个案跟踪式康复管理+感恩拓延-建构理论疗法改善腹膜透析患者代谢水平及自我管理能力的临床实践

王太芬, 张婷, 伍若影

作者单位：518000 广东 深圳,深圳市中医院 肾病科

自我管理能力指的是患者在疾病诊疗与康复过程中逐渐形成的一种适应性改变,自我管理能力越强,患者的疾病康复状况越佳。腹膜透析是一种操作简单、效果显著的终身性肾脏替代疗法,有明显优势[1],但其对患者的自我管理能力要求较高,然而在长期的居家腹膜透析治疗期间,重复繁琐的透析操作容易导致患者产生松懈心理,加上出院后患者缺乏专业的专科健康照护,易造成操作不当,导致感染等并发症发生,影响透析治疗效果,降低患者生活质量[2]。因此如何提高居家腹膜透析患者的自我管理能力一直以来是腹膜透析管理的重要问题。腹膜透析患者应当提升自我管理能力,以降低透析并发症风险,提升治疗效果[3]。个案跟踪式康复管理将患者作为主体,整合其所需的各项医疗资源,对其实施连续、综合、系统、合作性的疾病管理[4],既往研究认为个案跟踪式康复管理能够有效提高患者的自我管理依从性与积极性[5]。负性心理问题在腹膜透析患者中也较为常见,常对患者的自我管理行为产生负面影响,因此,在临床管理中需关注患者的心理问题纠正[6]。感恩拓延-建构理论疗法认为每个人都存在被他人感激的需要,当个体得到他人帮助或恩惠时,个体对于他人的感激能够使其获得更多幸福感,这种积极的情绪能够不断循环,从而产生“螺旋上升”的积极情绪,促进个体健康与幸福感的提升[7]。既往研究认为[8],感恩拓延-建构理论疗法能够提高医护人员与尿毒症维持性血液透析患者、患者与患者间的感恩与激励效果,从而减轻患者的焦虑与抑郁程度,提高其自我管理水平。基于此,本研究将个案跟踪式康复管理+感恩拓延-建构理论疗法应用于腹膜透析患者,对于提高患者自我管理能力并改善其代谢水平取得较好的效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2021年3月至2022年3月收治的腹膜透析患者64例作为研究对象,纳入标准:①患者经临床诊断需行腹膜透析,腹膜透析时间≥3个月;②生命体征平稳,未合并精神类疾病;③临床资料完整,依从性良好;④每次透析4～6 h;⑤年龄18～70岁。排除标准:①合并心脑血管、肺部疾病者; ②合并多器官功能衰竭者;③中途改变透析方式者。根据随机数字表法将其分为研究组和对照组,各32例。其中,研究组男18例,女14例;年龄19～69岁,平均年龄(42.12±6.39)岁;病程1～5年,平均(2.91±0.95)年;原发疾病:高血压肾病10例,糖尿病肾病9例,慢性肾小球肾炎13例。对照组男20例,女12例;年龄18～70岁,平均年龄(41.98±6.15)岁;病程1～5年,平均(2.97±0.92)年;原发疾病:高血压肾病13例,糖尿病肾病9例,慢性肾小球肾炎10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。我院伦理委员会已批准本研究开展(审批号:K2022-057-01)。

1.2 方法

两组患者均由同一组医疗团队实施治疗,均实施规律腹膜透析(患者入院置入透析管后由专科护士实施出院准备干预,达满意出院准备度后居家自行透析治疗)。对照组患者予以常规管理,具体包括:①健康宣教:向患者与家属实施疾病知识、腹膜透析相关知识宣教,告知患者腹膜透析的原理、方法、流程及居家护理方法。②心理疏导:通过健康宣教提高患者认知度,减轻其焦虑、抑郁等不良情绪程度,并给予语言支持、行为鼓励等,帮助其对抗患病后产生的不良情绪。③饮食管理:所有患者均发放腹膜透析患者饮食建议手册,教授其如何辨别食物是否适合食用,要求其严格遵循食用优质蛋白、低磷、低脂肪、低盐、限水的饮食原则。④药物管理:将患者出院带药整理为服药计划表,以图片+文字介绍的形式准确描述服药方法、剂量、时间及不良反应观察方法。⑤居家指导:建立微信群组,患者可于微信群中提出问题,每日安排1～2名护士负责解答患者疑问,并于微信群中推送腹膜透析相关知识与操作示范视频,为患者提供网络化延续管理服务。

研究组患者在常规管理的基础上予以个案跟踪式康复管理+感恩拓延-建构理论疗法,具体如下:

1.2.1 成立干预小组 由2名肾内科医生、2名透析室专科护士及心理咨询师1名共同组成。其中肾内科医生负责对患者的疾病治疗与康复情况实施诊疗指导、评估,透析室护士负责对患者实施护理理论与操作的专项培训,心理科医师负责评估患者的心理状况并给予心理疏导。所有小组成员均接受为期1周的干预前培训,由护理部考核通过后方可参与研究,并每月接受一次为期1天的院内培训。培训内容包括:个案追踪式康复管理及感恩拓延-建构理论疗法的概念、意义、实施方法与技巧。

1.2.2 制定干预方案 小组内通过文献分析、小组讨论与心理治疗专家咨询最终确认干预方案。干预方案分为两个部分:①网络化管理:研究组患者均于临出院时下载本院自制的“腹膜透析居家管理APP”,实施居家网络化管理。②心理疏导:患者入院后对其实施心理评估,于院内实施首次感恩拓延-建构理论疗法,后每个月实施1次该疗法。

1.2.3 个案追踪式康复管理 ①建立个人追踪档案:患者入院后首次评估,腹膜透析置管术后二次评估,出院前第三次评估,整合三次评估结果形成个案追踪管理档案。评估内容包括疾病情况、置管情况、心理状况、疾病认知水平及自我管理水平。②网络化追踪工具:在患者出院前,由责任护士告知患者下载腹膜透析居家管理APP便于个案追踪管理。APP中设置检查检验管理、学习乐园、自我症状评估、心理评估、自助咨询与查询5个板块。患者可自主学习肾脏病与腹膜透析知识、腹膜透析操作方法,并进行心理状态评估、院内复查结果查询、疾病在线问诊等操作。在APP的医护端,医护人员可随时查看患者的自评情况、临床指标变化曲线图等数据资料,以便更好地了解患者的疾病治疗与康复情况,并为患者制定适宜的院外自我管理方案。APP设置患者每2周进行1次症状自评,每1个月进行1次心理状况评估,通过消息推送至医护端与患者端的方式进行提醒,医护端可上传患者复查结果,查看患者症状自查与心理评估结果数据,未按照要求评测的患者用红色予以显示,便于医护人员查看评测缺失患者,提醒患者完成评测。③实施个案追踪式康复管理:出院后,借助APP对患者腹膜透析后的复查结果变化趋势进行分析,对患者透析期间的症状表现及变化进行观察,对患者的心理状态进行动态掌握。依据复查结果、透析症状以及心理状况变化,由干预小组商讨后制定动态变化的个人康复管理系统计划及细节建议,实施借助现代化工具的长期个案追踪式康复管理。

1.2.4 感恩拓延-建构理论疗法 ①集体宣教:于微信群中进行集中宣教,每周选择1例腹膜透析治疗效果良好的励志案例,讲述案例中人物的治疗与自我管理过程,引导患者对疾病的治疗与康复保持积极情绪。②培养兴趣:鼓励有条件的腹膜透析患者培养兴趣爱好,既往有兴趣爱好的患者鼓励其重拾个人兴趣爱好,帮助其重建对生活的热情并培养良好情绪。③正面交流:患者在微信群中互相分享腹膜透析自我康复管理的经验,鼓励倾听经验的患者主动表达感激。④感恩日记:当患者生活中或疾病康复中发生自认为值得感激的事情时,随时记录与分享。⑤感恩拜访:鼓励患者主动社交,从病友同伴互助式社交逐渐转变至患者独自与朋友及其他人的正常社交。

1.3 观察指标

1.3.1 体内水负荷状态 应用Xitron 4200生物阻抗分析仪(美国Xitron科技公司)通过整体腕-踝法测定两组患者细胞外液(extracellular water,ECW)、细胞内液(intracellular water,ICW)及总体水(total body water,TBW),并根据患者的实际体重进行校正。

1.3.2 血压及钙磷代谢水平 分别测量两组患者的收缩压、舒张压。于空腹8 h后清晨采集两组患者肘静脉血5 ml,保留上清液,使用选择性电极法测定血清钙水平,使用酶联免疫吸附法测定血清磷水平。试剂盒均购自上海康朗生物科技有限公司。

1.3.3 生化指标 应用贝登BS-280全自动生化分析检测两组患者的生化指标,包括血肌酐(serum creatinine,Scr)、血红蛋白(Hemoglobin,Hb)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和白蛋白(albumin,ALB)水平。

1.3.4 肾脏病饮食依从性 采用由Rusher和McGee共同研制的肾脏病饮食依从性量表对两组患者的自我管理能力进行评估[9]。该量表的Cronbach’sα为0.97,内部一致性系数为0.886,内容包括食物依从态度总分、社会限制态度(8个条目)、健康态度(11个条目)、自理态度(4个条目)、接受态度(11个条目)、饮食依从行为总分、液体限制依从(11个条目)、摄钾依从(5个条目)、摄盐依从(2个条目)、面对困难依从(5个条目)及自我护理依从(2个条目),共59个条目,每个条目1～5分,得分越高则代表饮食依从性越好。

1.3.5 自我管理能力 运用自我护理能力量表[10](exercise of self-care ageny scale,ESCA)评估患者自我护理能力的恢复情况。该量表的Cronbach’sα系数为0.88,内容包括43个条目、4个维度,分别是自我护理技能(12个条目)、自我概念(9个条目)、自护责任感(8个条目)、健康知识水平(14个条目),各条目0～4分,总分0～172分,得分越高则代表自我护理能力越高。

1.3.6 并发症发生率 统计两组患者干预期间并发症(腹膜炎、导管滑脱、渗漏、营养不良)的发生情况。腹膜炎:主要表现腹透液浑浊、腹部疼痛、发热,还会伴随恶心、呕吐、腹泻和便秘等症状。导管滑脱:导管末端尚在体内;导管完全滑脱,与身体分离,出口处出血,出血量大可伴随失血症状。渗漏:腹壁局部水肿伴或不伴腹透液渗漏在外生殖器,臀部、大腿部皮下积聚。营养不良:体重减轻,皮下脂肪减少,水肿及器官功能紊乱等症状,另可见精神萎靡、食欲低下、对食物的耐受性降低、体质差、极易受到感染等情况。

以上指标除了并发症发生率外,其他指标均分别于干预前(入院时)及干预后(居家腹膜透析实施3个月后)检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者体内水负荷状态对比

干预前,两组患者ECW、ICW、TBW比较,差异无统计学意义(均P>0.05);干预后,两组ECW、ICW均较同组干预前提高,TBW较同组下降(均P<0.05),但两组ECW比较差异无统计学意义(P>0.05),而研究组ICW较对照组高、TBW较对照组低(均P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者体内水负荷状态对比

2.2 两组患者血压水平及钙磷代谢指标对比

干预前,两组患者收缩压、舒张压及钙、磷代谢水平比较,差异无统计学意义(均P>0.05);干预后,两组患者收缩压、舒张压、钙磷指标均较同组干预前降低,且研究组收缩压、舒张压低于对照组,钙、磷指标高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血压水平及钙磷代谢指标对比

2.3 两组患者生化指标对比

干预前,两组BUN、Scr、Hb、ALB比较,差异无统计学意义(均P>0.05);干预后,研究组的BUN、Scr水平低于对照组,Hb和ALB水平高于对照组(均P<0.05)。详见表3。

表3 两组生化指标对比

2.4 两组患者肾脏病饮食依从性量表评分对比

干预前,两组肾脏病饮食依从性量表各维度评分比较,差异无统计学意义(均P>0.05);干预后,两组肾脏病饮食依从性量表各维度评分均高于同组干预前,且研究组评分高于对照组(均P<0.05),详见表4。

表4 两组肾脏病饮食依从性对比(分,

2.5 两组患者ESCA评分对比

干预前,两组ESCA各维度评分比较,差异无统计学意义(均P>0.05);干预后,两组ESCA各维度评分均高于同组干预前,且研究组评分高于对照组(P<0.05),详见表5。

表5 两组自护能力对比(分,

2.6 并发症发生率对比

研究组并发症发生率(3/32,9.37%)低于对照组(10/32,31.25%)(P<0.05),详见表6。

表6 并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

3.1 个案跟踪式康复管理+感恩拓延-建构理论疗法对腹膜透析患者依从性及自我护理能力的影响

研究结果显示,干预后两组患者肾脏病饮食依从性量表各维度评分均高于同组干预前,但研究组评分高于对照组(P<0.05),提示个案跟踪式康复管理+感恩拓延-建构理论疗法能够提高腹膜透析患者的自我护理依从性与自我护理能力。腹膜透析为一种有效的居家治疗手段,如能得到专业人员的持续、全方位管理及照护,不仅能够提高患者带病生存的信心,还能使患者更好地遵医嘱实施自我健康管理,帮助患者尽快回归家庭与正常生活。个案管理对患者实施全程追踪,通过APP记录患者的所有院内检查结果,并形成曲线图,以便医护人员及患者更清晰直观地了解相关指标的变化,有利于适时调整干预方案并帮助患者建立抗病信心。同时患者可在APP中自行学习腹膜透析相关知识,提高其对疾病的认知水平、自我护理能力水平,这突破了传统院内教学在时间与空间中的限制,有利于患者随时随地学习。患者还需定期进行症状自查与心理状况自查,为医护人员的干预提供依据,及时实时健康管理方案的调整,也有助于改善患者的自我护理依从性。感恩拓延-建构理论鼓励患者讲述自己的抗病经验、主动表达感激、主动寻找兴趣爱好、主动参与正常社交,提高患者的幸福感,改善其焦虑、抑郁等不良心理问题,从而使患者以更积极乐观的态度面对疾病的治疗与康复,有利于提高其自我护理依从性。龚文姜等[11]认为通过感恩拓延-建构理论疗法改善心理状况从而提高腹膜透析患者的自我护理行为水平,庞晓宇等[12]提出个案管理模式可提高腹膜透析患者的自我护理能力评分,与本研究结果相互印证。

3.2 个案跟踪式康复管理+感恩拓延-建构理论疗法对腹膜透析患者透析效果的影响

研究结果显示,干预后研究组ICW较对照组显著偏高、TBW较对照组明显偏低,研究组收缩压、舒张压低于对照组,钙、磷指标高于对照组,研究组的BUN、Scr水平低于对照组,Hb和ALB水平高于对照组(P<0.05),表明个案跟踪式康复管理+感恩拓延-建构理论疗法能够更好地改善腹膜透析患者的体内水分状况、血压水平、钙磷代谢水平、肾功能指标水平。且研究组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。既往研究[13-15]认为,腹膜透析患者的自我护理能力与其衰弱症状、营养状况、容量负荷、生活质量存在相关性,自我护理能力低下增加腹膜透析患者衰弱与营养不良,对其容量负荷及生活质量造成负面影响。而本研究通过个案跟踪式康复管理+感恩拓延-建构理论疗法使得腹膜透析患者的自我护理依从性与自我护理能力提高,通过APP实施全程个案管理,腹膜透析患者在治疗过程中的病情变化、心理状况变化也得以更早发现、更早处理,因此有助于提高患者的腹膜透析治疗效果。付社竹等[16]认为通过APP对腹膜透析患者实施居家随访管理能够提高其自我护理能力、营养状况,与本研究结果相互印证。

综上所述,个案跟踪式康复管理+感恩拓延-建构理论疗法改善了腹膜透析患者的代谢水平,提高了自我护理能力,降低了并发症发生率,提高了透析治疗效果。