PBL结合CBL创新型双轨教学模式对骨科教学的影响

褚耿磊，王欢，袁章琴

苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006

临床实习即医学生完成医学理论学习后开展临床实践的重要步骤，旨在将其医学操作技能提升，结合理论知识与临床实践，提高实习生对医生与临床工作的认知。骨科常规带教模式即沿用传统教学方法，教学内容无法有效衔接临床实践，致教学质量无法与临床实际需求相满足。近年来医学院规模不断扩张，医患矛盾也愈发紧张，临床实习与患者自我保护意识间矛盾日益凸显，传统教学模式的缺陷逐渐暴露[1]。为与新体制新环境相适应，我科室开始联合使用基于问题的教学模式（problem-based teaching model, PBL）与基于病案的教学模式（case-based teaching model, CBL），以更好培养实习生的实践技能与综合素质。PBL 为基于问题的教学模式，将学生作为中心，教师将临床问题提出后学生开展小组讨论以将其解决；CBL 即基于病案的教学模式，即在教学时将典型案例引进，充分讲解案例使学生了解和掌握相关医学知识与技能。选取2020 年3 月——2023 年3 月于苏州大学附属第一医院骨科实习的60 名医学生为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为于本院骨科实习的医学生60 名，提前与所有学生沟通本次教育活动研究方法，征得同意且自愿参与为期8 周的教学活动。按照随机数表法均分成两组，各30 名。对照组中男20 名，女10 名；年龄为19~21 岁，平均（20.35±0.42）岁。观察组 中 男19 名，女11 名；年 龄 为20~21 岁，平 均（20.65±0.36）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规教学模式，即按照教学大纲要求教师将课程内容制作为课件，每个月组织1 次教学活动，通过细致、系统的讲解与示范骨科理论知识并演练专科技能后让学生掌握，而后由临床老师一对一面授带教方式对骨科基础操作技能等予以传授和指导。

观察组实施PBL 联合CBL 创新型双轨教学模式，开展教学前带教老师要接受PBL 联合CBL 双轨教学模式实施方法的专业培训，充分掌握该教学模式的教学方法，而后依据骨科见习教学大纲明确教学目标并制订教学计划。从住院案例中挑选符合教学大纲的典型性与代表性专科病例，入科初期可选择常见典型病例，后期则可选择综合性较强的复杂病例，均要具有完整与详细的临床资料，可将病情变化与治疗过程等全面展示出来并涉及常见的骨科临床操作。带教老师要结合病例将5~10 个典型问题提出，涵盖本病的基本概念、临床症状与体征、主流治疗方案及治疗新进展等。带教日由带教老师带领学生充分分析案例并讨论问题，将学生分成小组，由小组集中讨论后开展案例分析，将问题引入，如骨折手法复位的基本方法与注意要点是什么、骨科引流拔除的指征与操作方法、打石膏、牵引、患肢固定及清创等技术操作要点，同时要提出医患沟通与病历书写的相关问题。让学生带着问题自主查阅书籍、数据库及临床观察后得出答案并于下个教学日派1 名学生代表汇报讨论结果，带教老师点评学生汇报情况并及时补充存在的不足之处。而后带教老师示范操作过程并细致讲解，学生反复练习确保熟练掌握。每月组织1 次心得交流会，各小组系统汇报总结自身所学知识，对心得收获予以交流分享，将临床思维逐渐培养起来，并将实践能力提升。最后一节课带教老师对学生表现予以点评，对病例内容予以讲解，并对所有学生进行问卷调查与出科考试。

1.3 观察指标

①出科考核成绩：带教老师出题，试卷共3 项内容，其中30%为理论知识，40%为临床操作，30%为临床思维，100 分为总分，阅卷考核由同一老师进行，对两组出科考核成绩予以比较。②评价实习效果：带教老师于出科时评价两组实习效果，涵盖5个项目，即掌握理论知识的程度、掌握实践操作的程度、分析与解决问题的能力、临床思维的形成与促进、实习积极性与兴趣，各项评分为20 分，100 分为总分，实习效果正相关于评分。③学生自我评价：出科时由两组学生利用科室自制调查问卷开展自我评价，涵盖5 个项目即语言表达能力、自学能力、专业操作技能、病历书写能力及人际沟通能力，各项评分为20 分，100 分为总分，学生自我评价正相关于评分。④满意度：出科时由学生采用无记名调查方式填写科室自制满意度调查问卷，包括教学内容、教学计划、教学进度、实践操作示范情况及学习情况等，各项评分为20 分，100 分为总分，≥80 分为满意，60~79 分为较满意，<60 分为不满意，总满意度=（满意人数+较满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料用(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分数（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生出科考核成绩比较

观察组理论知识、临床操作及临床思维出科考核成绩均明显高于对照组，总分为（93.30±4.25）分，也高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组学生出科考核成绩比较［(±s)，分］

表1 两组学生出科考核成绩比较［(±s)，分］

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t 值P 值理论知识22.54±5.14 28.45±1.27 6.114<0.001临床思维21.38±3.57 28.44±2.25 9.164<0.001临床操作30.08±4.05 36.41±3.26 6.669<0.001总分74.00±6.24 93.30±4.25 14.002<0.001

2.2 两组学生实习效果评价比较

观察组实习效果评价中掌握理论知识、实践操作的程度、分析与解决问题的能力、临床思维的形成与促进、实习积极性与兴趣评分、总分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组学生实习效果评价比较［(±s)，分］

表2 两组学生实习效果评价比较［(±s)，分］

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t 值P 值掌握理论知识的程度13.95±2.45 17.01±2.86 4.451<0.001掌握实践操作的程度13.92±2.54 16.89±2.63 4.449<0.001分析与解决问题的能力13.97±2.11 16.95±2.45 5.048<0.001临床思维的形成与促进14.01±2.25 17.10±2.69 4.826<0.001实习积极性与兴趣14.30±2.84 17.22±2.69 4.089 0.001总分70.15±3.88 85.17±4.54 13.775<0.001

2.3 两组学生自我评价结果比较

观察组学生自我评价中语言表达、自学、专业操作技能、病历书写能力、人际沟通能力及总分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组学生自我评价结果比较［(±s)，分］

表3 两组学生自我评价结果比较［(±s)，分］

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t 值P 值语言表达能力13.96±2.64 16.89±2.86 4.123<0.001自学能力13.91±2.57 16.75±2.74 4.141<0.001专业操作技能13.78±2.55 16.74±2.78 4.298<0.001病历书写能力13.92±2.79 16.67±2.45 4.057<0.001人际沟通能力13.63±2.60 16.23±2.77 3.748<0.001总分69.20±3.54 83.28±4.52 13.432<0.001

2.4 两组学生教学满意度比较

观察组学生教学满意度为96.67%，比对照组73.33%明显更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组学生教学满意度比较

3 讨论

临床骨科教学的复杂性较高，教学需要联合其他学科相关知识如病理学、解剖学等，且临床实践的基础也包含影像学、生物力学及外科学等。临床实习为结合理论与实践知识的主要过程，为学生向专科骨科医生转变的主要环节，专业性与实践性较强。传统教学模式主要采取灌输式教学方法，结合单病种对学生予以讲解和说明，老师口干舌燥而学生机械记忆、被动接受，答题时重点不明、内容含糊，可较好传递知识但师生间互动性不足，学生主体地位未被充分发挥出来，导致学生学习兴趣不足；且主动思维不足，易遗忘所学知识。此外，在骨科实习生带教中传统教学虽然安排了相关理论与教学实践课程，但更侧重于理论课程而对于实践课程的安排比重较低，导致学生实践操作技能不足，教学质量无法与临床实际要求相满足。

PBL 为基于问题的教学方法，即结合教学大纲与内容由教师向学生提出相关问题，学生分组后共同查阅文献资料与图书后获取答案，可锻炼学生资料查阅能力独立思考能力；而后师生共同讨论对学生疑虑予以解答并补充不足之处，促使学生能够掌握相关技能与知识。目前该教学模式已经在医学院得以普及，如癌症、新生儿科、脊柱畸形、消化内科[2-5]，多项研究表明可将以学生综合能力与信息管理能力、诊断技能及决断能力等提升[6-9]。但该PBL 教学模式也存在一定问题，如学生无法直观了解某个疾病，导致在讨论期间不够全面与深刻。CBL 教学模式即基于临床实际案例开展的小组讨论式教学方法，教师选出典型住院病例，期间学生应用所学分析问题并制定问题解决的最佳方案。通过讨论典型案例可将学生基础知识激活，使学生在临床疾病的推理过程中有所参与，进而掌握全面查体、医患沟通、病史询问、治疗方案的规范制定及鉴别诊断等方法，为后续成为一名专业合格的骨科医师打下基础。研究证实该教学模式可引导学生分析与充分思考案例，将问题解决能力与临床综合分析能力提升，但该教学模式也存在一定不足，即单次只能对一个案例予以讨论并对最重要的知识点予以讲解，要求学生具备较丰富的基础知识[10-12]。而联合使用PBL 结合CBL 创新型双轨教学模式可有效解决上述弊端，充分结合理论与实践，促使学生更加理解理论知识，提升解决问题能力，有利于培养临床思维；同时促进师生间沟通，提高学生学习兴趣，使其能够积极主动学习，更加深刻理解典型病例的发生机制、主要症状及治疗方案等，亦有利于培养团队合作能力。本研究结果显示观察组出科考核成绩、教师对学生实习效果的评价、学生自我评价及满意度均明显高于对照组（P<0.05），证实这一点。

综上所述，PBL 结合CBL 创新型双规教学模式可有效提高骨科教学质量，有利于为临床培养综合素质更高的实习生。