自拟补肾助阳散敷脐联合骶神经根功能性磁刺激治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱的临床研究

张新立 周慧雯 严瑾

神经源性膀胱是指控制排尿（尤其是下尿路功能）的中枢神经系统或周围神经受到损害，会导致膀胱的储尿和排尿功能失调或障碍，尿道括约肌收缩、舒张功能障碍[1]。脊髓损伤及其他各种有可能造成排尿、储尿神经调控功能失常的疾病，均有引发神经源性膀胱的可能，其主要症状为患者膀胱充盈感减退或丧失，造成排尿不畅或尿潴留，还可能引起上尿路感染，严重者甚至引发肾衰竭[2]。在治疗上，主要是以保留肾功能为主，并辅以提高膀胱的储尿、排尿功能，目前，临床多优先采取保守治疗，其方法包括骶神经根功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，FMS）治疗、药物治疗、针灸治疗、敷脐治疗等[3]。FMS 通过感应电流刺激患者深部神经、肌肉，以激活患者神经、肌肉功能，有助于患者排尿、储尿功能恢复，具有无创、非侵入性、无痛等优势[4]。有研究认为，中医在治疗神经源性膀胱中具有独特的优势，能快速缓解中医症状，改善患者排尿情况，而敷脐属于中医特色疗法之一，具有操作简单、适应性广、药物生物利用度高、副作用少等特点[5]。新余市中医院自拟的补肾助阳散主要由桂枝、制附子、肉桂、牛膝、淫羊藿等组成，具有补肾助阳、温下元、利小便之效，能改善脊髓损伤并发神经源性膀胱患者因气血亏损、肾阳不足而造成的膀胱功能失调。基于此，本研究探究自拟补肾助阳散敷脐联合骶神经根FMS 治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱的临床价值，现将有关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2021 年12 月本院收治的64 例脊髓损伤并发神经源性膀胱患者。（1）纳入标准：①影像学检查及临床体征，满足脊髓损伤诊断标准[6]；②经尿动力学检查，满足神经源性膀胱诊断标准；③中医属肾阳虚证，主症为小便不利或闭塞、小腹坠胀，次症为食欲不振、精神萎靡、腰膝酸软，舌象为舌淡、苔薄白，脉象为脉沉细弱[7]；④脊髓损伤节段在骶椎以上；⑤病情稳定，意识清晰。（2）排除标准：①存在内分泌、泌尿系统或代谢性疾病；②呼吸衰竭、重要脏器功能不全；③存在精神、意识障碍，配合度差；④合并严重颅脑损伤、脑血管损伤；⑤有膀胱造瘘手术史、尿道外括约肌切开术史；⑥佩戴心脏起搏器；⑦脐部皮肤破溃或感染。按随机数字表法为对照组与研究组，各32 例。本研究已经本院医学伦理委员会批准。患者和/或家属知情同意。

1.2 方法

对照组患者给予常规膀胱功能干预+骶神经根FMS 治疗，研究组患者联合自拟补肾助阳散敷脐治疗。

常规膀胱功能干预。（1）间歇性导尿：根据患者实际病情制订饮食、饮水计划，每日定时定量饮水，每日饮水量以1 500～2 000 mL 为宜，晚8 点后不宜饮水；根据膀胱残余尿量进行导尿，残余尿量100～200 mL，导尿每日1 次，>200 mL，导尿每日3 次，>300 mL，导尿每日4 次，当患者连续7 d 残余尿量<100 mL 时，可停止导尿。（2）Crede 挤压法：当患者膀胱充盈时，操作者先用指尖对膀胱进行深部按摩，从膀胱底向体部环形由轻至重按摩，待膀胱缩成球状后，手指握拳在脐下向骶尾部按压，由轻到重往复，直至尿液流出。1 次/d，6 d/周，连续挤压8 周。（3）刺激法：可用耻骨上区轻叩法、扳机点法等。

骶神经根FMS 治疗：采用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的YRD CCY-Ⅲ型磁场刺激仪（鄂械注准20142091249）进行FMS 治疗。具体操作方法：患者取俯卧位，确定骶神经孔（S3神经孔），将两个刺激线圈中心分别对准S3神经孔位，进行单个脉冲磁刺激治疗，观察有无双侧足拇指屈曲运动及肛门收缩反应。由于患者美国脊柱损伤协会（American spinal injury assoeiation，ASIA）神经功能分级和膀胱功能存在差异，因此，先通过磁刺激检测患者膀胱功能，并据此确定患者相应的治疗参数。强度为70%～100%的最大输出强度，刺激时间为5 s/min，频率为15 Hz，30 min/次，1 次/d，5 次/周，共治疗8 周。

自拟补肾助阳散敷脐治疗。本院自制的补肾助阳散药方组成如下：丁香3 g，桂枝、制附子、肉桂各6 g，干姜、熟地各10 g，牛膝、淫羊藿各15 g，研粉后过800 目筛。敷脐前先清洁患者脐部，取用15～20 g 药粉用10～15 mL 姜汁充分调制混匀呈糊状，填入患者肚脐，后用干纱布覆盖、压紧。1 次/d，次日揭下膏药，用温水清洁患者脐部，再次用药。敷脐治疗期间，观察患者脐部皮肤是否有瘙痒、红疹等过敏问题出现，如有，则应立即停止敷脐治疗，外用皮康霜、氟轻松软膏等，并剔除本试验对象。7 d 为1 个疗程，共治疗8 个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

（1）膀胱功能：治疗前后，在患者自主排尿后应用DC-26 彩色多普勒超声系统（迈瑞提供）检测膀胱残余尿量；记录患者单次排尿量、尿失禁次数、排尿次数。（2）临床疗效：治疗后，治愈表现为膀胱功能完全恢复，患者下尿路体征、症状基本消失，可以自主排尿，最大尿流率恢复正常（男性>15 mL/s，女性>20 mL/s），残余尿量<50 mL；显效表现为膀胱功能基本恢复，患者无需依赖导尿，最大尿流率好转（男性10～15 mL/s，女性13～20 mL/s），残余尿量50～100 mL；有效表现为膀胱功能有所好转，下尿路体征、症状并未完全解除，患者仍需要依赖肌肉收缩进行排尿，部分时候患者需要导尿，最大尿流率无显著提高，残余尿量>100 mL；无效表现为膀胱功能未好转或加重，患者仍然需要长时间依赖留置导尿管，最大尿流率无明显改变[8]。总有效=治愈+显效+有效。（3）中医症状积分：治疗前后，根据文献[9]评价中医症状积分，症状及评分标准见表1。（4）生活质量：治疗前，治疗后1 周，采用尿失禁生活质量问卷（incontinence quality of life questionnaire，I-QOL）、导尿评分表评估患者生活质量。I-QOL 包括22 个条目，采用1～5 分计分法，计算方法为：（合计总分-22）/88×100，总分为0～100 分，得分与生活质量成正比。导尿评分表分为“全依赖他人帮助导尿”“自己尿+自己导尿次数<由他人导尿次数”“自己尿+自己导尿次数=由他人导尿次数”“自己尿+自己导尿次数>由他人导尿次数”“需要导尿次数少于1 次/周”“依赖排尿相关药物”“不依赖导尿”，分别记作“1 分”“2 分”“3 分”“4 分”“5 分”“6 分”“7 分”[10]。

表1 中医症状积分

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。

表2 两组一般资料比较

2.2 两组膀胱功能比较

治疗前，两组单次排尿量、尿失禁次数、残余尿量、排尿次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者单次排尿量均升高，且研究组高于对照组（P<0.05），两组患者尿失禁次数、残余尿量、排尿次数均减少，且研究组均少于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组膀胱功能比较（±s）

#与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 单次排尿量（mL）尿失禁次数（次/d）残余尿量（mL）排尿次数（次/d）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=32） 73.68±22.36 142.36±30.67# 8.25±2.29 4.62±1.34# 179.65±47.35 95.56±30.64# 18.24±5.24 10.67±3.15#研究组（n=32） 75.64±23.57 163.97±28.49# 8.37±2.36 3.28±0.98# 185.63±49.38 75.63±21.72# 18.93±5.34 8.66±2.34#t 值 0.341 2.920 0.206 5.566 0.495 3.002 0.522 2.898 P 值 0.734 0.005 0.837 <0.001 0.623 0.004 0.604 0.005

2.3 两组临床疗效比较

研究组总有效率为93.75%，高于对照组的75.00%（χ2=4.267，P=0.039），见表4。

表4 两组临床疗效比较[例（%）]

2.4 两组中医症状积分比较

治疗前，两组小腹坠胀、腰膝酸软、食少纳呆、精神萎靡、排尿无力、畏寒肢冷积分及总积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者小腹坠胀、腰膝酸软、食少纳呆、精神萎靡、排尿无力、畏寒肢冷积分及总积分均降低，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组中医症状积分比较[分，（±s）]

表5 两组中医症状积分比较[分，（±s）]

#与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 小腹坠胀腰膝酸软食少纳呆精神萎靡治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=32） 1.53±0.41 0.62±0.19# 1.32±0.36 0.51±0.15# 0.77±0.21 0.24±0.06# 0.94±0.26 0.26±0.08#研究组（n=32） 1.59±0.45 0.43±0.11# 1.34±0.33 0.36±0.11# 0.78±0.18 0.18±0.04# 0.96±0.28 0.19±0.05#t 值 0.559 4.896 0.232 4.562 0.205 4.707 0.296 4.197 P 值 0.579 <0.001 0.818 <0.001 0.839 <0.001 0.768 <0.001组别 排尿无力畏寒肢冷总积分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=32） 1.45±0.33 0.42±0.11# 1.55±0.45 0.42±0.10# 7.56±1.64 2.47±0.47#研究组（n=32） 1.51±0.35 0.35±0.11# 1.56±0.41 0.32±0.08# 7.74±1.59 1.83±0.27#t 值 0.706 2.546 0.093 4.417 0.446 6.679 P 值 0.483 0.013 0.926 <0.001 0.657 <0.001

2.5 两组生活质量比较

治疗前，两组导尿评分、I-QOL 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者导尿评分、I-QOL 评分均升高，且研究组均高于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 两组生活质量比较[分，（±s）]

表6 两组生活质量比较[分，（±s）]

#与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 导尿评分I-QOL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=32） 1.61±0.36 3.92±1.16# 50.66±16.05 62.35±18.63#研究组（n=32） 1.57±0.31 5.42±1.32# 48.67±15.32 75.68±22.38#t 值 0.476 4.829 0.507 2.590 P 值 0.636 <0.001 0.614 0.012

3 讨论

脊髓损伤属于中枢神经损伤性疾病，多由车祸、高处坠落等意外造成，可引发运动、感觉等神经功能障碍，几乎所有的脊髓损伤患者均伴有神经源性膀胱，无法正常控制排尿反应，不仅会严重影响患者的生理功能及自我形象，还会造成患者自尊心受挫，影响患者人际交往，造成患者生活质量降低[11]。脊髓损伤并发神经源性膀胱多采用导尿、药物、手术、电刺激等作为治疗手段。但研究发现，导尿治疗会导致患者尿道感染、尿道损伤风险增加；药物治疗患者耐受性较低，且不良反应较多；手术治疗术后易并发胃肠道功能紊乱、尿失禁等；电刺激治疗易损伤神经功能，有永久性尿失禁的风险[12]。故寻求提高脊髓损伤并发神经源性膀胱患者生活质量，降低对尿道功能损害的治疗方案至关重要。

FMS 在治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱中，临床疗效及安全性得到了国内外学者的验证。Xu 等[13]研究表明，FMS 治疗可抑制逼尿肌的不稳定收缩；Niu 等[14]研究表明，FMS 治疗可刺激副交感神经导致排尿；宋志明等[15]研究表明，FMS 治疗可重塑、修复膀胱反射。FMS 治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱疾病原理为：（1）刺激膀胱逼尿肌、尿道括约肌的收缩，改善患者储尿、排尿功能；（2）刺激交感神经，抑制副交感神经，促使逼尿肌保持收缩、尿道括约肌松弛，从而形成压力差，有利于排尿；（3）刺激神经细胞，引起神经细胞的通透性变化，加速阴部神经的去极化，从而对控制逼尿肌的副交感神经元冲动产生一定的抑制效果，提高逼尿肌的收缩力。

本研究联合自拟补肾助阳散敷脐治疗后发现，两组患者单次排尿量均上升，与同组治疗前比较有显著差异（P<0.05），且研究组高于对照组（P<0.05），两组患者尿失禁次数、残余尿量、排尿次数均降低，与同组治疗前比较均有显著差异（P<0.05），且研究组均少于对照组（P<0.05），说明自拟补肾助阳散敷脐联合骶神经根FMS 治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱可改善患者膀胱功能。脊髓损伤并发神经源性膀胱属于中医“癃闭”“遗溺”的范畴，其病位在膀胱和肾，与脾、肝、肺及三焦有关[16]。在人体正常的生理活动中，尿液是由肾脏和膀胱的气化作用而排出体外。同时，人体的液体调节，需开阖有度，以防止“非时而下”，而这主要依赖于肾气的固摄作用。膀胱为州都之官，但仍需要依赖肾气来发挥气化排出功效。由此可见，人体内的液体代谢均有赖于膀胱与肾阳的气化作用[17]。中医学者认为，脊髓损伤并发神经源性膀胱是由于外力作用而导致络脉受损，使人体内的元气大量流失、消耗，从而致使肾阳虚，引发膀胱气化失调，造成津液代谢紊乱，故而治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱的关键在于补肾助阳[16]。本院自拟补肾助阳散方中附子有补火助阳、回阳救逆之效；肉桂有补元阳、健脾胃、通血脉之效；丁香其性温、味辛，有温中、暖胃、降逆、助阳之效；桂枝有温阳化气、通阳利水之效；牛膝、淫羊藿有补肝肾、通气血、助膀胱气化之效；熟地有养阴生津、使阴阳互根互用之效；诸味药研磨后，以姜汁调制，具有强化温阳之效；诸药合用敷脐可发挥补肾助阳之效，可温下元、利小便，能改善脊髓损伤并发神经源性膀胱患者因气血亏损、肾阳不足而造成的膀胱功能失调，可以明显改善脊髓损伤患者的尿失禁次数、残余尿量、排尿次数等膀胱功能指标，而膀胱功能指标是表明脊髓损伤并发神经源性膀胱患者治疗效果的重要依据[18]。

此外，本研究进一步发现，治疗后，研究组总有效率为93.75%，高于对照组的75.00%（P<0.05），再一次证明自拟补肾助阳散敷脐联合骶神经根FMS治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱具有较高的临床效果，与蒋雪飞[19]的研究结果一致。在神阙穴上贴敷中药以治疗疾病的方法即为敷脐法，中药敷脐是中医特有的外治方法之一。脐部是人体内最大的一个全息元，其中包含着人体先天与后天的信息，而神阙穴则联系着人体的12 条脉络，能调节人体的经气与五脏六腑，具有修复脏腑功能失调的作用[20]。而且，人体脐部有丰富的神经与血管，能接收外界环境的变化信息，并将该种信息传递给机体，从而激活相对应的神经功能，调节机体内部的环境[21]。同时，脐部皮肤薄，药物作用于脐部时，具有较强的渗透作用，可被人体快速吸收，有利于发挥药效，提高临床疗效。

其次，本研究进一步分析发现，治疗后，两组患者小腹坠胀、腰膝酸软、食少纳呆、精神萎靡、排尿无力、畏寒肢冷积分及总积分均降低，与同组治疗前比较均有显著差异（P<0.05），且研究组均低于对照组（P<0.05），说明自拟补肾助阳散敷脐联合骶神经根FMS 治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱可缓解患者中医症状。分析原因为：脊髓损伤并发神经源性膀胱病机为肾阳虚，而神阙穴具有温阳救逆、利水固脱之效，且神阙穴可联络五脏六腑、疏通十二经脉，《本草纲目》中也记载敷脐方药可治水肿尿短[22]，故本研究采用自拟补肾助阳散敷脐，有温补肾阳、疏通血脉、调和气血阴阳的功效，再加之在此穴位用药，药物易于发挥补肾助阳之功，故而对患者中医症状起到缓解作用。

最后本研究发现，治疗后，两组患者导尿评分、I-QOL 评分均升高，与同组治疗前比较均有显著差异（P<0.05），且研究组均高于对照组（P<0.05），说明自拟补肾助阳散敷脐联合骶神经根FMS 治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱可提高患者生活质量。分析原因为：自拟补肾助阳散敷脐抓住了根本病机，以温补肾阳、疏通血脉、调和气血阴阳之法治疗，缓解患者中医症状，患者膀胱功能得到明显好转，降低了患者对导尿的依赖性和病耻感，减轻了疾病对患者生活的负面影响，增强了患者的生活自信心，从而提高了患者的生活质量。

综上所述，自拟补肾助阳散敷脐联合骶神经根FMS 治疗脊髓损伤并发神经源性膀胱可改善患者膀胱功能，提高临床疗效，缓解中医症状，提高患者生活质量。