基于能力为本位的基层卫生人员培训课程开发与应用

傅玉峰, 张玉领, 马琼

“没有全民健康,就没有全面小康”,尽管当前基层卫生服务水平不断提高,但基层卫生机构医疗供给与居民基本健康需求不平衡的特征仍然显著。党的二十大报告提出“加强重大慢性病健康管理,提高基层防病治病和健康管理能力,把工作重点放在农村和社区”。因此,亟需加强医疗卫生队伍建设,提高基层优质健康服务水平。社会服务是高职院校基本职能及重要内涵之一,本研究以2022年全国农村卫生人员能力提升培训项目为抓手,以课程建设为载体,应用医学教育课程开发六步法(简称六步法),构建基于能力为本位的基层卫生人员培训课程,有效赋能基层医疗队伍建设,提升基层医疗卫生服务能力。

1 课程开发

医学教育课程开发六步法由Kern等提出,作为一种逻辑、系统的医学课程开发方法,强调教育计划的目的性,教育要满足学生和社会的需求,被广泛应用于大型项目的课程开发、维护和改进及常见问题的解决[1]。六步法具体步骤为:需求评估、针对性需求评价、目的与目标、教育策略、教学实施、评估与评价。本研究团队依据六步法进行了基层卫生人员培训课程的开发,并通过开展项目培训检验了应用效果。

1.1 问题发现与一般性需求评估

研究团队通过系统回顾发现,因资源分配差异,目前针对基层卫生人员能力提升的培训不能满足需求。主要有以下三方面问题:①缺乏切合实际需要的系统化、规范化的培训,多数培训内容覆盖不广,内容多为理论性知识,对基层实践指导意义不大;②培训形式较单一,多为讲座讲授,形式单调,缺乏吸引力;③因培训人员数量多、实训场地有限及设施设备不充分、培训时长有限等,缺乏有效的实践培训。需加强基层卫生人员培训的次数、质量,培训内容、形式、模式也需多元化,以契合基层卫生机构工作需求。

1.2 针对性需求评估

为了进一步了解基层卫生人员培训需求,研究团队开展了基层医疗卫生工作人员培训现状及需求的调查,采取方便抽样法,于2023年4月至5月对江苏省某市基层卫生人员进行问卷调研。问卷内容包括基本情况、在职培训现状和培训需求三部分。培训需求部分包括突发公共卫生事件处理、传染病和慢性病诊疗与管理、医疗卫生基本防护等内容,所有条目采用5级评分法,分别是“非常需要”、“比较需要”、“一般”、“不太需要”、“很不需要”,其中“非常需要”和“比较需要”计为有培训需求。共回收有效问卷1 160份,结果显示:749人(64.6%)来自乡镇卫生院,309人(26.6%)来自社区卫生服务中心,102人(8.8%)来自村卫生室、私人诊所等;文化程度在大专及以上1 015人(87.5%);主要反映影响培训的原因包括:培训时间安排不合理(27.4%)、耽误自身工作(27.6%)、培训内容枯燥,不实用(19.8%);957人(82.5%)提出需要再培训;倾向的培训形式依次为:现场示范与操作(82.2%)、课堂授课(69.7%)、参观学习(48.4%)、手机App(47.9%)。培训的前十位需求内容分别为院前急救基本技能、突发公共卫生事件应急处理、医疗卫生基本医护等,详见表1。

表1 基层卫生人员反映需求迫切的培训内容

1.3 目的和目标

研究团队采用德尔菲专家咨询法构建基层卫生人员培训方案,包括设计“培训方案”指标条目调查表,选择行业专家评审,综合和定量统计分析,调整方案后反馈给专家再次评审。经过两轮反复评审后,形成专家共识的基层卫生人员培训方案。专业咨询中的12名专家分别来自卫生行政部门、各级医院、疾控中心、医学院校,工作内容为公共卫生、基层卫生等,职称为副高级及以上。构建的基层卫生人员培训方案包括常见病与多发病诊疗、危急症应急处置、医疗服务协同、老年家床服务4个模块,旨在通过系统、规范培训使参训学员能够掌握基层卫生常用理论知识、操作技能,提升基层卫生工作人员医疗服务综合能力。本课程分为4个模块、10个项目、30个学习内容,总计60课时,40 min/学时,详见表2。

表2 基层卫生人员培训课程

1.4 教育策略

依托医学院校、附属医院多专多能型课程教学团队,构建线上教学平台与院校+三甲医院+社区医院的“1+3”教学生态,通过任务驱动,实施项目教学、体验式教学,设计学员从基层医疗工作人员-患者-评价者3个角色的互换体验,开展线上线下混合式教学,在培训过程中渗透职业精神;利用虚拟仿真、小组讨论、教师示范、合作演练,突破重点、化解难点。

1.5 实施混合式教学

课程教学团队由院校教师、行业专家组成,对照基层卫生岗位能力结构新要求,基于能力本位思想,根据基层卫生机构工作逻辑,制定课程标准、授课计划、编制活页教材、开发在线开放课程,使培训系统化、规范化。于2023年7月对338名学员进行培训,采取线上线下混合式教学。其中疾病诊断、合理用药、健康管理3个项目为线上学习,学员登录教学平台进行自主学习,在学习后完成测试,得分超过80分方可进入下一内容学习,确保线上教学质量。其余7个项目为线下集中培训,教学团队根据教学平台数据分析,将错误率较高的试题在线下教学时集中讲解、突破难点。线下培训时,教学团队创设临床工作情景,以案例为主线进行任务驱动教学,使教学内容具有案例综合化、环境场景化、任务真实化特点。应用虚拟仿真练临床思维,应用模型练技能,通过小组协作完成项目任务。在每个模块培训结束后组织1次综合演练,根据演练结果反馈及时调整教学策略,关注学员阶段性培训成效,培养学员临床应用能力、应急应变能力。

1.6 评估与反馈

采取过程性评价与结果性评价相结合进行课程培训效果评价,其中过程性评价占30%、结果性评价占70%,总分达到70分为考试通过,培训合格。

1.6.1 过程性评价 通过教学平台、虚拟仿真软件系统生成的数据,给予诊断性评价;将学员考勤、课堂表现计入平时分,通过过程性评价加强培训管理。

1.6.2 结果性评价 采用国际通用的客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)进行结果性评价。设置三站:第一站根据案例书写疾病诊疗方案;第二站结合案例进行体格检查;第三站急救技能考核。由医学院校教师担任标准化病人,通过培训后能够掌握案例特点,并保持表演的一致性。三站考核时间为20 min,学员按照考站顺序完成相应考核。通过OSCE考核系统评价学员的临床技能、医患沟通能力及职业素养,评价培训效果。

1.6.3 问卷调查 包括培训满意度、培训改进建议;考核现场发放电子问卷338份,回收有效问卷338份,有效回收率100%。

2 结果

2.1 线上课程的评价

截至2023年8月,有338名学员完成了线上培训课程,全部学员均参加了线上考核。338名学员中,女性295名,男性43名;平均年龄(41.56±4.69)岁;完成培训课程的338名学员线上课程学习效果整体情况良好,课程内容综合评价成绩为(81.82～95.16)分。其中常见病与多发病诊疗模块成绩较好,疾病诊断、合理用药两个项目平均分分别是(92.16±8.46)分、(90.29±10.12)分;老年家床服务模块得分较低,老年人健康管理项目平均分为(81.24±9.14)分。有252名(74.6%)的学员建议增设互动环节;有12名学员建议每节课时长控制在30 min以内。

2.2 线下实践技能考核评价

276名学员完成了线下实践技能的培训与考核,OSCE考核总分为(82.92±9.32)分,各维度得分如下:诊疗方案(满分20分)(17.31±1.26)分,体格检查(满分40分)(30.70±3.61)分,急救技能(满分40分)(34.91±4.42)分。

2.3 培训满意度评价

参加培训的338名学员中有227名学员(67.2%)认为线上教学节约了集中培训时间,考核难度适宜,培训质量较好;286名学员(84.6%)认为综合演练课程能够培养临床思维、团队协作能力;254名学员(75.1%)认为案例教学贴近临床,对基层医疗和公共卫生服务工作有指导作用;309名学员(91.4%)认为OSCE考核形式新颖,能综合、全面考核应用能力、应急应对能力;319名学员(94.4%)对课程教学、考核、培训效果均为表示满意。

3 讨论

3.1 课程构建的科学性和实用性

李丽芬等[2]研究发现:基层医疗卫生机构中有74.5%的临床人员同时承担着基本医疗服务和基本公共卫生服务,对慢性病与传染病防控管理及健康教育与促进等基本公共卫生服务专业知识的培训需求较大。本研究关于学员培训需求调研时有230人(19.8%)反映以往参加的培训内容枯燥或不易理解,培训课程不实用,所以参与的积极性和主动性不高。因此,培训课程设置的科学性和有用性是提升培训效果的重要影响因素。

本研究团队基于学员的培训需求、基层工作人员职业能力分析,按照医学教育课程开发六步法的理念和方法,开发培训课程,实现了:①将基层卫生岗位继续教育要求具化为可实施的课程教学方案。课程内容除了常见病与多发病诊疗、危急症应急处置,还包括健康管理与促进、医疗服务协同、家庭访视等公共卫生服务内容;②将新技术、新规范、新指南融入课程,构建了完整的课程体系。教学内容丰富,贴近基层医疗和公共卫生服务工作需要,体现了时代性、实践性、应用性,弥补了传统学历教育对公共卫生服务应用性教学的不足,强化基层卫生人员公共服务能力培养。③关注学员职业素养的提升,将项目任务、职业素养等要素融入教学案例,让学员在完成项目任务过程中构建理论知识、掌握技能、拓展专业视野、提高职业素养、发展职业能力。④线上理论学习+线下实践训练相结合的方式缩短了集中培训时长,有效解决了工作和学习不能兼顾的矛盾,学员整体满意度较高。前期需求调研发现,30%左右的基层卫生工作人员表示基层卫生工作繁重,长时间的培训难以得到保证。本研究采取线上线下混合式教学,18课时的培训内容由学员线上自主学习,通过线上习题检测,则完成该内容学习。在线下培训的综合演练、OSCE考核教学中涵盖线上培训内容,保障培训效果,达到以练促学、以学促用的效果,在一定程度减轻学员的培训时间成本,减轻基层工作负担。

3.2 培训内容的系统性和规范性

教学的基本规律是教与学相互依存的规律、教学与发展相互促进的规律以及间接经验与直接经验相互作用的规律[3]。本次培训课程开发在保证培训内容的系统性和规范性上实现了:①基于认知建构主义理论框架,以学员为中心设计课程,注重课堂教学的完整性、情境性、连贯性,用于重构知识体系、发展专业知识及实践能力、提升解决问题能力。院校教师、行业专家组成教学团队,校院合作联合开发立体化教学资源,如教材、操作视频、在线开放课程、教学案例等。根据课程内容的内在逻辑、学员的认知规律,先组织线上自主学习,再进行线下面授、技能训练、情境模拟,最后,通过OSCE综合考核促使学员由单一能力向综合能力、关键能力过渡。在教学活动中体现学员教学主体地位,教师引导学员积极发挥学习主动性、积极性;②创设职业环境,教学活动紧密对接基层卫生工作实施过程、行业标准,让学员在职业环境中进行项目任务学习,完成知识、能力迁移,培养职业能力、持续发展能力。③在教学过程中,遵循理论与实践相协调的教学规律,学员做中学、教师做中教,通过实训教学与理论教学紧密联系,加深学员知识、技能应用能力,提升探究能力与分析问题、解决问题能力。通过循序渐进的系统、规范教学,学员由已知构建新知,将知识、技能融会贯通,从而重构系统知识、技能学习体系,学习新理念、新知识、新技术,发展终身学习能力[4]。

3.3 考核评价的多元性和有效性

传统的考核主要由理论笔试、操作技能考核构成,考核方式较单一,不能客观评价学习效果。本研究采用的客观结构化临床考试(OSCE)通过模拟临床场景测试学习者的临床能力,是一种知识、技能和态度并重的临床能力评价方法[5],能灵活、多项地评价临床判断、处理、应变能力。有研究显示,OSCE考核能够使学生的执行正确性、临床思维明显提高[6-7]。培训课程教学通过自主学习、案例教学、情境模拟、OSCE综合考核,层层递进,促进学员能力提升。

本研究在课程评价中采用过程性评价和结果性评价相结合,考核方式客观化、评价主体多元化。其中OSCE考核以常见病与多发病为主线,串联诊疗方案、设置体格检查、应急应对多个情景;以执业医师技能考核真题、美国心脏协会2020版心肺复苏指南、心血管急救指南作为考核标准,组织实施OSCE考核;考核学员评估病情能力、分级诊疗能力、精准用药能力、病情预警能力、急救能力、有效沟通能力。考核结果显示:OSCE考核平均成绩(82.92±9.32)分,说明培训效果较好;但是考核也反映了学员存在诊疗方案书写不完整、护患沟通较少、操作细节不规范、人文关怀欠佳等问题。满意度调查结果显示277人(81.95%)认为课程内容设置全面、规范严谨,案例贴近基层工作,具有典型性。319人(94.4%)对课程教学、考核、培训效果表示满意,线上线下混合式教学符合学员工学实际需求,综合演练课能提升学员应用能力,说明大部分学员认可本次培训,但也存在线上课程互动不足,情景演练的沉浸感不强、实训课时不够等不足,需要在今后的教学中改进实施方案。

近年来,各类传染病和突发公共卫生事件频发,严重影响国家安全、人民健康、社会稳定和经济发展,也凸显了基层卫生服务工作的重要性。基层卫生人员是支撑基层卫生事业发展的核心力量,然而,随着临床诊疗技术不断发展、基层工作人员短缺等原因,基层卫生人员的服务能力明显不足,需要定期进行规范化培训,提高岗位胜任能力。本课程以医学教育课程开发六步法为指导,开发了基层卫生人员培训课程,并通过实践应用验证其效果。由于样本量有限,本研究对培训对象没有进行分层分析,在以后的研究中需要针对不同的对象如临床护理工作者、社区卫生服务机构人员、农村卫生服务机构人员等开发不同层次、不同需求的学习课程,通过系统、规范的定期培训,不断提升基层卫生队伍的医疗和公共卫生服务能力。