常占杰治肝五法的学术理论*

周 红 刘永刚 李京涛 闫曙光 魏海梁 常占杰△

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳, 712046) 2.陕西中医药大学附属医院

常占杰教授是陕西省名中医,陕西省第四、第五、第六批及全国第六批老中医药专家学术经验传承工作指导老师,从事临床、教学、科研工作40余年,在中医药治疗肝病方面造诣颇深,积累了丰富的临床经验。常师经过不断探索,立足五行转化理论,创立了“清、养、柔、滋、消”治肝五法,研制出“清木丹、养木丹、柔木丹、滋木丹、消木丹”等系列药物,临床应用多年获效颇丰。本文将从治肝五法的学术渊源及传承总结名中医学术经验传承。

1 治肝五法学术理论确立依据

常师认为“虚、湿、痰、瘀、毒”是慢性肝病的五种病因和病理产物,五者又可相互作用,进而导致慢性肝病的发生、传变。常师认为虚为发病之本,湿为病理基础,痰导致疾病缠绵难愈,瘀、毒贯穿疾病发展始终,导致慢性肝病病程绵长难愈。针对其病机相关性,创立了“清、养、柔、滋、消”治肝五法。

五行学说是中医学的核心,木、火、土、金、水五者之间相互资生、相互制约,构成了一个相互统一、相互补充的物质存在系统。常师诊治肝病时,常言辨病首重调和脏腑功能,结合经典的五行转化相关理论,以肝为中心脏腑,力求调和脏腑病变,创“清、养、柔、滋、消”五法,达到五脏调和、阴平阳秘、正盛邪退的状态。

2 治肝五法学术理论演变历程

2.1 “治肝五法”理论的形成与发展 虚、湿、痰、瘀、毒是慢性肝病发病的最常见病理因素,也是其发生发展之中心环节[1]。最初常师根据病程发展、病机变化分为三型证治。①湿热疫毒型,湿热缠绵日久,以“清利湿热”为法,治以清利湿热,化瘀解毒,立方肝康泰A号,方中重用清利湿热、化瘀解毒之品,直达病所。药多具苦寒之性,久用恐其伤脾败胃,虽解一时之热效果良好,但久服易伤正气,不利于慢性肝病的后期调养。常师精确思辨,基于慢性肝病病程长、正气不足的特点,在该方基础上结合平胃散健脾化湿,脾土健运则湿邪自退,湿去则热无以附,再加用利水渗湿,双管齐下祛湿[2]。选用小柴胡汤之柴胡、黄芩清肝胆湿热,辅以活血药以祛瘀毒,演变为清木丹方。②肝郁气滞日久,血行不畅,瘀血停滞,辨证为气血阻滞型,以“疏”为法,治以疏肝理气,化瘀解毒,立方肝康泰B号。常师重在疏肝理气,化瘀解毒,多用一派理气行气破气之药。常师认为该型多有肝络郁滞或脾脏肿大,不应单用行气活血化瘀类药物,加柔肝软坚散结的鳖甲、牡蛎,创“柔木丹方”柔肝软坚,舒畅肝木。③肝病日久,肝脾俱虚,气阴不足,夹杂湿热疫毒,辩证为气阴不足型,治疗以“养”为主,当用益气养阴、化瘀解毒之法,立方肝康泰C号。常师认为气阴不足是因肝病日久致机体整体虚损,不单是气阴虚,则调整为益气养阴主补气阴,同时健脾土、补肝肾、益精血,加用党参、枸杞、灵芝等强壮补虚药,气血阴阳并补,益气化瘀解毒。随着疾病发展及对病机认识的深入,临床应用中方药不断总结,演变形成“清木丹方、柔木丹方、养木丹方”。

随着常师对慢性肝病的病因病机深入探究,结合现代人们生活水平提升、生活习惯改变及饮食结构失衡等因素的改善,慢性病毒性肝炎发病率虽有下降,但代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD)的发病率逐年上升,全球MAFLD的患病率达25%,肥胖人群患病率达60%～90%[3]。肝病日久耗损精血,故而常师在病机认识方面提出了湿浊内蕴、痰瘀互结以及肝肾亏虚、瘀毒阻滞的病机补充,从而增加了脾虚痰瘀、肝肾阴虚2型。①由于嗜食肥甘厚腻、醇酒炙煿,或贪逸少动,或久病脾胃虚损,运化不及,湿浊内生,湿郁日久化热,气血运行失常,致瘀血渐生;或因过食肥甘厚味及酒食,伤及脾胃;或脾虚湿阻,痰浊郁结,气滞血瘀,痰瘀互结,脉络阻滞,进一步导致气滞、痰浊、血瘀,如此反复搏结。常师辨证为痰湿阻滞瘀毒型,治以健脾消痰,活血解毒,创“消”法。选用化痰降浊,消脂化瘀等大剂量的山楂、泽泻、茯苓、陈皮等“肥健消水”;辅之活血行气的丹参、姜黄、柴胡等,创“消木丹方”。②以肝为“机”,以肾为“本”,脾为后天之本,肾为先天之本,肝病传脾、脾病传肾,肝脾肾密切相关[4]。慢性肝病或因先天不足,素体虚弱;或久病体虚;或劳欲过度导致精血不足,阴阳失调;或既病之后,邪毒留滞日久,导致肝体肝用受损,下累肾脏;或因湿热之邪有下流之势,下损肾阴肾阳[5]。常师辨证为肝肾不足瘀毒型,治以滋养肝肾,活血祛毒,创“滋”法,以六味地黄丸和一贯煎加减而创立“滋木丹方”。龟板、生地、山萸肉、枸杞等相配补养精血、调补肝肾;配合党参、灵芝、麦芽益气养阴扶助正气,补足精血,濡养肝肾。

瘀毒理论的提出在慢性肝炎众多的中医证型分类中找出了相同的证候因素,在上述五个证型的基础上叠加瘀毒内阻的特点,使治疗有了一定的重点,将治疗药物相对固定,形成了特色的治疗法则及方药。常师经长期的临床实践经验总结,基于五行理论,确立五种基本证型,立“清、养、柔、滋、消”五法,研制“清木丹、养木丹、柔木丹、滋木丹、消木丹”五方,现已制成院内制剂,广泛应用于临床。

2.2 方药命名的文化要素

2.2.1 体现了治法 治肝五法系列方药的命名以治法和肝对应的五行命名相结合。以治法为命名核心,以病因对慢性肝病进行辨证施治。“清、养、柔、滋、消”五法的命名直接体现了治法,提供准确的治疗方案。

2.2.2 木的文化意义 肝在五行属木,木具有“曲直”的特性,“木郁达之”“土得木而达”“土疏泄,苍气达”,体现出肝木喜调达、恶抑郁的特性,在肝病的治疗中,追求木达肝和,脏腑相安的治疗效果[6]。《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者,将军之官,谋略出焉”,肝为将军之官,发挥其在内调和气血,协调脏腑,在外敷布阳气以助卫气,卫气得充。

2.2.3 丹剂的文化意义 丹是依成方制成的颗粒状或粉末状的中药[7]。常师创制的清木丹等系列方,剂型以丹命名,赋予其深刻的含义。其一,制成丹剂颗粒,方便服用,节省药材,便于携带,不易变质。其二,《说文解字》[8]曰:“丹,巴越之石赤也……丹者,石之精也,故凡药物之精者,曰丹”。丹为药物之精也,神丹,灵丹妙药,以此命名寓意药效显著。其三,丹者,取其药性缓也。

3 治肝五法学术传承研究

3.1 传统师承学习 中医药师承教育以弘扬名中医学术思想为基础,继承中医理念为主导,弘扬学术流派,全面继承中医名家的医风医德、医术医技,传承精华,守正创新[9]。所谓传承,传,传授;“承,奉也,受也”(《说文》)。国医大师朱良春说:“中医之生命在学术,学术之根本在临床,临床水平之高低在疗效”。目前中医传承学习主要以院校学习、住院医师培训为主,结合家族传承、拜师承艺。师承模式一直是中医传承最直接、最有效的传承方式[10]。传统师承主要是通过“师带徒”的模式,师父通过言传身教,将自己的中医理论、特色的诊疗方药等传授给徒弟。徒弟通过朝夕侍诊、耳濡目染、实操训练、口传心受的跟师学习,自己领悟,掌握师父的学术思想、临床经验、方药技术,并且在学习过程中学习研读中医经典古籍,深入挖掘和掌握师父的临床诊疗思维、学术思想、遣方用药特点,并逐步创新发展[11],并且形成一定的传承模式。

3.2 现代传承学习

3.2.1 实验定量研究法 现代中医药学术传承,在传统师承的基础上融入新型技术现代研究方法,通过实验定量研究分析、中药成分相关统计分析、临床观察研究等多方面探索分析。借助于现代实验研究、中药药理学及网络药理学研究,从微观角度更精确的探究治肝五法系列方药,从而有助于更精确的传承和方药成果转化。研究团队通过大样本多临床数据观测治肝五法疗效,焦俊喆等[12]观察消木丹联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎(CHB)合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),消木丹可明显改善CHB合并NAFLD患者肝区不适、乏力、纳差、腹胀等临床症状,并可显著改善肝功能、血脂等实验室指标;席奇等[13]观察柔木丹联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝纤维化,发现能够改善肝纤维化指标、肝功能及HBV DNA转阴。进一步结合基础实验探明复方作用机制,发现消木丹颗粒可调节NAFLD大鼠肝脏的脂质代谢,改善脂质沉积,作用机制可能与调控FXR及其相关基因ApoM有关[14,15]。史晓燕等[16]等用CCl4诱导小鼠肝纤维化,研究发现柔木丹能够降低HSC中肝纤维化相关基因α-SMA、COL1A1和TIMP-1的表达,改善肝纤维化指标,可能是通过抑制TGF-β1/Smad信号转导通路TGF-β1的表达而实现的。临床观察研究结合基础实验,探究治肝五法系列方药的有效性和分子机制,借助实验验证作用靶点,也可以在未来借助新型技术高效液相色谱分析,网络药理学结合分子对接,以及基因组学、蛋白组学、转录组学、代谢组学等筛选中药复方作用靶点,进一步探寻作用机制,指导临床科学精准用药。

3.2.2 数据挖掘方法 结合现代医学教育现状,师承教育多以“科研传承”的全新传承方式[17],基于中医经验医学的特性,对名老中医的临床经验、思辨特点、学术思想等进行实验性研究、前瞻性研究,通过数据分析,使其形成具有广泛指导意义的科研成果,应用于教学及临床。借助中医传承计算平台、古今医案云平台等软件,通过数据分析系统,对医案方剂进行分析,通过聚类分析、关联规则分析、复杂网络分析等研究方法,探究疾病的方药规律,从而精确的挖掘和传承名中医经验[18]。基于数据分析挖掘常师治肝五法系列方药,总结用药规律,进而对常师治疗慢性肝病的学术思想和临床经验做较全面系统的分析,还可根据数据库收入的医案资料进行规范的数据整理,规范临床症状描述、证型、处方用药,回归于临床应用。

4 结语

常占杰慢性肝病治肝五法系列方药在肝病治疗临床应用30余年,在学术理论探索和传承研究的过程中,我们整理了理论依据,进行了理论探究和临床实践及多方位多手段的理论传承研究。为进一步让理论更有临床疗效和循证数据,需要借助现代科研技术和大数据平台分析,构建完整的数据库,挖掘常师治肝五法系列方药潜在的用药规律,总结经验,提炼名方,守正创新,在理论传承方面深入探究,从而推动治肝五法的理论完善,学术传承。浙江基于“丹溪学派”学术传承的基础上,将地方医学流派教学融入到中医住院医师规范化培训中去,开辟了地方医学流派传承的新模式,对现代中医药人才培养提供新参考信息、思路[19]。这为我们后续做好理论实践、师承教育融入中医住院医师培训教育、研究生师承教育等提供了较好参考模式,亦为治肝五法的理论传承及发展常师治疗慢性肝病学术经验的系统、理论提供了思路。