1例直肠癌术后回肠造口周围皮肤压力性损伤患者的护理

朱珠, 朱学婷, 张宜南, 许畅, 丁亚艳

作者单位：210008 江苏 南京,江苏省肿瘤医院 结直肠外科

肠造口是在肠道病变部位近端正常肠管部分拖出腹壁,形成造口,以达到排泄、转流肠内容物的目的[1]。理想造口平面一般高于体表平面1.5～2 cm,有利于收集粪便,造口位置一般在腹直肌,避开身体皮肤皱褶、生理凹陷、日常生活活动频率较高的腹壁肌处,并避开伤口以及体表溃疡瘢痕组织。压力性损伤是指发生在皮肤和(或)皮下组织的局限性损伤,由压力或压力合并剪切力的作用所致[2],通常发生在骨隆突处,或由医疗或者其他器械造成的皮肤或软组织的局部性损伤,通常表现为皮肤或软组织的开放性溃疡,多伴疼痛。研究表明56.7%的造口患者出院后发生不同程度的造口并发症,这样不但影响患者的生活质量,而且延长了末端回肠造口回纳间期[3]。患者出院后,需自己独自或家属协助完成造口的护理,当遇到造口周围皮肤红肿、疼痛、造口感染、出血等问题时,由于造口护理知识缺乏,患者常不能很好自行解决。若未经良好治疗去控制感染,可发生损伤进一步扩大甚至发生全身感染等严重后果,故及时有效的治疗非常重要。我科收治1例60岁直肠癌根治术后回肠造口周围皮肤压力性损伤的患者,患者造口6点方向出现一皮损,形状规则与使用造口底盘外圈一致,考虑为造口用具使用不当造成的压力性损伤,先后采用机械清创、功能性敷料换药治疗配合一件式造口产品的使用,效果满意,顺利愈合,现报告如下。

1 患者一般资料

患者男性,67岁,因“直肠癌根治术后回肠造口周围皮肤压力性损伤”于2022年9月15日入住本院结直肠肿瘤外科。患者无过敏史,于2022年6月7日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术+预防性回肠造口术,术后半流质饮食,二便正常,两个月前患者在家中出现回肠造口旁疼痛,于当地门诊换药治疗,一直未见好转,遂入本院治疗。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 创面评估 患者右下腹回肠造口一枚,大小约4 cm×3.2 cm,高于皮肤平面约0.5 cm,黏膜红润,造口6点方向皮肤出现3期压力性损伤,大小1 cm×4 cm,基底100%红色组织,造口周围皮肤红肿范围约3.5 cm×6.5 cm,红、肿、热、痛明显,造口DET评分:8分。见图1。

图1 患者刚入院时创面评估

2.1.2 全身评估 患者直肠癌根治术后2月余月,无过敏史;患者处于化疗期间,口服卡培他滨;患者二便正常,BMI指数21.97,血常规示红细胞计数3.77×1012/L,血小板计数98×1012/L,白细胞2.84×109/L,中性粒细胞数、总蛋白、白蛋白均在正常范围内;当时使用的造口产品为两件式平面底盘及防漏贴环;检查患者造口及压损皮肤情况,NRS疼痛评分6分(处理时),NRS疼痛评分4分(间断),压力性损伤皮肤周围红肿、热、痛,局部皮肤出现感染征象,腹部无反跳痛、肌紧张等腹膜炎表现;患者心理焦虑,皮肤损伤持续2月余。患者家庭情况良好。

2.2 处理方法

2.2.1 目标及材料 患者之前使用两件式造口产品,造口底盘外圈靠近髂棘,对造口周围皮肤产生压力,造成造口周围皮肤出现压力性损伤。为控制感染,解除造口周围皮肤压力,促进创面愈合,缓解患者的焦虑情绪,选择使用无外圈的一件式造口产品。材料有:银离子敷料,一件式造口袋,防漏贴环,伤口保护膜,造口粉等。

2.2.2 方法 9月15日入院当天,压损创面使用生理盐水彻底清洗、机械清创后填充藻酸盐银离子敷料抗感染引流,造口周围皮肤喷洒造口粉及伤口保护膜,使用双层防漏贴环避免排泄物污染伤口,造口用具选择一件式造口袋以解除原造口产品对造口周围皮肤产生的压力。换药频率1日/次。见图2。

图2 患者9月15日入院当天的处理及状况

9月17日,患者伤口大小0.6 cm×3.5 cm,基底红润,造口周围皮肤红肿范围约3.0 cm×5.5 cm,红、肿、热、痛较9月15日减轻,造口DET评分8分(图3),处理措施同前。换药频率1日/次。

图3 患者9月17日的处理及状况

9月20日,患者伤口缩小至0.6 cm×2.8 cm,基底红润,造口周围皮肤红肿范围约1.5 cm×4.0 cm,红、肿、热、痛较9月17日明显减轻,造口DET评分8分(图4),此时发现创面肉芽高出伤口边缘,遂更改使用泡沫银敷料填充伤口,抗感染的同时减少肉芽过渡增生,其他处理措施同前,换药频率1日/次。

9月22日,患者伤口缩小至0.5 cm×2.3 cm,基底红润,造口周围皮肤红肿消退(图5),造口DET评分7分,处理措施同前。

图5 患者9月22日的处理及状况

9月23日,患者回当地造口门诊继续换药。11月9日患者成功行造口还纳术。

2.2.3 全身支持治疗 予患者抗感染、止痛、营养支持治疗等,监测电解质、酸碱等生化指标,以维持内环境稳定。

2.2.4 饮食护理 指导患者补充优质蛋白质(新鲜牛奶、鸡蛋、鱼肉等)。遵循少食多餐的原则,进清淡易消化食物,多食蔬菜、水果,每天补充电解质、微量元素、维生素及水分。

3 讨论

3.1 术前定位及正确使用造口用具,可避免因造口位置不佳引起的皮肤并发症

医生、造口治疗师以及患者都应该参与造口定位的整个过程[4],术前共同选择理想的造口位置,有利于促进护患间的关系[5],减轻患者的心理压力,利于术后康复。本案例患者因急诊手术未进行术前造口定位,致使造口位置不佳,造口产品选择受限继而发生相关并发症。良好的造口位置能减少造口术后并发症,提高患者自我护理能力,改善患者的术后生活质量,同时改善造口的更换时间与费用[6]。研究发现经历急诊手术的患者大多没有进行术前定位,其造口及周围并发症的发生率十分普遍[7]。

二件式造口产品在术后早期的患者中应用较为广泛,底盘与造口袋分开单独使用,方便患者、家属、医务人员观察造口排气排便、造口血运情况,便于患者清理粪便,虽然在临床中应用比较广泛,但对于体型消瘦、或造口周围皮肤有破损的患者还是要慎重选择,本案例患者造口产品使用不当造成了造口周围皮肤的压力性损伤。

3.2 肠造口患者了解造口相关护理及并发症观察的重要性

肠造口手术虽然挽救了患者的生命,但由于疾病因素及自我形象紊乱,患者会产生不同程度的病耻感,患者多不愿意提及或者刻意回避造口相关的话题,并且近年来,随着腹腔镜和机器人手术的开展,患者的平均住院日明显缩短,很难在短时间内掌握造口自我护理的知识和技能,大大增加了造口相关并发症发生的概率[8-9],使患者的造口相关问题严重化,降低患者生活质量的同时影响患者身体各功能的恢复。本案例患者在家中未及时发现造口周围皮肤损伤,发现后又未给予重视,导致压力性损伤进行性加重。为了有效提高患者及家属的居家自我照护能力,以及造口相关并发症的观察和早期处理,可利用造口联谊会、造口专科门诊,互联网+微信群为造口患者提供专业的造口护理指导,在帮助患者提高自护能力的同时,也可有效改善患者的焦虑情绪,指导患者进行造口及其周围并发症的观察和处理,减少患者的痛苦,促进患者身体恢复,进而提高患者术后生活质量[10]。