尼可地尔联合水化预防冠脉介入术后对比剂肾病的临床应用及其对血清胱抑素C、肌酐的影响

何洋洋，杨庆坤，陈宁宁，闫一群

新沂市人民医院心血管内科二，江苏徐州 221400

随着冠状动脉介入治疗技术的不断发展，其在疾病诊断，评估和治疗中的作用也越来越重要，造影剂引起的肾损伤的发生率也愈发常见[1]，即对比剂肾病（contrast induced nephropathy, CIN）。在存在中高危因素的人群中接受冠状动脉介入治疗CIN的发生率明显更高。其高危人群包括并发慢性肾功能衰竭、糖尿病、心力衰竭、贫血或其他血管疾病[2]。虽然CIN在大多数情况下是可逆的，但存在高位因素的患者的长期预后不良[3]。CIN是一种碘造影剂引起严重的并发症，是医源性急性肾损伤的第三大原因[4]。目前，在临床治疗中，水化疗法是预防和治疗对CIN的有效方法。尼可地尔属于硝酸盐类药物，在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的应用极为广泛。本研究选择2021年1月—2023年4月在新沂市人民医院行冠脉介入术治疗的80例冠心病患者为研究对象，探讨尼可地尔联合水化方案在预防CIN的临床应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院行冠脉介入术治疗的80例冠心病患者，根据随机数表法分为两组，每组40例。观察组中男26例，女14例；年龄43～74岁，平均（59.23±6.87）岁；病程2～11年，平均（5.35±1.73）年。对照组中男27例，女性13例；年龄49～76岁，平均（61.47±5.65）岁；病程1～13年，平均（5.67±2.01）年。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审核。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断符合CIN定义：应用造影剂后48 h血清肌酐（serum creatinine, Scr）水平高于基线0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）或7 d内血清Scr水平高于基线值50%，或尿量降至小于0.5 mL/（kg·h）超过6 h[5]；②自愿参加本实验并签署知情同意书；③年龄≥18岁；④接受在冠状动脉造影术下进行冠状动脉介入手术。

排除标准：①有造影剂和尼可地尔的过敏史者；②患者于哺乳期或妊娠期；③原发病为急性心肌梗死者；④基础疾病存在急性肾功能不全者；⑤入选前1周内使用尼可地尔、造影剂或肾毒性药物者；⑥需要血液透析的严重肾功能衰竭者。

1.3 方法

两组患者均于术前应用负荷剂量阿司匹林300 mg（国药准字H10960293；规格：50 mg）、氯吡格雷300 mg（国药准字HJ20171238；规格：75 mg），术后其他药物（如阿司匹林、氯吡格雷、利尿剂等）使用均由主管医师根据患者病情酌情应用。对照组：水化方案：介入术前后12 h以1 mL/（kg·h）连续静脉滴注0.9%氯化钠溶液，总液体剂量在1 500～2 000 mL。观察组：在标准水化方案基础上，加用尼可地尔片（国药准字H23022686；规格：5 mg），5～10 mg/次，3次/d。两组患者均在介入术前后标准水化方案治疗1次，后药物口服治疗7 d。

1.4 观察指标

①血清学指标。肾功能：采用免疫比浊法检测胱抑素C（cystatin C， Cys-C）、Scr；心肌酶：采用免疫荧光层析法检测乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase, LDH）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB,CK-MB）；其他炎症指标：采用ELISA检测超敏C-反应蛋白（hypersensitivity C-reactive protein, Hs-CRP）和降钙素原（C-reactive protein and procalcitonin, PCT）水平。②并发症发生率：CIN及主要不良心血管事件（major adverse cardiac events, MACE），包括心绞痛、急性心肌梗死等[6]。

1.5 统计方法

应用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料用（）表示，组间差异比较用t检验；计数资料用例数（n）和率（%）表示，组间差异比较用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能相关指标比较

治疗前，两组肾功能水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的血清Cys-C、Scr低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肾功能相关指标比较()

表1 两组患者肾功能相关指标比较()

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值Scr（μmol/L）治疗前112.64±25.48 113.73±28.33-0.181 0.857治疗后118.74±25.80 134.12±28.05-2.552 0.013 Cys-C（mg/L）治疗前1.31±0.20 1.29±0.23 0.415 0.679治疗后1.21±0.22 1.64±0.48-5.151＜0.001

2.2 两组患者心功能相关指标比较

治疗前，两组心肌酶水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的血清LDH、CK-MB低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心功能相关指标比较()

表2 两组患者心功能相关指标比较()

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值LDH（U/L）治疗前154.73±12.58 152.34±13.65 0.814 0.418治疗后189.74±25.64 215.64±24.65-4.606＜0.001 CK-MB（mg/L）治疗前6.43±1.75 6.29±1.70 0.352 0.725治疗后13.65±2.22 16.34±3.58-4.039＜0.001

2.3 两组患者其他炎症因子指标比较

治疗后，观察组Hs-CRP、PCT低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者其他炎症因子指标比较[(),mg/L]

表3 两组患者其他炎症因子指标比较[(),mg/L]

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值Hs-CRP治疗前0.56±0.11 0.59±0.17-0.937 0.352治疗后1.14±0.20 1.37±0.23-4.773＜0.001 PCT治疗前0.49±0.19 0.51±0.11-0.576 0.566治疗后1.07±0.25 1.35±0.26-4.91＜0.001

2.4 两组患者CIN发生率及MACE总发生率比较

观察组的无CIN发生，对照组CIN发生率为15.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组MACE的总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者CIN发生率及MACE总发生率比较

3 讨论

冠脉介入技术已广泛应用于冠心病的临床诊断和治疗，随着患者介入诊断和治疗的增加，对比剂肾脏疾病的发病率也有所增加。研究发现年龄、糖尿病、肾功能不全和造影剂用量是CIN的危险因素[7-8]。目前造影剂诱导的肾损伤已成为仅次于肾脏低灌注和由肾毒性药物引起的医院源性肾损伤的第三大原因。造影剂所致急性肾损伤的发病机制包括[9]：①肾小管缺血缺氧性损伤。这是由于造影剂导致的肾血流粘度增加，这种机制可能会导致肾小管间质压力增加，从而引起肾血管相对性狭窄，最终导致相对性血流减少；另一方面，造影剂浓度大，渗透压越高，肾小管的重吸收负荷就越重，这最终导致肾小管需氧量增加。②氧化应激损伤。肾脏缺血缺氧导致肾脏细胞损伤和和炎症介质释放，同时生成大量氧自由基，最终增加肾脏损伤程度，导致不良结局发生。冠状动脉介入治疗前后选择静脉输注大量液体扩容，静脉血管扩容和水化疗法用于增加患者的循环血容量，以增加患者尿液形成，防止造影剂阻塞肾小管，同时减少血液中的造影剂浓度。尼可地尔改善冠状动脉微循环，减轻心肌损害，舒张外周血管，从而增加肾血流，减轻肾脏的损伤[10]。

本研究表明，治疗后，观察组的Scr升至（118.74±25.80）μmol/L，远低于对照组的（134.12±28.05）μmol/L，胱抑素升至（1.21±0.22）mg/L，显著低于对照组的（1.64±0.48）mg/L（P＜0.05）。在林凯玲[1]的研究中，其观察组的Scr升至（118.39±21.62）μmol/L，低于对照组的（133.26±22.09）μmol/L（P＜0.05）。同时研究发现，观察组的Cys-C水平也低于对照组。CYS-C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由体内有核细胞持续产生，可经肾小球滤过，且不被肾小管上皮细胞重吸收，可以反映肾功能的快速变化，是早期AKI的敏感指标[11]。在本研究中，使用尼可地尔可减少肾脏损伤的发生。考虑原因与尼可地尔改善微循环有关。

综上所述，在冠脉介入术后使用尼可地尔联合水化可有效减少造影剂相关肾损伤，改善循环功能，减少心血管不良事件的发生，值得临床推广。