要优点。部分学者认为经Gerdy结节截骨可能将Schaztker Ⅳ型变成Ⅴ型骨折，一定程度上加重了骨折损伤。典型的Schaztker Ⅴ型骨折外侧髁的骨折线是接近纵向的，复位后仍不稳定，需专门的支撑接骨板固定外侧髁骨折。本研究中Gerdy结节截骨全部位于松质骨区域内，先纵向至胫骨结节水平转为横向截骨，完成后形成L形截骨面。L形截骨面精确复位后进行早期活动时，截骨区存在的纵向剪切力转化为横向截骨面的加压力，骨折复位后较为稳定，加之外侧接骨板螺钉的辅助，骨块稳定性得以保证，进一步规避了骨折不愈合的风险，这与Schaztker Ⅴ型骨折的特点显著不同。此外，Schaztker Ⅴ型骨折常造成外侧平台主要的负重区劈裂塌陷，本研究中Gerdy结节截骨系在胫骨平台非负重区截骨，对关节软骨影响较小[22]。操作区域内无重要的血管神经走行，相较于其他截骨入路，无知名血管神经损伤风险。传统的前外侧入路需将髂胫束从Gerdy结节剥离或者部分切断，用以显露前外侧髁，关闭切口时由于存在远近端的张力导致原位缝合困难，无法完全覆盖接骨板。本研究在改良腓骨头上入路组中对外侧腓骨头上入路进行了改良：将髂胫束前方连同小腿前外侧深筋膜一起纵向切开，自Gerdy结节连带骨膜向后侧剥离，保留深筋膜、与髂胫束的连续，形成髂筋束-远端筋膜复合体，向后翻转显露胫骨外髁；关闭切口时可使用强生PDSⅡ缝线直接与前方的筋膜做连续缝合，这样缝合仅需对抗前后向的拉力，而无需对抗髂胫束与深筋膜上下方向的张力，可以完全覆盖并保护外侧接骨板，在膝关节早期屈伸活动训练中更为安全，避免髂胫束回缩造成的接骨板暴露于皮下，减少外侧伤口内固定感染及软组织并发症的风险，并可有效缩短关闭切口的缝合时间。

3.4 技术要点

①内侧柱固定时，近侧螺钉先使用1~2枚短螺钉临时固定，避免影响外侧髁螺钉的置入，最终完成后再更换为长螺钉；②外侧Gerdy结节截骨时应注意在胫骨结节水平转为横向截骨，保留超过5 mm宽的横向截骨面，避免直接纵向劈开，增加复位后前方骨块的稳定性；③截骨显露后外侧骨块后，先于塌陷骨块的软骨下骨置入1枚1.5 mm克氏针，避免复位时关节面碎裂，同时可充当Joystick把手辅助后外侧复位；④后外侧骨块松解时可先用骨刀在软骨下约2 cm处横行截开下方健康的松质骨，再根据骨块范围纵行截开周缘的松质骨，避免在原始骨折处松解，致软骨下骨与松质骨分离，为排筏螺钉支撑提供基础；⑤后外侧髁骨缺损区植骨时，应使用骨膜起子或半月板拉勾等置入后外侧髁，以阻挡破裂的骨皮质后移，由前向后置入交叉螺钉时也应做同样保护，避免后外侧血管神经的损伤；⑥内侧切口的选择应尽量偏后，保留内外侧切口间皮桥有足够的宽度，外侧选用长接骨板时，远端尽量采用Mippo方法植入螺钉固定，以减少皮桥长度，进一步保护血运。

累及后外侧髁的Schaztker Ⅳ型胫骨平台骨折手术治疗的核心是纠正关节脱位，避免后外侧的结构性缺损或塌陷，恢复胫骨平台的宽度和力线，并使之稳定。改良腓骨头上入路联合Gerdy结节截骨可以在后外侧髁骨折的冠状面同时进行全部直视下的关节软骨上方与下方塌陷松质骨的联合操作，可同时修复半月板、胫骨髁间棘等前方结构损伤，并提供足够强度的内固定以利于术后早期的功能训练。但对于合并孤立的需要手术修复的后交叉韧带止点撕脱骨折，该手术入路显露困难，建议后内侧倒L入路等后方直接入路修复。