术前尿钙排泄量对骨质疏松性椎体压缩性骨折患者术后骨折延迟愈合的影响

2023-12-04张世贤苏健郑嘉辉范一晖李大刚

中华骨与关节外科杂志 2023年10期

张世贤，苏健，郑嘉辉，范一晖，李大刚

微创手术是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）的主要手段，能有效恢复骨折椎体高度，达到治疗目的[1]。但由于OVCF患者骨量减少，术后骨折延迟愈合甚至骨不连风险显著升高，不仅易导致患者再次骨折，也是患者致残、致死的重要原因[2]。目前临床已证实OVCF患者骨折延迟愈合与骨密度减少有关[3]。因此，寻找客观指标评价OVCF患者骨质疏松程度，早期预测OVCF患者骨折延迟愈合风险，以采取有效治疗措施，对促进术后骨折愈合至关重要。既往有研究显示，尿钙排泄量与骨质疏松症的发生密切相关，采取有效措施防止钙流失是治疗骨质疏松症的关键[4]。钙是人体骨骼主要成分，尿钙排泄量是反映机体骨吸收、骨量的指标，在调节钙稳态中发挥重要作用，长期尿钙排泄量增加会导致骨量减少，加重骨质疏松程度[5]。因此，本研究就术前尿钙排泄量对OVCF患者术后骨折延迟愈合的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①OVCF根据《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[6]中的诊断标准：表现为腰背疼痛、后凸畸形等症状，经X线、CT等影像学检查确诊；②择期手术，受伤至手术时间为3~15 d；③单一椎体骨折且椎体后壁完整；④采用经皮椎体成形术。排除标准：①合并肠道吸收不良、尿路感染等影响尿钙排泄疾病的患者；②合并糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢疾病的患者；③合并恶性肿瘤、结缔组织病的患者；④长期高钙、高钠、高草酸盐饮食者；⑤长期服用噻嗪类利尿剂、维生素D及钙剂等影响骨代谢与尿钙排泄药物者；⑥既往有椎体骨折或手术史者；⑦合并急慢性感染或严重心血管疾病者。

根据纳入与排除标准，前瞻性选择2022年8月至2023年5月广州中医药大学附属中山中医院收治的190例OVCF患者作为研究对象。本研究经广州中医药大学附属中山中医院医学伦理委员会审批通过（2022ZSZY-LLK-277），患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料

包括患者年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI），是否合并高脂血症［根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[7]诊断］、高血压［根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[8]诊断］，受伤原因（跌倒、扭伤、提重物）、受伤至手术时间、骨折部位（T11、T12、L1、L2），是否存在椎体内裂隙征（经X线检查提示骨折椎体终板附近可见线性或半月形低密度影）。

1.2.2 骨密度测定

术前3 d内使用双能X线骨密度仪（美国豪洛捷公司，型号Discovery A）测定全髋部骨密度，计算骨密度T值。

1.2.3 尿钙及尿钙排泄量测定

术前3 d内收集患者24 h尿液，使用全自动生化分析仪（德国西门子公司，型号ADVIA2400）测定24 h尿钙含量，计算24 h尿钙排泄量。24 h尿钙排泄量（mg/kg·24 h）=24 h尿钙含量（mmol/L·24 h）×钙摩尔质量（40 g/mmol）/体重（kg）。

1.3 术后骨折延迟愈合判定及分组

患者均获得术后3个月随访，将术后3个月X线检查提示骨折端未见骨痂或少量骨痂、或有明显间隙、骨折线明显，判定为骨折延迟愈合。根据术后3个月骨折延迟愈合情况将患者分为延迟组与非延迟组。

1.4 术前尿钙及尿钙排泄量对术后骨折延迟愈合的影响分析

采用Pearson相关性检验分析术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量与骨密度T值的相关性；采用Logistic回归分析检验骨密度T值和术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量对术后骨折延迟愈合的影响；绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，并计算曲线下面积（area under curve, AUC），分析术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量对术后骨折延迟愈合的预测价值，AUC＜0.5为无价值，0.5≤AUC＜0.7为价值较低，0.7≤AUC＜0.9为价值中等，≥0.9为价值高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，采用Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料正态性，以均数±标准差表示符合正态分布计量资料，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数（百分率）表示，采用χ2检验。对差异有统计学意义的变量进行多因素logistics回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

共纳入190例OVCF患者进行前瞻性研究，5例失随访，最终对185例患者进行统计学分析。185例患者中男31例，女154例；年龄57~73岁，平均（65.2±3.6）岁。术后随访3个月，185例患者中发生骨折延迟愈合的32例为延迟组，未发生延迟愈合的153例为非延迟组，延迟愈合率为17.3%。延迟组与非延迟组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 延迟组与非延迟组患者的基线资料比较

2.2 术前骨密度T值、尿钙及尿钙排泄量比较

延迟组患者骨密度T值低于非延迟组，差异有统计学意义（P＜0.05）；延迟组患者术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量高于非延迟组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 延迟组与非延迟组患者术前骨密度T值、尿钙及尿钙排泄量比较［n（%）］

2.3 术前尿钙及尿钙排泄量与骨密度T值的相关性分析

经Pearson相关性检验，结果显示术前24 h尿钙、尿钙排泄量均与OVCF患者骨密度T值呈负相关（r=-0.147，P=0.045；r=-0.232，P=0.001），见图1。

图1 术前尿钙及尿钙排泄量与骨密度相关性分析散点图

2.4 术前尿钙及尿钙排泄量对术后骨折延迟愈合的影响分析

将OVCF患者术后骨折延迟愈合情况作为因变量（1=延迟愈合，0=非延迟愈合），将术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量作为自变量（均为连续变量），logistic回归分析，结果显示术前24 h尿钙＞7.920（mmol/L·24 h）、术前24 h尿钙排泄量＞3.220（mg/kg·24 h）是OVCF患者术后骨折延迟愈合的危险因素（OR=1.824，P＜0.001；OR=4.093，P＜0.001）；骨密度T值＞-2.7是OVCF患者术后骨折延迟愈合的保护因素（OR=0.180，P=0.040）。见表3。

表3 术前尿钙及尿钙排泄量影响术后骨折延迟愈合的多因素logistics回归分析

2.5 术前尿钙排泄量对术后骨折延迟愈合的的预测价值

将术前24 h尿钙排泄量作为检验变量，将OVCF患者术后骨折延迟愈合情况作为因变量（1=延迟愈合，0=非延迟愈合），绘制ROC曲线，结果显示术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量对OVCF患者术后骨折延迟愈合具有一定的预测价值（AUC=0.719、0.768）。见表4、图2。

图2 术前尿钙及尿钙排泄量预测术后骨折延迟愈合的ROC曲线

表4 术前尿钙及尿钙排泄量对术后骨折延迟愈合的的预测价值

3 讨论

骨折延迟愈合是OVCF常见术后并发症之一，由于骨折处骨痂形成缓慢，导致因无法负重引起肌肉萎缩、关节活动受限，严重影响患者术后康复。娄燕等[9]的研究中152例OVCF患者术后骨折延迟愈合率为16.45%，与本研究结果相似，说明OVCF患者术后骨折延迟愈合风险较高。临床主要以骨密度评价OVCF患者骨质疏松程度，预测术后骨折愈合情况，并采取积极抗骨质疏松治疗，以预防骨折延迟愈合的发生[10]。但常用的抗骨质疏松药物，如阿伦磷酸盐、依替磷酸钠等，虽然能调节骨代谢、修复骨骼微结构，但其对破骨细胞活性的抑制作用，也可能会影响术后骨折断端愈合[11]。因此寻找与OVCF患者骨密度减少有关的因素，或能为降低患者术后骨折延迟愈合风险提供新方向。

生理状况下，骨骼、胃肠道、肾脏三大器官与甲状旁腺素、降钙素、1,25双羟维生素D三种激素维持机体血钙水平，血钙与尿钙之间动态平衡需激素调节来维持，一旦出现骨吸收增加、胃肠道钙吸收增多或尿钙重吸收减少，会增加尿钙排泄量[12]。本研究结果显示，术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量均与OVCF患者骨密度T值呈负相关，且高尿钙排泄量是OVCF患者术后骨折延迟愈合的独立危险因素。尿钙排泄量增多与饮食、外源补充钙剂无显著相关，而是主要从骨骼中获取钙，导致尿钙排泄量增多而影响骨骼代谢，尤其是松质骨代谢发生紊乱，进而导致骨密度减少加重骨质疏松程度，导致骨折延迟愈合[13]。尿钙排泄增多会通过多种途径影响OVCF患者骨代谢，既往有研究发现，特发性高尿钙患者组织中核因子κB受体活化因子配体、护骨素含量明显升高，导致骨吸收增加，骨量减少，可能是导致骨质疏松的主要机制之一[14]。此外，尿钙排泄量增加也会导致机体内存在负钙平衡，骨钙丢失、骨矿化不良，均会引起骨转化增加，降低患者骨密度，进一步导致骨折延迟愈合的发生[15]。一项研究显示，使用噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾治疗的持续高钙尿症患者，治疗后尿钙排泄量显著减少，骨密度增加[16]，说明尿钙排泄在骨代谢异常中起到重要作用。

已有研究证实，雌激素是骨质疏松的保护因素，经雌激素受体能促进骨质疏松大鼠成骨细胞的骨形成[17]。而骨质疏松症多发于老年女性患者，雌激素水平显著下降，会减少机体瞬时感受器电位阳离子通道香草精受体5的表达，减少钙的重吸收，导致尿钙排泄量增加，也是加重骨质疏松的重要原因[18]。此外，尿钙排泄量增多与多种降钙素受体基因有关，如降钙素受体基因型C1377T多态性可能是尿钙排泄量增多与骨量减少的桥梁[19]。因此，通过监测术前24 h尿钙排泄量，不仅能评估OVCF患者骨质疏松程度，也能反映骨代谢、骨重吸收过程，进而准确预测术后骨折延迟愈合风险。

绘制ROC曲线发现，术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量预测OVCF患者术后骨折延迟愈合的AUC＞0.70，当术前24 h尿钙＞7.920（mmol/L·24 h）、24 h尿钙排泄量＞3.220（mg/kg·24 h）时，预测价值最高。因此，监测OVCF患者术前24 h尿钙排泄量，不仅有助于评估患者骨质疏松程度，预测患者术后骨折延迟愈合风险，也能针对高尿钙排泄量采取针对性治疗，如使用噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾等药物，以减少尿钙排泄，改善患者骨密度，减少骨折延迟愈合的发生。