晚期胃癌广泛肝转移转化治疗后R0切除一例

王晨旭，魏洁淼，宋晓晗，吕文才

大连医科大学附属大连市友谊医院 肝胆外科/大连市肝胆外科研究所，辽宁 大连 116001

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2020年统计数据表明，胃癌发病率和病死率在各种恶性肿瘤中均位居第三，全球每年新发胃癌病例约120万，我国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，患者总体5年生存率不足50%[1]。转移性胃癌是指胃癌一经确诊便伴随着远处转移，无法行根治性手术，预后极差，患者总体中位生存期不足1年[2]。对于转移性胃癌，目前公认采取以全身抗肿瘤药物治疗为主的综合治疗，延长患者生存时间和改善生存质量[3]。近年来随着转化治疗概念的提出、治疗策略的改变，一些转移性胃癌患者的不可切除因素得以缓解，获得根治性手术切除的机会，达到手术学治愈。大连医科大学附属大连市友谊医院近期收治1 例胃癌广泛肝脏转移无法手术切除的患者，经过转化治疗后成功手术并达到手术学治愈，现将诊治经过报道如下，旨在为胃癌肝转移患者的转化治疗方案提供参考。

病例

患者女性，56岁，以“间断胸闷，心慌半年，再发加重1个月”为主诉入院，每于剧烈活动时出现胸闷、心慌，症状持续数分钟，休息后可缓解，近1个月自觉上述症状加重，2020 年5 月于我院就诊。门诊以“冠心病：不稳定心绞痛”为诊断收入我院心内科，入院后完善腹部超声及上腹部CT检查发现肝脏多发占位，考虑转移癌转入肝胆外科进一步诊治。既往高血压病史8 年，血压最高达160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），规律服用替米沙坦。无手术、外伤、输血史。个人史、家族史均无特殊。

体格检查：一般状态良好，无消瘦，无贫血貌，左锁骨上淋巴结无肿大，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肠鸣音正常。辅助检查血常规：血红蛋白119 g/L；肝功生化：白蛋白46 g/L；肿瘤标志物：CEA 18.60 ng/mL，CA153 78.92 U/mL，CA199 825.70 U/mL，NSE 28.16 ng/mL，CA724 8.10 U/mL，均明显高于参考值上限。上腹部增强MRI：肝内多发异常信号灶，考虑转移癌，肝间叶组织来源恶性肿瘤性病变不除外（图1）。胃镜检查：胃窦隆起凹陷性病变（图2A）。活检病理：（1）胃窦大弯偏后壁近幽门腺癌，分化偏低；（2）胃窦小弯黏膜慢性炎，肠上皮化生，中度萎缩，HP（-）；（3）胃窦大弯黏膜慢性炎，肠上皮化生。基因测序：检出的I类变异为ERBB2拷贝数增加，针对该变异，曲妥珠单抗可能敏感。检出的Ⅱ类变异中，TP53基因变异，靶向药物培唑帕尼可能敏感。检测的TMB为3.23 Muts/Mb，MSI状态为微卫星稳定型（MSS）。免疫治疗疗效正相关基因及负相关基因均未检出，不推荐免疫治疗。结合患者的影像、胃镜及病理结果，诊断为胃癌肝转移（ⅣB期）。

图1 患者化疗前上腹部增强MRI

图2 患者化疗前后胃镜检查对比

根据基因测序结果经MDT讨论后行SOX方案化疗6周期，化疗期间患者有轻度恶心、纳差，化疗结束时胃镜检查见胃癌病灶消失，呈瘢痕样改变（图2B），活检未见肿瘤细胞，肿瘤退缩分级（TRG）0级，复查MRI肝脏转移灶数量明显减少，转移灶最大径缩小＞70%（图3），肿瘤标志物全部转阴，评估为部分缓解（RECIST1.1）。

图3 患者化疗后上腹部增强MRI

化疗结束后序贯靶向治疗：赫塞汀首疗程剂量8 mg/kg，后续疗程剂量6 mg/kg，共5个疗程。靶向治疗后复查MRI肝脏转移灶进一步缩小，但是复查胃镜见胃癌病灶复发，活检见肿瘤细胞，经MDT讨论后，于2021 年4 月行腹腔镜远端胃切除、肝边缘肿物切除，超声引导下肝脏左右叶多发深部转移灶射频消融。术后复查超声造影，所有转移灶均完全灭活。患者未出现手术相关并发症，术后恢复良好，出院后继续应用赫塞汀靶向治疗，并联合白蛋白紫杉醇化疗6个疗程，随后改为卡培他滨口服化疗。

至今已经随访3年半，生活质量好，一般状态佳，ECOG评分0分，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热，饮食、睡眠佳，二便正常，体质量较前增加5 kg。复查MRI（2023 年4 月10 日），肝脏无新发病灶，消融后的病灶无强化表现（图4），肿瘤标志物均为阴性，已达临床治愈。

图4 患者远端胃切除、肝边缘肿物切除、肝脏转移灶射频消融术后复查MRI

讨论

我国晚期不可切除胃癌在胃癌的总体发病率中占比高，其中有30%～40%的患者首诊时即已失去根治性手术机会[4]。针对晚期不可切除胃癌的治疗，CSCO指南、NCCN指南、ESMO指南、日本《胃癌处理规约》均推荐对这部分患者行化疗为主的姑息治疗[5-8]。但大量临床研究结果显示，疗效并不理想，单纯化疗患者的中位总体生存期仅为12.5～14.0 个月，仍然偏低。近年，转化治疗展现出良好的生存获益，受到越来越多的关注。转化治疗是指针对不可切除胃癌患者，通过给予全身化疗、放疗、靶向药物等治疗，借助腹部CT、MRI、腹腔镜探查及肿瘤标志物检测等手段评估病情，对不可切除风险因素出现部分缓解或完全缓解且癌灶有R0切除机会的病例，进行根治性胃癌切除术（D2/D2+淋巴结清扫），并根据病理结果进行术后辅助化疗，最终实现延长患者的总体生存期及提高生活质量的目的[9]。

Fukuchi等[10]回顾性分析了74 例晚期不可切除胃癌患者的临床资料，其中21例行转化治疗后再行手术切除，与单纯化疗相比，转化治疗的患者总体生存期明显延长（37个月vs9.7个月），生存获益明显，因此当前Ⅳ期胃癌的转化治疗成为研究热点。但是胃癌属于高度异质性的肿瘤，个体差异较大，单一模式的转化治疗获益不明显。转化前及转化后的MDT讨论不可或缺[11]，同时需要结合基因测序结果，以利于准确预判疗效，把握手术指征与时机，取得最佳效果。

本例患者初诊时肝脏广泛转移，属不可切除的胃癌，如果不积极治疗，预后极差，预计生存期不超过1 年。由于患者初诊时就进行了基因测序，经MDT讨论，根据测序结果选择敏感的SOX方案和靶向药物治疗，因此疗效显著，肝脏转移灶缩小明显，转移灶数量也明显减少，胃癌细胞一度消失。再次经MDT讨论，成功行R0切除，且肝脏转移灶均完全灭活。至今患者总体生存期达3年半，无瘤生存期超过2年半，预期生存时间较多数转化治疗的患者长，甚至有望超过5 年，达到临床治愈，而且生存质量佳，充分说明MDT模式下的转化治疗使该患者获益明显。因此，对于不可切除的Ⅳ期胃癌患者，不应轻言放弃，经过MDT讨论后，结合基因测序，通过转化治疗部分患者可以达到降期目的，实现R0切除，显著提高患者生存获益。未来MDT模式下的转化治疗必将在晚期胃癌的治疗中扮演重要角色[12]。