因势利导,邪有出路——张仲景治疗黄疸的思路

周志佳 陈兴屹 董春燕 王灵台 高月求 孙学华

1.上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海, 200120) 2.同济大学附属东方医院医务部 3.同济大学附属东方医院肿瘤内科

黄疸,首见于《素问·平人气象论》:“溺黄赤,安卧者,黄疸……目黄者曰黄疸”。有广义、狭义之分,狭义者指以身目、小便俱黄为主症的病症,广义者不仅包括狭义黄疸,尚包含萎黄之证。现代医学所述黄疸即指中医学中的狭义黄疸,多因血液中胆红素产生过多、代谢异常或排泄失司导致,患者血清中胆红素异常积累一般超过 17.1 μmol/L。可见于各类急慢性肝炎、肝硬化、某些血液系统疾病、胆囊结石、消化道肿瘤等疾病。医圣张仲景在《伤寒杂病论》中所述诸发黄证实为广义黄疸,理法方药论述详尽。书中言黄疸病机多端,治法多变,遣方用药,深藏奥旨,为后世治疗黄疸广开思路,裨益良多。

黄疸常以邪实立论,仲景言发黄者,大抵“从湿得之”,湿邪为黄疸发病主线[1]。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》:“湿家之为病……身色如熏黄也”。朱丹溪亦言疸病“皆湿热也”。虽历代皆言“无湿不成疸”,然仲景言疸非独湿所致,尚有热、寒、瘀、虚之属,湿为主导[2]。唐·王冰在注释《黄帝内经》时提到:“治湿之病,不下小便,非其治也”。仲景深以为然,认为治黄当以治湿为要,以化湿、利小便为黄疸治疗之急务。仲景认为黄疸之治,非独治湿,尚需明辨病之表里、阴阳、寒热、虚实之别,方可言治。后世医家对仲景治黄之法不断加以继承总结,如近代著名医家胡希恕先生在系统讲解《伤寒论》时,对黄疸证治分为表证黄疸、里证黄疸、半表半里证黄疸等[3];李云静[4]归纳为清热利湿、化浊、清泻里热、解表散邪、通腑、和解少阳几类;王晓丽等[5]总结为解表退黄法、清热退黄法、泻下退黄法、和解退黄法、温化退黄法、利水退黄法、逐瘀退黄法、催吐退黄法等;戚亚婷等[6]人甚者归纳为表里双解、攻里、消瘀润燥、补中益气等治黄十六法。仲景治黄之法虽多,然概而言之,不离汗、吐、下、消、和、清、温、补中医八法之治[7]。

病之所得,邪气致之,或由外而入,或自内而生。清·周学海有言:“凡治病,总宜使邪有出路”。故临床治病,遣方用药,当明邪气之来路,开邪气之出路。路:道路,途径;出路:本意指通往出口的路径,引喻为发展的途径。故邪之出路,表面指经肌表、口、二便三途[8],与外界直接相通,以有形之汗液、呕吐物、二便为载体[9],将邪气排出体外。实则邪之出路当理解为一切能使机体所生或由外所得之邪气运转、消散的通路。故周学海言:“病在升降,举之、抑之;病在出入,疏之、固之”。汗、吐、下三法虽为最常用直接导邪之手段,然消、和、清、温、补等法亦能直接或间接使邪外排内消。另外,开邪气之出路,又当因势利导[10],即依据病位、病势、病性等顺势导之。《温病条辨》言:“凡逐邪者,随其所在,就近而逐之”、“随其性而宣泄之,就其近而引导之”。《黄帝内经》载:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者泻之于内”“其在皮者,汗而发之”、“坚者削之”、“结者散之”。八法均有因势利导之意[10]。据此,细察仲景治黄诸法用药之旨,多蕴含因势利导,邪出有路之意。其灵活运用中医八法,使黄疸外感或内生之湿、寒、热、瘀等诸邪得祛,人身之气血津液等各循其常道,从而邪退病安。因此,本文从“因势利导,邪有出路”角度着手,总结仲景运用中医八法治黄思路,详述如下。

1 汗法

“诸风寒之邪,结搏皮肤之间,藏于经络之内,留而不去……可汗而出之”。汗法,又称解表法,是指以发汗的方式通玄府、开腠理、调营卫,使在肌表、肺卫之邪得解。《金匮要略》:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”。浮脉为阳,其病在表,故尤在泾、吴谦等人认为此处脉浮实为邪在外在表之征。由此表明,仲景治疗黄疸虽重利小便治湿以退黄,但对邪存肌表,尚未深入者,当据其病位就近祛邪,使在表之湿汗出而解,如桂枝、麻黄之属。桂枝加黄芪汤是仲景针对表虚有邪、营卫不和者所设,方中以桂枝汤发其汗,并以黄芪相配扶表顾卫,故汗出邪退,营卫自和,疾病向愈。对病在里兼表证者,亦不可攻之,仍先解表。《伤寒论》载:“伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。针对表实而湿热内郁者,仲景设麻黄连翘赤小豆汤治之,方中麻、杏、生姜可宣肺达表,使邪随汗出,同时肺为水之上源,麻黄可宣肺助肺行水,使湿邪从汗而出;麻黄、赤小豆能利水通调水道,使内郁湿邪从下而走;连翘、生梓白皮清解内热。诸药合用,表里同治,邪有出路,从而黄退病愈[11]。

2 吐法

“风痰宿食,在膈或上脘,可涌而出之”。吐法,是指通过涌吐胸脘部宿食、痰涎、毒物积滞等,使在中上焦之邪上越而出。仲景运用吐法治疗黄疸,主要针对中上焦邪实壅逆,气机往上,欲吐而不得吐者。《金匮要略·黄疸病脉证并治》中述酒疸者“心中懊憹而热,不能食,时欲吐”“或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者,先吐之;沉弦者,先下之”。嗜酒之人,易生湿热,郁结在里,而发酒黄疸。“不能食”“腹满欲吐”提示湿热实邪上出无路,壅积胃脘,气机上逆,故拒纳、欲呕。脉浮为佐证,即病有上越之机。此时病性为实,病位偏高,病势向上。仲景言酒疸“心中热,欲呕者,吐之愈”,即患者表现为温温欲吐,此时当因势利导,使湿热之邪顺势向上,吐之而愈,方选瓜蒂汤。《金匮要略》言瓜蒂汤可“治诸黄”,瓜蒂是仲景催吐常用主药,主入胃经,性升善涌吐痰涎、宿食,现代研究证明瓜蒂可通过刺激胃黏膜,反射性兴奋呕吐中枢[12],从而催吐。瓜蒂有毒,且催吐伤正,故本法当用之有度,孙思邈言“凡服吐药,中病便止,不必尽剂”。李时珍《本草纲目》载:“如引涎漉涎,取嚏追泪,凡上行者,皆吐法也”。可见凡邪在上者,有上行之意,而顺其势上越而出者,皆可谓为吐法。如瓜蒂散吹鼻治黄疸,使黄水从鼻中出是为吐法;又如仲景用栀子豉汤,借栀子、豆豉轻浮上行之性,开宣胸膈郁热,上越而出,亦为吐法[9]。仲景在酒黄疸治疗中,所立栀子大黄汤,即蕴含了栀子豉汤之方意,使胸膈郁热宣发而解。

3 下法

“寒湿固冷火热客下焦发为诸病,皆可泄而出之”、“积聚陈莝于中,留结寒热于内,必用下之”。下法,又称泻下法、通里法或攻下法等,主要是指使积滞、瘀血、水饮、实热、寒湿等随大便顺势通导而消解的方法。仲景用该法治疗黄疸属里属实者,大便得通,诸邪顺势而解,则黄疸自退。正如《金匮要略》载:“一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之”。此为实热在里成实,当下,可以大黄硝石汤通腑以泻其热,《金匮要略》言黄疸里热已成实者:“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤”。又如前述酒黄疸乃湿热在里所致,脉浮为病势趋上,当吐;然脉沉弦,则提示在湿热之邪在里成实之势,故当下之以消湿热,可用栀子大黄汤,《金匮要略》:“酒黄疸,心中懊憹或热痛,栀子大黄汤主之”。再如瘀血致黄,《伤寒论》载:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之”。此乃瘀热结于下焦所致,仲景攻之以抵当汤,此为逐瘀峻剂,一借水蛭、虻虫、桃仁峻消其瘀,又借桃仁、大黄通利大便以下瘀热,加强逐瘀之效,故黄疸得愈。庞安时于《伤寒总病论》中述:“有血必狂,宜抵当汤;如黄病自下血,亦有自愈者”。另外,茵陈蒿汤亦可下,《儒门事亲》中载:“至如目黄、九疸……可下之,宜茵陈蒿汤”。仲景将之用于黄疸因于瘀热者,借大黄清泻之力,使湿热瘀邪从下而走,《伤寒论》:“阳明病……但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”。观上述诸方,皆含大黄一药,能荡涤瘀热积滞从大便而下,是仲景下法代表药之一,亦是仲景退黄要药之一。

4 消法

壅积者非消散不得平,故可使气、血、痰、湿、食、水、虫等积聚渐消缓散的方法称消法。仲景采用此法治黄疸属里实证者,包括渗湿利水、活血消瘀等具体治法,使水湿、瘀血等消散以退黄疸。黄疸得之于湿,湿分内外,在外在表者可汗之而解;在内在里者,又当据邪之在上、中、下之别,分而治之。湿在上焦者,可吐之或宣肺达表从汗而解;湿在中焦者,有上趋之势可吐之,下行之势可下之,不上不下可化之;湿在下焦者,可利水而祛之。吐、下之法前已论述,故此处主要论述湿在中焦无上下之势及湿在下焦者,仲景以“化湿、利小便”为大法,此为仲景消法治黄之代表。《金匮要略》:“黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之”。此述黄疸寒湿在里误用寒凉而伤脾胃,以小半夏汤化湿祛水以治哕。《金匮要略》:“黄疸病,茵陈五苓散主之”。“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈蒿汤主之”。仲景利小便代表方为茵陈蒿汤、茵陈五苓散等,湿邪从小便而出,故不能发黄。正如《伤寒论》述服用茵陈蒿汤后“小便当利……黄从小便去”。又如麻黄连翘赤小豆汤表里双解,方中麻黄、赤小豆正是取其利水之功,使湿从小便分消而去。

《诸病源候论》:“血瘀在内,则时时体热而发黄”。仲景消瘀治黄疸代表方为硝石矾石散,《金匮要略》:“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也,腹满者难治,硝石矾石散主之”。女劳疸多见于黄疸后期,患者病程日久,正气亏虚,肾气衰惫,又夹血瘀之证。患者虽见膀胱急、少腹满等血蓄下焦之症,但其人不狂,故非抵挡汤类逐瘀峻剂可主。故针对黄疸体虚夹瘀者,只能缓消,用硝石矾石散。方中消瘀之药不如水蛭、虻虫峻烈,并以大麦粥汁益脾养胃、缓和药性,乃取缓消之意。

5 和法

病在半表半里者,汗下不能,唯有和之。和法可用于寒热错杂、枢机不利、肝脾不调等证。仲景和法治黄主要体现在柴胡汤的应用,《金匮要略》:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”。此为病在少阳,枢机不利,肝失疏泄,郁遏胆火,横逆犯胃,而发发黄、腹痛、呕吐之症。仲景用小柴胡汤,方中虽无利湿祛黄之药,但其取效关键在于疏肝利胆和胃,和转枢机,故气机调畅,黄疸自退。

6 清法

清法是应用寒凉药物治疗各种火热证的方法。《黄帝内经》载:“热者寒之”、“温者清之”;《医学心悟》亦言:“清者,清其热也”。在里之火热,可据其病位上下,应用吐、下之法,然依据病性使用寒凉药物直折其热始终为火热正治法、常用法。仲景在其论著中多次言及因热致黄:“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄”“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也”、“阳明病无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄”、“阳明病,被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄”、“脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄”。可见热为黄疸发病的关键[1],再加之汗不得出,二便不利,则邪无出路,熏蒸于内,身必发黄。仲景治黄,热大于湿者采用清下或清利之法,一则直接以寒凉之药直克火热之性,二则使邪热从二便分消。《伤寒论》:“伤寒身黄发热者,栀子柏皮汤主之”。此言邪热在里,但大便不实,故仲景只用栀子、黄柏等苦寒之药直折在里之热。《伤寒论》又言:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之”。伤寒七八日,表明病程已数日,此时邪已由表入里;身黄如橘子色,表明黄疸在里之湿热,热多湿少;小便不利,表明水湿不得通过尿路行于外;腹微满,表明里实不盛。故茵陈蒿汤中虽有大黄可通便,然此方非承气类峻下猛剂,而更针对热偏胜。方中用苦寒之栀子、大黄直清在里之热,同时借茵陈、大黄通利二便,使热从二便分消。故茵陈蒿汤治黄,实则包含清、下、消三法,是仲景黄疸名方之一。又如下法中所提栀子大黄汤及大黄硝石汤,二者泻下之力较茵陈蒿汤逐渐增强,然均已清下为主,方中不乏栀子、豆豉、大黄、黄柏等苦寒之药。故依据病性,直用寒凉以制热,如以水灭火,是为正途;同时可与下法或利小便合用,使热邪从二便而出。

7 温法

温法,又称祛寒法,是指应用温热药物治疗里寒证的方法,《黄帝内经》载:“寒者热之”。仲景治黄使用温法主要体现在寒湿黄疸证治中,即温阳健脾以化水湿。仲景认为黄疸因为湿热者多,但属于寒湿者亦有之,正如《伤寒论》载:“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之”。寒湿发黄多责于太阴,太阴病者,以虚、寒、湿多见,正如《伤寒论》所载:“太阴者,身当发黄”。太阴,湿土之脏,脾阳不振,失于健运,易生寒湿,又《类证治裁》载:“阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肉,则发而为黄”。故治寒湿发黄当求太阴,而太阴寒湿之治,非汗下之法所及,《伤寒来苏集》云:“寒湿在里……是非汗下清三法所可治矣”。唯有温运脾阳方可治其本,脾阳振奋,运化如常,则水液输布代谢循其常道,故寒湿可化,正如尤在泾言:“云于寒湿中求之者,意非温脾燥湿不可耳”。故仲景言“于寒湿中求之”,虽未言明具体方药,但提出宜温脾化湿之法,此法未直接给寒湿之邪以出路,但通过温运脾阳以治本,恢复脾脏运化水湿功能,间接使水湿循其常道,故寒湿除则黄自愈。后世在此基础上以茵陈术附汤、四逆汤之属治疗寒湿黄疸。

8 补法

《素问·至真要大论》:“虚者补之”、“损者益之”。补法,是指运用具有补益功效药物补养人体气血阴阳不足,治疗虚证的方法。病之虚实,当辨证看待,非独虚或独实,亦有真实假虚、真虚假实、因虚致实、因实致虚、虚实夹杂等多种复杂状况,当细审病因,治病以求本。黄疸以邪实立论,实者当泻之,然仲景非独用泻实攻邪之法以治黄疸,亦有运用补法者。如《金匮要略》:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。仲景此处所言“男子黄”,是指因中焦脾虚,失于健运,土不制水,故发发黄、小便自利之症。中焦升降失职,水谷之气不行,郁里实而成黄。此乃因虚致实,故治本求本,方用小建中汤培土以制水,中焦健运,则水湿得化。《金匮要略》又载:“诸黄,猪膏发煎主之”。虽言诸黄,实则针对黄疸属阴液不足、肠燥津枯、燥屎坚结不得下者[6],正如《伤寒类要》所载:“男子、女人黄疸……热生黄衣,在胃中有燥屎使然,猪膏煎服则愈”。黄疸湿热胶着,犹如火烤湿地,热气熏蒸,经久湿干,干则津枯血燥。此为因实致虚,患者此时邪未清,正已虚,当扶正以祛邪。方用猪膏发煎方,方中猪膏为猪油,可滋阴解热,润肠通便;乱发可消瘀通利水道。全方补消兼备,标本同治,以达滋阴润燥、通利二便之功。

9 总结

黄疸以邪实理论,张仲景紧扣其病机,灵活应用中医八法遣方用药,力求给邪以出路,使湿、热、寒、瘀之邪有路可出,有道可解。然给邪以出路,又当因势利导,顺病之病位、病势、病性,合理选用中医八法,否则易犯虚实、表里、寒热之误。正如前述寒湿黄疸而误用寒凉以致哕者;再如仲景所述酒疸当吐而误下之,则为黑疸,《金匮要略》载:“酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤爪甲不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之”。此乃当吐不吐反下之,则热愈加往里深入,甚至热伤血络而现黑便、皮肤不仁等。仲景又言:“病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得”。此句述黄疸发病之初,邪热在表,当汗解之,然却以火劫大发其汗,犹如以火济火,两火相灼,故出现表里俱热之症。因此,治疗黄疸,当细审邪之来路,因势利导,以开邪之出路。