寰枢关节脱位经口手术的并发症

孙庆海，田英轮，许南方，闫明，王圣林

寰枢关节脱位常见于寰枢椎外伤[1]（齿状突陈旧骨折、齿突骨折畸形愈合）、炎症（颈椎类风湿关节炎、强直性脊柱炎）或先天性疾病（寰椎枕化畸形、齿突不连）等[2]，可以分为可复性寰枢关节脱位和难复性寰枢关节脱位[3-4]。难复性寰枢关节脱位指在全身麻醉下大重量颅骨牵引不能复位或无明显复位、单纯后路手术通常难以达到解剖复位的病例，多实施经口手术[5]。

寰枢关节脱位经口手术主要有3种方式，并各具特点。①齿突切除术[6-7]：骨性减压、切除齿状突或C2椎体上端，联合一期或二期后路寰枢或颈枕固定，并不追求寰枢椎复位；②前路松解联合内固定术[5,8-11]：经口软组织松解和/或切除部分骨组织，前路松解复位寰枢椎并一期前路固定［采用经口寰枢复位接骨板（transoral atlantoaxial reduction plate, TARP）］；③经口软组织松解联合后路内固定术[12-14]：经口松解寰枢侧块关节及齿突周围的肌肉、韧带及关节囊，复位寰枢椎对合关系，不切除骨组织，一期后路固定。

为了提高手术安全性、降低手术并发症，研究寰枢关节脱位经口手术并发症的特点尤其重要。本文对寰枢关节脱位经口手术并发症进行综述。

1 寰枢关节脱位经口手术的并发症分类及总体发生率

寰枢关节脱位经口手术并发症按照出现时间进行分类，包括术中、术后近期和术后长期并发症[13]。经口手术好的总体发病率因样本量大小、术式的不同及患者的术前状态而异。有文献报道，经口手术并发症发生率与术前神经系统状态相关，如果患者有明显的脊髓病，术后呼吸道感染发生率为18.0%，死亡率为8.3%；在技术细节方面，不劈开软腭的经口手术并发症发生率为29.2%，劈开软腭并发症发生率增加至34.6%[6]。随着手术显微镜的广泛使用、显微手术技术的优化及现代抗生素的使用，寰枢关节脱位经口手术的术后并发症发生率显著降低[15-16]。Amelot等[7]报道经口手术的术后并发症发生率为11.9%（17/143）。Steinberger等[17]报道126例经口手术患者的术后并发症发病率为21.4%。Perrini等[18]报道经口手术患者的术后并发症发生率为18.0%。

文献报道寰枢关节脱位经口手术的并发症主要包括感染相关并发症、内固定相关并发症、神经系统并发症、血管损伤并发症、口咽相关并发症、气道相关并发症及死亡。

2 感染相关并发症

主要原因是口腔或鼻腔分泌物与咽后间隙连通，导致切口感染、内植物感染或诱发中枢感染或骨髓炎。

2.1 发生率

文献报道的感染率差异很大，较高的是Fang和Ong[19]报道的67%，较低的为1.9%[13]和2.6%[11]，最低的是Menezes[20]报道的0%。20世纪80年代，Menezes和VanGilder[21]改良了寰枢关节脱位经口手术技术，其后报道的感染率明显降低[22-23]。共有20篇文献中提到寰枢关节脱位经口手术的感染问题[4-7,10-11,13,17,19-30]，详见表1。按感染的类别可以分为：浅层感染、深层感染、器官/腔隙感染、败血症[11]。浅层感染为仅涉及黏膜层、术后30 d内的感染。深层感染为累及肌层或者骨组织，可能与手术有关，多发生在术后1年内。器官/腔隙感染指与手术过程相关的相邻器官、椎管甚至颅内的感染，多发生在1年内[29]。Chen等[29]报道了581例患者采用TARP内固定手术，8例出现深部感染、4例器官/腔隙感染；而其中3例感染者死亡，包括2例颅内感染和1例深部感染。败血症的原因主要为细菌通过污染的切口进入血液循环，还可能与在重症监护病房的时间较长有关[10,31]。寰枢关节脱位经口手术导致败血症的发生率约为1.9%[26]，文献报道的血培养细菌包括大肠杆菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌，甚至是一些通常不存在于口咽部的致病菌[29]。

表1 寰枢关节脱位经口手术感染相关并发症的文献总结

2.2 处理原则

感染相关并发症主要发生在术后4个月内，浅层感染可行一期清创和缝合[25]。早期切口裂开多因复位欠佳，咽后脓肿通常发生在术后5~7 d，多需切开引流[32]。对于深部切口的感染应取出前路内固定并改为后路内固定[33]。经口手术深层感染（椎管内或颅内）除取出内固定、常规应用抗生素以外，还需要进行腰大池引流、硬膜内注射抗生素3~4周[10-11]。败血症则需要按照感染疾病的常规处理原则进行治疗。咽部切口的内科治疗也至关重要，但对于难复性寰枢关节脱位经口手术切口感染的治疗尚无统一意见。对于咽部标准标本的留取，Zhang等[34]建议使用压舌板来防止舌部微生物对样本的污染，使用无菌棉签伸入口腔直达咽后壁中心，通过棉签的轴向旋转（10 s）获取代表性样本。而对于切口感染的治疗，提出了分步治疗的建议：对于实验室和临床结果提示感染的病例，建议升级为能覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌、且易通过血脑屏障的静脉用抗生素，再根据病原微生物的药敏性调整抗生素类别和等级，静脉注射抗生素使用1~2周后改为口服抗生素替代3周[29]。

2.3 预防措施

术前口腔溃疡及龋齿的治疗有利于减少口腔细菌的污染[35]。术中仔细操作避免硬膜撕裂、咽部切口分层缝合、术后预防性应用广谱抗生素、对营养不良或代谢性疾病患者进行营养支持，是预防和降低寰枢关节脱位经口手术感染的重要措施[10-11,25,36-37]。

3 内固定相关并发症

各种因素（感染、术式选择不当、骨质疏松症等）导致的内固定松脱、拔出、断裂，植骨未融合及假关节形成等，可合并神经症状加重。

3.1 发生率

Rehman等[4]报道33例患者中1例因切口感染导致内固定失败。Sai Kiran等[28]报道94例患者中二次手术调整内固定的发生率为2.1%。Amelot等[7]报道2例（1.4%）术后假关节形成。Yin等[11]报道388例患者中8例前路内固定松动。Wang等[5]报道213例患者中1例骨质疏松导致螺钉松动。

3.2 处理原则

对于既往后路内固定病例的翻修，采用一期后路-前路经口-后路可实现满意复位[38]。TARP松动病例需取出经口内植物，改用后路固定和融合[11]。寰枢关节脱位严重者，若经口松解不足，局部弹性回缩力大，内固定承受的应力势必增加，容易出现内固定松动，多需要进行再次经口翻修手术[39]。

3.3 预防措施

经口减压、前路定制内固定系统可以防止前路螺钉自发性松动，提高稳定的可靠性，减少围手术期并发症[16]。导航引导下前路经口定制接骨板固定也可以取得良好效果[40]。骨质疏松症会增加螺钉松动的可能性，需抗骨质疏松治疗，并使用Halo架外固定3个月[41]。

4 神经系统并发症

包括硬膜撕裂、脑脊液渗漏及继发性中枢性感染（脑膜炎、脑脓肿或椎管内感染）、脊髓损伤、术后血肿等原因导致的神经症状加重。

4.1 发生率

共有10篇文献中提到了寰枢关节脱位经口手术神经系统并发症的问题[6-7,10,13,24,26,28-29,42-43]，详见表2。硬膜外腔和口咽之间通过咽后切口相连，口咽部为非无菌环境，一旦硬脑膜在经口入路手术中受到损伤，很难避免脑脊液漏和随后的颅内感染。脊髓压迫及硬膜腹侧粘连越严重，硬膜撕裂和脑脊液漏的风险越高；硬脊膜撕裂和脑脊液渗漏是造成中枢性感染（脑膜炎、脑脓肿或椎管内感染）、神经损害的危险因素，而脊髓损伤可由减压或固定过程中的直接损伤和在后路固定变化体位时由于颈部运动引起的间接损伤所导致[37]。术后神经症状加重可能与切口感染导致内固定松脱、拔出或术中减压不充分有关。

表2 寰枢关节脱位经口手术神经系统并发症的文献总结

4.2 处理原则

脑脊液漏是寰枢关节脱位经口手术的主要并发症之一。术中发现脑脊液漏后，应根据漏口大小尽可能修复硬脊膜，纤维蛋白胶、筋膜和牛心包可增强硬脑膜闭合[35]。应加强口咽切口保护和无菌处理，防止逆行感染，治疗措施包括硬膜修补、再修复和放置腰大池引流及抗生素预防中枢性感染；必要时拆除口咽部内固定改为后路固定[32]。

4.3 预防措施

头颅CT、持续脑脊液引流和鞘内注射抗生素是预防颅内感染的主要治疗方法[10]。通过图像引导导航和术中CT可以提供精确信息和准确定位，实现病灶完全切除和脊髓减压，降低寰枢关节脱位经口手术中脊髓损伤的发生率[44]。术中神经生理监测可有效减少与手术相关的脊髓损伤。随着手术辅助技术的发展，术中脊髓损伤的发生率呈降低趋势。

5 血管损伤并发症

主要指椎动脉损伤，多发生在经口侧块关节松解及置钉过程中，椎动脉发育异常者损伤风险高。颈内动脉的损伤罕见，可见于寰椎侧块双皮质螺钉或寰枢椎关节突螺钉置钉过程中[45]。

5.1 发生率

文献报道的寰枢关节脱位经口手术中椎动脉损伤的发生率各异，较高的是Rehman等[4]报道的6%，最低的是Menezes和Foltz[22]报道的0.1%，以及Shriver等[26]报道的1.9%、Wang等[13]报道的0.7%、Li等[33]报道的0.9%和Mouchaty等[24]报道的1.9%。此外，颈内动脉损伤仅见于个案报道[46-47]。

5.2 处理原则

术中最常使用填塞压迫止血，配合使用止血剂，及时血管造影评估椎动脉损伤的程度和位置，必要时进行血管介入治疗[35]。标准的导管血管造影可明确颈内动脉的损伤，采用动脉支架予以治疗[47]。

5.3 预防措施

术前头颈部计算机体层血管成像（computed tomography angiography, CTA）检查，评估血管及骨结构变异及畸形状态[4]。通过“in-out-in”技术置钉（即蹭破椎管内侧壁骨质）可防止椎动脉损伤[48-50]。采用直接手术显露和移动椎动脉技术亦可以降低高跨椎动脉的损伤[51]。此外，术中图像引导导航系统[52]、定制3D打印模型[53]及个体化钻孔模板[54-55]均有助于降低椎动脉损伤风险。术前三维CTA或增强CT评估可降低因使用寰椎双皮质螺钉或寰枢椎关节突螺钉带来的颈内动脉损伤的风险[56]。

6 口咽部相关并发症

包括咽部溃疡、持续性咽部不适、舌肿胀、非感染性切口裂开、吞咽困难和腭咽闭合不全等。咽腭功能不全多是说话和吞咽过程中软腭闭合不当，导致鼻音亢进和口腔内容物鼻腔反流，术后3~6个月才出现临床表现，发病机制是术后软腭或咽壁纤维化[23,35,57-58]。内固定型号不匹配、位置欠佳及螺钉松动可能会导致咽部不适，甚至吞咽困难[37]。

6.1 发生率

共有10篇文献提及寰枢关节脱位经口手术口咽部相关并发症[4,6-7,12,23-24,26,28,43,59]，详见表3。根据文献总结，最常见的并发症为腭咽功能不全、吞咽困难和切口裂开。

表3 寰枢关节脱位经口手术口咽部相关并发症的文献总结

6.2 处理原则

吞咽困难和腭咽功能不全需要延长进行肠内营养或气管造瘘[26]。术前营养支持改善术后咽部切口愈合[35]。术中用橡胶导管轻轻回缩悬雍垂避免口咽部症状，无需切开悬雍垂[60]。

6.3 预防措施

预防舌充血肿胀可术中每隔30 min放松拉钩。针对腭裂后出现的术后吞咽和发音问题，术中将悬雍垂固定在1根穿过鼻孔和咽部的橡胶导管上并固定收缩软腭。牙科闭孔器和咽部再训练可预防并改善吞咽困难和腭咽功能不全的临床症状[35]。根据临床、解剖和影像学表现，选择兼容有效的内植物和切口显露长度。个体化的接骨板对术中增加重建接骨板与寰枢椎表面的附着性具有较好的作用。骨质疏松症患者应常规抗骨质疏松治疗，以降低螺钉松动的风险[37]。因易导致螺钉松动及咽部异物感，严重骨质疏松症患者不建议采用经口手术治疗[61]。

7 气道相关并发症

包括气道梗阻、咽后血肿、咽喉水肿、紧急再插管、长期缺氧、肺炎、非计划气管切开术、重症监护病房停留时间延长（拔除气管插管时间延长）和气道梗阻死亡等[62]。血管性水肿是最早发生气道梗阻的原因，一般发生在术后6~12 h；术后6~24 h有咽后血肿的风险；咽喉水肿是术后24~72 h内气道梗阻最可能的原因[63-64]。

7.1 发生率

Rehman等[4]报道行非计划气管切开的发生率为9%。Dong等[42]报道18例经口手术患者中1例接受了气管切开术。Sai Kiran等[28]报道延长通气支持和非计划气管切开的发生率为9.6%（9/94）。Shriver等[26]报道寰枢关节脱位经口手术后延长插管或再插管的发生率为5.6%，非计划气管切开的发生率为10.8%。非计划气管切开的原因可能是上气道水肿时的插管方法难以看到解剖标志或无法将气管导管插入气管。

7.2 处理原则

迷走神经、舌下神经和/或舌咽神经功能障碍的患者可以考虑气管切开[35]。困难气道、术前气道恶化及气道狭窄的高危患者在气道消肿前延长插管[65]。患者出现发绀、血压下降和氧饱和度下降时，应行紧急气道手术[66]。

7.3 预防措施

避免过早拔管，识别麻醉拔管风险患者，制定气道管理计划，预防气道受损和重新插管[64]。术中有效止血、防止术后出血，避免过度软组织损伤，预防术后血肿、水肿导致的呼吸困难也是有效的预防措施[66]。

8 死亡

死亡是最严重的并发症，寰枢关节脱位经口手术最常见的死亡原因是呼吸道疾病或手术引起的呼吸道阻塞[11]。切口感染或脑膜炎治疗不及时会导致死亡率增加[37]。随着围手术期管理和手术方法的改进，只有少数死亡病例与经口手术操作直接相关。

8.1 发生率

近年来，共12篇文献提及寰枢关节脱位经口手术的死亡情况[10-11,13,17,21-22,26,28-29,43-44,60]，死亡率最高可达8.1%[43]，详见表4。死亡原因多为感染、椎动脉损伤、呼吸道梗阻或呼吸衰竭及原因不明等。

表4 寰枢关节脱位经口手术死亡的文献总结

8.2 预防措施

术前对颈部血管解剖变异的精准评估、及时清除气道阻塞、对睡眠呼吸暂停综合征患者术后使用呼吸机，可以降低经口手术的死亡率[11]。

9 结语与展望

随着手术技术的不断发展和先进辅助诊断设备的使用，以及对颅颈交界区解剖结构的深入了解，寰枢关节脱位经口手术的有效性和安全性得到了提高，但感染相关并发症、神经系统并发症及内固定相关并发症等仍然是困扰脊柱外科医师的难题。经口手术未来将向精细化和微创化发展，脊柱手术机器人具有高精度、重复性和耐久性的优点，人工智能经口手术机器人经口咽入路切骨减压、鼻内镜技术及个性化定制接骨板可显著降低经口手术的并发症发生率，有望成为替代方案。同时，严格的手术适应证、充分的术前准备、细致的手术操作及术后口咽部精细化护理是避免经口手术并发症的重要措施。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突