气血水同调治疗顽固性腹水验案一则

闫 语 徐春军

1.首都医科大学附属北京中医医院肝病科 (北京, 100010);2.北京中医药大学研究生院

肝硬化腹水是以腹腔内游离液体增多为表现的病理过程,属于失代偿期肝硬化严重的并发症之一,对于患者的生活质量及预后有极大影响。肝硬化腹水患者1年病死率约15%,5年病死率为44%～85%[1]。目前西医治疗以口服利尿药物、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)、大量放腹水及补充人血白蛋白等对症治疗为主,但易诱发电解质紊乱、肝性脑病、腹腔感染等不良反应。本病属于中医学“臌胀”范畴,以肝失疏泄、脾失健运、肾失气化为关键病机,以气滞、血瘀、水停为基本病理因素,为本虚标实之证。在辨证论治的基础上,以补气、健脾、养阴为主以扶助正气而利水,并配合疏利三焦、活血行气化痰的治法,具有明显优势与特色。现报道1例顽固性腹水病例,遣方用药治以补气、调(活)血、利水,取得满意疗效。

1 临床资料

患者,男,67岁,主因“腹胀、双下肢水肿1个月”于2020年12月16日就诊于北京中医医院门诊。患者饮酒史30余年,每日饮白酒100～400 ml。3年前于当地医院诊断为“酒精性肝硬化”,未予重视及治疗,未戒酒。1个月前出现腹胀,双下肢水肿,伴少尿,乏力,反复低热,于外院查肝功能提示总胆红素28.9 μmol/L,间接胆红素20.4 μmol/L,直接胆红素8.5 μmol/L,白蛋白17.9 g/L,凝血酶原活动度63.5%。腹部B超提示肝硬化、脾大、门静脉增宽、大量腹腔积液,腹腔内探及14.7 cm液性暗区。胸CT提示胸腔积液。诊断酒精性肝硬化失代偿期、门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾大、腹水、胸腔积液。住院予静脉输注人血白蛋白、穿刺抽取腹腔积液、口服利尿药物、预防上消化道出血、保肝等对症治疗,尿量稍有增加,但腹胀、双下肢水肿、乏力缓解不明显。出院后继予口服呋塞米、螺内酯利尿,普萘洛尔预防消化道出血,百赛诺保肝等。为求进一步治疗就诊于北京中医医院。刻下症见:腹胀如鼓,胁肋部隐痛,胸闷短气,语声低微,神疲乏力,间断发热,纳呆,眠差,大便稀溏,每日1～2次,小便不利,色黄,舌淡暗,苔黄厚腻,脉沉细无力。

查体:轮椅推入诊室,神清,精神弱,体瘦,面色暗黄无光泽,颈部、前胸部、上臂部可见多个血管痣,痣体周围毛细血管扩张。腹膨隆,腹壁水肿,腹壁静脉曲张,移动性浊音阳性。双下肢中度凹陷性水肿。中医诊断:臌胀(气虚血滞、湿热内蕴证)。西医诊断:酒精性肝硬化失代偿期、门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾大、腹水、胸腔积液。

中医诊断依据:患者既往长期酒食不节,酿湿生热,蕴阻中焦,清浊相混,壅阻气机,水谷精微失于输布,可见面色暗黄、乏力、纳差,湿浊内聚,水停腹中,出现腹部胀满、叩之如鼓,水液泛溢肌肤则见下肢水肿,脾土壅滞则肝之疏泄失常,气血瘀滞,湿浊与气血交阻日久,瘀血阻络,故见腹壁青筋显露,颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹,肝脾日虚,病延及肾,肾火虚衰,开阖失司,气化不利,故见小便少,湿热日久耗气伤阴,则肝肾之阴亏虚故发热。结合舌脉,中医辨病为臌胀病,辨证气虚血滞、湿热内蕴证,病位在肝、脾、肾,病性属虚实夹杂、本虚标实。西医诊断依据:结合患者临床症状、辅助检查及病史可明确诊断。

2020年12月16日首诊,中医治以补气活血、清热利水,处方以防己黄芪汤合五苓散加减:生黄芪80 g,茵陈、藿香、当归、白芍、赤芍、大腹皮、黄芩、泽泻、防己、二丑、猪苓、阿胶珠、青蒿、水红花子各10 g,炒白术20 g,泽兰30 g,炒酸枣仁、茯苓各15 g。7剂,每日1剂,浓煎分2～3次温服。因患者钾离子、钠离子维持在正常值下限,嘱停用其余口服利尿剂。调护宜忌方面,向患者充分解释病情,减轻其思想顾虑,避免精神疲惫;饮食方面遵循“三高(糖、蛋白、热量)一低(脂肪)”的原则,并严格戒酒;生活规律,作息定时。

2020年12月23日二诊:服药后尿量增多,下肢水肿已尽消,腹胀大减,睡眠转佳,腹部仍膨隆,大便不成形,手足不温,余症同前,已停用百赛诺、呋塞米、螺内酯、得美通及柏西。前方生黄芪加量至100 g以增强补气利水之功,去白芍,加桂枝10 g温经通络,楮实子10 g滋肾利水。继服14剂,服法同前。

2021年1月6日三诊:服药后腹胀大减轻,精神明显好转。复查肝功能提示总胆红素26.1 μmol/L,直接胆红素11.7 μmol/L,白蛋白32.3 g/L,凝血酶原活动度74.9%。腹部B超、胸CT提示腹水、胸水明显消退。仍有胸闷气促,舌淡暗,苔薄黄略腻,前方去藿香、桂枝,加用葶苈子、桔梗各10 g以宣肃肺气,起到提壶揭盖利水之功。守方继服14剂,服法同前。

2021年1月20日四诊:服药后诸症皆减,纳食转佳,现仍乏力,时有咳嗽,四肢酸痛。前方去桔梗、葶苈子、大腹皮,茯苓加量至30 g以健脾利水,加百部6 g温肺止咳,续断15 g益肾强筋,木瓜10 g舒筋活络。继服14剂,服法同前。

2021年2月3日五诊:现仅有轻度腹胀、乏力,四肢酸痛已消,余无明显不适,舌暗红,苔仍黄腻,脉细,左关脉弦。前方去续断、木瓜,加炒栀子、佩兰各10 g加强清热利湿之功。继服20剂,医嘱服法同前。

2021年2月24日六诊:服药至今已无明显不适。复查肝功能提示总胆红素23.4 μmol/L,间接胆红素12.8 μmol/L,直接胆红素10.6 μmol/L,白蛋白37 g/L,腹部超声可见少量腹水(3.8 cm液性暗区)。前方去炒栀子、青蒿,加二丑5 g增强逐水之功、枸杞子10 g滋肾养肝。继服14剂,服法同前。

半年后随诊,患者病情平稳,无明显腹胀、乏力等不适,因个人原因仍间断少量饮红酒,已戒白酒,复查肝功能提示总胆红素18.9 μmol/L,白蛋白35.4 g/L,转氨酶、转肽酶正常,腹部B超仅见极少量腹腔积液。

2 临证体会

臌胀属于中医“风、痨、臌、膈”四大顽证之一,早在《灵枢·水胀》中就有相关记载:“腹胀身皆大,大与腹胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”本例患者长期酒食不节,蕴湿生热,病久脏腑内伤、气血两虚,故见体瘦、语声低微、乏力、气息短促、食纳不佳、脉沉细无力等一派正虚之象。中州不运,三焦气化不利,气血运行不畅则水湿不化,停聚胸中则为胸水,停聚腹中则见腹大胀满,泛溢肌肤则见双下肢水肿。湿热凝聚结痰,瘀血阻络则见腹壁青筋暴露,瘀血阻于肝脾则见肝硬化、脾大。内热久蕴,伤阴耗血,致阴虚内热,故见低烧;燔灼血络,迫血妄行则见颈部红丝赤缕。治疗以补虚扶正为常法,逐水攻邪为权变,应注意以下几点。

补气扶正以利水。正气亏虚在肝硬化腹水的产生中占主导地位,气为血之帅,气虚则血无以帅行,血行不畅而滞留于经络脏腑,气血不行则水湿难化。患者首诊时,抓住其气虚血滞的辨证要点,以补气活血为主要治法,重用生黄芪80 g,并随患者的病情变化将黄芪加量至100 g,补气以促血行,血行则水化。李时珍谓生黄芪为“补药之长”,专补肺脾之气,现代药理学研究证明黄芪甲苷能够增强机体免疫功能,促进细胞增殖,抗衰老,抗疲劳,并具有明显的利尿作用[2]。临床治疗肝硬化腹水生黄芪用量在30 g以上,最大用量可达120 g,与当归合用气血双补治正虚之本,盖气无形,血有形,有形不能速生,必得无形之气以生之。曾见一肝硬化患者腹水长达7年,治疗重用生黄芪并配伍党参、当归、白芍等药物补气养血,虽反复多次大量抽取腹腔积液,但并未诱发肝昏迷、肝衰竭等,且腹水稳步消退,肝功能恢复正常,实由于培补气血之功。

疏利三焦以行水。臌胀发生的直接因素为三焦气化不利。三焦气化功能与肺、脾、肾密切相关,肺主治节而司呼吸,肺气宣达肃降以通调水道、下输膀胱;脾主运化,升清降浊,为运化水湿之枢机;肾主水,司开阖。故水液代谢“其源在脾”、“其布在肺”、“其司在肾”。若肺气失于宣达肃降,或脾失健运,或肾气开阖不利,均可影响到三焦的决渎作用,即“上中下三焦之气有一不通,则不得如决渎之水而出矣”,以致水聚作胀。本例患者上有胸水、中有腹水、下肢水肿,为水湿弥漫三焦,治疗当注意疏利三焦,用药以生黄芪补肺气,桂枝、葶苈子、桔梗宣肃肺气,动静结合、提壶揭盖以启水之上源;炒白术、茯苓、大腹皮健运脾气,以理中焦;茵陈、猪苓、泽泻、牵牛子、防己温肾通关泻水,以利下焦。但应注意在疏利三焦的同时仍应注意补气,使之“气化则能出焉”,若一味疏利,久则有戕伤正气之虞。

活血化痰助利水。腹水为肝硬化失代偿期的并发症之一,本例患者肝硬化的形成与酒精性肝病有关,其病机由湿热转化而来,湿热凝聚结痰,痰阻血络,则血滞瘀阻,气机不利,水湿难消。故在臌胀的治水过程中需重视活血行气化痰之法,活血化瘀的应用直接关系到腹水的消退和病情的稳定。本例患者辨证为气虚血滞兼有湿热未清,在治疗时首先重视生黄芪、当归养血益气,使气充血行,赤白芍同用以养血柔肝、凉血活血,重用泽兰至30 g通行肝脾、祛瘀通经,活血不伤血,还有行水之功,并配以阿胶珠、水红花子加强活血利水,佐以茵陈、藿香、黄芩清热利湿解毒。方中虽无行气之品,但以补气为治,仿王清任补阳还五汤之要旨,补气活血以利水行,符合广义“治气”的概念,即“治水先治气,气行水自治”。同时患者面黄、小便黄,胆红素升高,应用清热利湿退黄药物的同时注重凉血活血,符合“治黄必治血,血行黄易却”的原则。

在臌胀及大多数慢性肝病的治疗过程中,除遣方用药外,患者的精神状态、生活起居、休息营养亦为极其重要的辅助治疗,医者切不可“只顾治病,不顾其人”而忽略了患者的主观能动作用。对于肝病的调护宜忌,需情绪舒畅,不能着急;饮食有节,不可偏嗜;生活起居,要有规律;劳逸结合,善于调理。以“病为本,工为标”,医患合作,有利于疗效的长期巩固。