腹腔镜热透法在创伤性脾破裂保脾术中的应用

王东林，屠俊浩，姚宗浠，刘玉林

苏州市吴中人民医院 普外科，江苏 苏州 215128

脾脏是腹部内脏最容易受损的实质性器官。脾脏破裂是普通外科最常见的创伤之一，约占腹部损伤的40%～50%[1]。自1549年意大利Adriano Zaccaria施行人类首例脾脏切除术以来[2]，脾脏切除术就一直是脾脏破裂的传统治疗方法。2013年本团队曾报道创伤性脾破裂治疗方法以脾切除术为主，仅对部分病情较轻患者在严密观察中可保守非手术治疗[3]。然而随着对脾脏功能的深入研究和脾破裂诊治方法的不断改进，治疗创伤性脾破裂已经从强调手术转向选择性手术，手术方式也从单纯手术切除向保脾、微创保脾手术演进。2020年5月至2022年9月苏州市吴中人民医院收治创伤性脾破裂患者27例，其中20例采用腹腔镜热透法保脾术，取得良好效果，汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共27 例，其中男21 例，女6 例，年龄17～63岁，中位年龄34岁。主诉左季肋区疼痛20例，全腹疼痛7例；查体：以左上腹部压痛为主19例，全腹压痛8例。受伤原因：高处坠落伤4例，撞击伤2例，自发性脾破裂1 例，车祸伤20 例，其中14例为电瓶车相关。均为闭合性腹部外伤，其中仅2例无合并伤；其余25例合并肋骨骨折，且有5例为较严重多发伤，2例联合神经外科手术，2例在术后转骨科行相关手术，1例术后转胸外科手术。按照“保命第一、保脾第二”的基本原则，27例中20例采用腹腔镜热透法保脾治疗，剔除7例，分别为2例合并颅脑损伤者、1例合并须胸腔手术者、1例自发性脾破裂者、1例延迟性脾破裂者、1例合并乙肝肝硬化者、1例脾脏严重毁损者。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 常规2D Stors：腹腔镜、腹腔镜常规手术器械、腹腔镜用哈巴狗血管夹、沪通高频电刀系统、超声刀系统、自体血液回收系统。

1.2.2 手术方法 常规备血2 U，并准备好自体血回收系统备自体血回收。采用全身麻醉并气管插管，常规头高足低、右侧斜卧位，手术组站位：术者与扶镜手一前一后均站于患者右侧，一助则站于患者左侧。气腹的建立与Trocar孔布置：脐旁开孔1.0 cm，气腹针刺入腹腔，充入CO2气体，压力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置Trocar后插入30°腹腔镜，在腹腔镜监视下再作三孔，即左锁骨中线平脐点和正中线脐上6.0 cm点分别置入1.0 cm、0.5 cm Trocar作为主、副操作孔，左腋前线平脐点置入0.5 cm Trocar作为次辅助操作孔（四孔法）。

腹腔探查方法：建立气腹并布孔后吸净积血用于自体血回收，探查腹腔，移除左上腹血凝块后，进一步寻找脾脏损伤破裂口位置，进一步评估脾损伤程度，制定后续方案：Ⅰ、Ⅱ级脾损伤采用腹腔镜热透法保脾术，当Ⅲ、Ⅳ级脾损伤时行腹腔镜下脾部分切除术。但加行腹腔镜下脾部分切除术者其断面仍用热透法处理脾脏创面。对于创面较大渗血多或见明显血管性出血者可打开胃结肠韧带，在胰腺上缘找到脾动脉提前用哈巴狗夹临时阻断。

腹腔镜热透法处理具体如下：在脾叶、段血管被精准处理后，对于脾脏断面渗血，用热透法处理，即用分离钳夹持盐水小纱球，分离钳带电单极电凝（输出功率100 W），通电将盐水小纱球上局部少量盐水加热至沸腾（另外滴水保持小纱球始终存在盐水不干燥），将沸腾的纱球靠近脾脏裂开面出血处，由外周向中心慢慢热透止血。典型病例见图1～2。

图1 病例1手术前后图示

图2 病例2手术图示

2 结果

本组20 例急诊脾破裂采用腹腔镜热透法保脾治疗者（含3例加行腹腔镜下脾部分切除术者）全部顺利完成手术，无中转开腹手术及死亡病例。脾破裂损伤程度按照我国制定的四级分级法[4]。本组Ⅰ级5 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级10 例，Ⅳ级1 例，其中2 例Ⅲ级及1 例Ⅳ级脾破裂患者因脾叶血管受损，加行受累脾叶的腹腔镜下脾部分切除术。手术时间80～160 min，中位时间110 min。术中腹腔出血量为750～3 080 mL，中位出血量1 800 mL；20例患者均行自体血回收，回收血量300～1 200 mL，中位回收血量800 mL。术后患者均恢复顺利，脾窝引流量72 h内共30～150 mL，术后3 d拔管。无继发感染、胃瘘、胰瘘、脾脏再出血等并发症。按照ERAS理念，术后清醒后进食清流质、次日进食流质、后进食半流质。术后10 d基本恢复正常生活。术后1～6 个月随访，复查血常规、生化、CT，均无异常。

3 讨论

脾脏具有质脆、易出血的特点，是腹腔中较易受损的器官之一，故脾脏破裂是普通外科最常见的创伤之一。外伤性脾破裂行脾切除术后可能发生凶险性感染、冠状动脉硬化、继发性肺动脉高压、冠心病及肿瘤等并发症这也促进了“保留脾脏”的观念被广泛认可。因此，外伤性脾破裂治疗的基本原则是“保命第一、保脾第二”[5]。脾破裂Ⅳ级、生命体征不稳定、合并其他严重创伤，或者等待手术过程中，出现循环血压不稳定情况，应果断放弃保脾治疗。由于脾组织很脆，尤其在外伤出血充血状态时，直接缝合破裂口缝线切割脾脏组织容易失败，致术中无法止血或术后再出血，这是脾修补术失败的根本原因[6]。对于破裂断面的处理为局部盐水高功率电凝法，采用热透法，避免了直接缝合的弊端，原理类似于局部小范围涮羊肉，致局部创面组织0.5～1.0 cm范围的凝固性坏死，而达到止血效果。直接电凝止血局部形成的干焦痂容易与手术止血电凝器械相互粘连拉脱而再出血，而热透止血避免了产生干焦痂，解决了传统脾脏断面出血难以止血的关键问题。

总结本手术团队的20例创伤性脾破裂腹腔镜热透法保脾治疗手术经过，我们认为手术的关键要点如下。（1）自体血回收：脾破裂手术时勿急于暴露脾脏及其创面，腹腔镜进腹后简单评估即先用自体血回收系统行回收游离血。脾破裂伤患者回输受伤自体血可有效改善血红蛋白，提高血细胞比容，对凝血功能和肝功能无明显影响，且未见明显不良反应，安全性高，有利于失血性休克的控制[7]。（2）控制脾动脉主干：在自体血回收系统吸腹腔游离血同时，利用其余腹腔镜Trocar口，进一步探查，清理好左上腹及脾脏创面血凝块后，对于创面较大渗血多或见明显血管性出血者，用纱布覆盖创面简单压迫后，可打开胃结肠韧带，在胰腺上缘找到脾动脉用哈巴狗夹临时阻断。对于有脾叶血管损伤的脾门精细解剖，Hem-o-lok处理相应血管后用超声刀切除相应脾叶，保留侧脾脏断面用热透法处理。（3）脾周围韧带应适度游离：不宜过多游离，以保证残脾的血供及防止残脾扭转。如切除脾脏上极，则游离脾胃、脾膈、脾肾韧带；如切除脾脏下极，则充分游离脾肾、脾结肠韧带。

总之，腹腔镜热透法保脾术解决了传统脾脏断面出血难以止血的关键问题，为创伤性脾破裂的保脾治疗提供了关键性措施。而腹腔镜保脾术创伤小、恢复快、保留脾脏功能，避免脾切除后凶险感染。手术所用器械在一般开展腹腔镜手术的单位均普遍具备，适合推广应用。但本组病例数尚少，有待于积累更多样本。另外，双极滴水电凝同样可以达到避免直接缝合、局部形成干焦痂粘连牵扯再出血的弊端，本团队拟在热透法积累病例的基础上再对此进一步做对照研究。