从“火郁发之”论治酒精性肝病*

陶婧娜 孟令涵 刘 汶

1.北京中医药大学研究生院 (北京, 100029) 2.首都医科大学附属北京中医医院肝病科

酒精性肝病(ALD)是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病,主要病理改变为肝细胞脂肪变性坏死。根据疾病的进程可分为酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死,甚至引发肝衰竭[1]。本病的发病机制较为复杂,可能与酒精及其代谢产物诱发的免疫损伤、氧化应激、细胞自噬、肠道微生态失调以及遗传因素和非编码RNA密切相关[2]。中医学并无“ALD”之名,但在古文献中记载的“伤酒”“酒痞”“胁痛”“积症”“酒癖”“酒疸”“酒臌”等病[3]与ALD症状相似,且致病因素密切相关。本病基本病机为酒之湿热邪气内伏郁遏气机,气郁化火,郁热互结,与“火郁”理论相合;治法采用“清、散、降”等,同“发之”理论相应。本文主要从“火郁发之”出发探讨ALD的病机和治疗,以期指导临床。

1 “火郁发之”理论发微

“郁”字源于甲骨文中的“鬱”,甲骨卜辞中用于形容军队埋伏于草木茂盛之地的伏击战略[4]。《说文解字》记载“郁”之含义:“木丛生也”,即树木繁盛之意,后逐渐引申为阻滞,蕴结,不通畅等意。中医学中的“郁”字多用于形容气机受阻,郁闭不畅等。“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》中论五郁及治法的篇章:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。火热之邪气内阻郁闭,出现火热之象,阻滞气机,“郁极乃发,待时而作”,发为“火郁”[5],治当以“发之”。王冰注:“发谓汗之,令其疏散”,后世将此治法继承及发扬,如仲景灵活运用如麻黄、桂枝等汗法以开宣疏散肌腠体表郁积之热,然而若火热郁盛,或兼夹湿、气郁、阴虚等病理因素之时,病机复杂,单用汗法恐怕难以奏效。李用粹在《证治汇补》中提到对火郁的治疗:“发者,汗之也,升举之也。如腠理外闭,邪热怫郁,则解表取汗以散之;又如生冷抑遏,火郁于内,非苦寒降沉之剂可治,则用升浮之品,佐以甘温,顺其性而从治之,势穷则止,此皆发之之义也”。对于不同病因病机导致的“火郁”采取不同的治法,丰富了“发之”的含义。随着对于此证的认识深入,后代医家提出对于“火郁”应“因势利导以发之”,将治法扩展,如宣、散、降、泄等[6],扩充并完善了对于“火郁发之”的理解与认识。

2 从“火郁”探析ALD病因病机

《本草新编》中记载:“酒,苦、甘、辛,气大热,有毒。无经不达,能引经药,势尤捷速,通行一身之表,高中下皆可至也”。《脾胃论》东垣云:“酒者,大热有毒,气味俱阳,乃无形之物也,若伤之,只当发散,汗出则愈。其次莫如利小便,使上下分消其湿”。由此可见,酒为辛温大热有毒之品,虽可宣通百脉、流通气血、导引诸药,但过量饮用会伤及人体,从而导致一系列病症。如《黄帝内经》中记载:“酒者,水谷之精,熟谷之液也,其气剽悍,其入于胃中,则胃胀,气上逆,满于胸中,肝浮胆横,不知避之名曰酒悖也”。其中所论“酒悖”之病与ALD相应。酒毒作为湿热之邪,侵袭人体,因脾“喜燥而恶湿”,因此湿热酒毒首犯脾脏,脾失运化,水液凝聚而为湿,湿热相合,郁而化火;同时湿邪阻滞气机,土壅木郁,导致肝失疏泄,肝气郁滞,郁而化火。湿盛、热壅、火郁日久影响气机和血液运行,气机壅滞,瘀血内生,且湿热、火邪均易耗伤阴津,因此本病后期会出现阴虚血瘀。ALD之发病有二,一者为火邪壅盛,其中火又分为湿火、郁火和虚火,湿火为本病的中心环节,郁火是疾病进展中的重要因素,虚火为缠绵日久难愈之因;再者为气机郁滞,闭塞阳气,阳气不得外达,郁积于内而化火。此二者病机杂糅相合发病,病机特点以怫热郁结,气机壅滞为主,正合《内经》中所提到“火郁”之内涵,有异曲同工之处。

2.1 湿火互结,壅盛肝胆为中心环节 《本草衍义补遗》中记载酒“湿中发热,近乎相火”,堪称湿热之最。《黄帝内经》言“酒之为物,气热而质湿”。酒之形成湿火,不外乎外感内伤两方面。酒之湿邪醇厚,且酒气辛热,本就为湿热之邪,客于人体,壅滞肝胆,肝胆火郁,与湿热相合形成湿火,此为外感;湿邪犯脾,脾失运化,湿浊内生,日久郁而化热,热邪成火,湿火乃成,滞于肝胆脾胃,此为内伤。朱丹溪在《格致余论》中指出“湿热相火,为病甚多……有湿土生痰,痰生热,热生风者,有阴虚火热,热胜风动者”,认为湿、痰、热、风、火之间存在因果关系。杨震教授也基于此提出从“湿热相火”论治ALD,并以此为指导,自拟经验方桃红化浊汤,临床疗效显著[7]。可见湿热之邪为ALD发病的始动因素,湿火互结,壅盛肝胆,此为ALD的中心环节。

2.2 肝气郁结,郁而化火为重要因素 肝属木,居下焦,主疏泄,助脾运化。元代朱震亨言:“肝肾之阴悉具相火”,创立相火说,提出肝“内寄相火”,为人体必不可缺之火[8]。若肝气条达,气机调畅,则相火生生不息,是推动人体生命活动的源动力[9],然而若情志不畅,抑郁内伤,肝失疏泄,气机郁结,久则气郁化火,《吴医汇讲》中提到:“气有余便是火,即七情之病,亦莫不然……怒太过则怒气有余而肝火炎”。同时气机逆乱,肝中相火妄动,加之此病饮酒无度、湿火互结之基础,形成郁火,正如《证治汇补》言:“有愤怒不发,谋虑不遂,肝风屈曲而为郁火”。由此可见,肝气郁结,郁而化火是ALD病机中的重要因素,主要归责于情志不畅或嗔怒抑郁,加之以酒毒湿火互结,病于肝胆相火由少变壮,郁极则变化而生。

2.3 阴虚血瘀,虚火亢盛为难愈之因 肝体阴而用阳,遂成条达之性。湿火互结或肝郁化火之后,由于火易伤阴、煎熬阴津的特性,势必有阴伤之倾向。正如陈良夫所说:“五志所化之火为内火,虽不及热病,但其害则胜过热病,积以时日,大有吸尽西江之水之虞。”往往由于疾病迁延日久,燔盛之肝火灼伤阴血,肝体为阴,肝阴虚不能制阳故而虚火亢盛。同时阴虚又可助瘀血内停,其因有二:一则阴津亏耗则血亦耗伤,血运缓慢而成瘀;二则如《灵枢·本神》曰:“阴虚则无气”,气为血之帅,气虚无力推血运行,则使瘀血化生[10]。血不利则为水,血瘀又可导致水停,出现气血水互结,而同时又存在肝肾阴虚、脾气虚弱等,虚实标本错杂,以阴虚为本,血瘀为标,常出现于疾病的晚期[11],导致本病缠绵难愈。

3 基于“火郁发之”论治ALD

ALD的病机基于“火郁”理论可归结为“三火”郁滞,即因“湿火、郁火、虚火”而发病,因此在治疗时要注重“发之”,即清湿火、散郁火、降虚火,分别采用清热利湿、疏肝理气、滋阴活血等治法,临床多运用龙胆泻肝汤、逍遥散、一贯煎合桃红四物汤等加减化裁,使火得泻,郁得散,以达到药到病除。

3.1 利湿清热泻火 湿火壅滞脾胃,熏蒸肝胆,临床可见身目小便黄染,胁肋部胀痛,口干、口苦、口黏,腹部胀满不适,胃脘堵闷、灼热感,食欲减退,大便黏腻不畅,皮肤或出现湿疹瘙痒,男性可见阴囊潮湿、睾丸胀痛,女性可见白带量多色黄、外阴瘙痒,舌质红,舌苔黄腻或黄厚腻,脉弦数或弦滑。

治疗应清热利湿泻火,分消走泄,使湿火有出路。“分消走泄”源自叶天士[12],是指用“宣、泄”等法,即宣展气机,泄化痰热,使三焦湿热分消。宣化表里湿热之邪,重在清化湿热,去其壅滞[13],严合湿火壅郁之病机。这里的“分消走泄”,是指使湿火之邪因“宣上、畅中、渗下”等法而有出路,湿热得消则拂郁可解。治疗方选龙胆泻肝汤加减,常用药物:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、通草、车前子、柴胡、生地、当归。龙胆草善清肝经实火,泻肝胆湿热,为君药;黄芩、栀子共奏清热燥湿、导热下行之功,同为臣药;泽泻、通草、车前子利水清热,君臣行清热利湿泻火之功,使湿热之邪从下焦分消;柴胡疏肝郁、生地滋肝阴、当归养肝血,正体现肝“体阴而用阳”之性。配伍合用能清湿热、泻实火。高新建等[14]发现,龙胆泻肝汤治疗ALD患者在临床症状缓解和肝功能指标改善方面均优于多烯磷脂酰胆碱片治疗。如有黄疸者,可加茵陈、虎杖、鸡骨草等清肝利胆退黄;如湿热水肿甚,可与麻黄连翘赤小豆汤合用以清热解毒、利湿消肿;如气郁明显者,可加柴胡、郁金、香附、白芍等疏肝理气解郁;对于湿邪伤脾较重者,可与葛花解酲汤合用以祛湿温中,即加葛花、炒白术、茯苓、猪苓、白豆蔻、薏苡仁、青皮、木香、砂仁、神曲、干姜等药物。

3.2 疏肝理气散火 情志不畅、嗔怒抑郁致木失条达,肝气郁结,日久化为郁火,临床可见:胸胁胀痛,疼痛走窜不固定,与情绪相关,胸闷脘痞,嗳气不舒,口干、咽干、口苦,头晕耳鸣耳聋,面红目赤,平素脾气急躁易怒,食欲不振,不寐,大便努责难出等。女性可见乳房胀痛,月经不调,痛经,甚则闭经等症状。舌红,苔薄黄,脉弦数。

治当以疏肝解郁、理气散火,临床常用仲景小柴胡汤、升阳散火汤或逍遥散等。常用柴胡、白芍、当归、炒白术、茯苓、黄芩、陈皮、枳壳、升麻、葛根等药物。小柴胡汤方中用柴胡、黄芩能疏解肝木之郁,恢复肝木条达之性,更能疏散肝气郁结日久所生之郁火,配合半夏、生姜胜湿祛邪。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,故加以人参扶助正气,补益肺脾之气,以预防肝木尅害脾土,甘草具有调和诸药之性,共奏疏肝解郁、调和肝脾之功[15]。升阳散火汤为李东垣发散郁火之明方,方中以柴胡、升麻、葛根、防风、羌活、独活发散少阳、阳明、太阳等诸经之郁火[16];配以芍药敛阴,以防发散过度,伤及气阴;人参、炙甘草益气扶正。此方专于散郁火,发散郁火后再施以疏解肝气郁结之治法,对于肝气郁结,气郁日久所化之郁火有疗效[17]。有研究发现逍遥散可能通过抑制氧化应激反应及脂质过氧化从而减轻酒精对肝细胞的损伤,其能降低酒精性肝损伤大鼠血清GGT、AST和ALT水平,减少肝组织中MDA含量,增强肝组织中抗氧化酶如GSH-Px和SOD活性[18]。如火热甚,可加丹皮、栀子、蒲公英、连翘;如气郁痰湿明显,可加陈皮、半夏、茯苓、胆南星、石菖蒲、竹茹、枳壳等理气化痰;胁肋疼痛显著,可加灯盏细辛、元胡、川楝子、全蝎、夏天无等通络止痛;若肝郁乘脾,脾气虚弱,可加党参、茯苓、炒白术、生黄芪、红景天、砂仁等健脾益气。

3.3 滋阴活血降火 湿火、郁火留邪日久,煎灼阴津,肝阴虚不能制阳故而虚火亢盛。同时阴虚可致瘀血内生、水湿内停,从而形成阴虚血瘀水停。临床可出现面色暗黄,腹部胀满,如囊裹水,胁下积块,坚硬不移,或伴有五心烦热,潮热盗汗,心悸失眠健忘,头晕耳鸣,两目干涩,皮肤瘀点瘀斑,或有鼻衄、咯血等。舌暗红少苔,有瘀点或瘀斑,脉沉弦细数。

治疗以滋阴降火、活血利水为主,肝肾之阴得养则虚火潜降,瘀血水湿通化则水肿消,临床常用一贯煎合桃红四物汤加减治疗。常用药物有生地、枸杞子、女贞子、枳椇子、旱莲草、当归、桃仁、红花、丹皮、川芎、丹参等。吉军霞等[19]在总结青献春教授治疗ALD时提出一贯煎对ALD患者具有良好的治疗效果和保肝作用。同时有研究发现一贯煎加味可降低酒精性肝损伤大鼠ALT、AST、AST/ALT、γ-GGT、ALP和TBil的水平,对酒精性肝损伤大鼠有一定的防治作用[20]。另外,针对ALD湿热酒毒之病理因素,临床常用枳椇子一药,取其清解湿热酒毒、生津止渴、利尿消肿之用,《本草拾遗》记载其“止渴除烦,润五脏,利大小便,去膈上热,功用如蜜”,《滇南本草》谓:“治一切左瘫右痪,风湿麻木,能解酒毒”。此外,临床若遇水肿或腹水明显者,可加猪苓、茯苓皮、泽泻、泽兰、水红花子、楮实子等以增利水消肿之力;血瘀明显者,可酌加五灵脂、蒲黄、三七、三棱、莪术等以强活血化瘀止痛之功。若瘀血日久化火,可重用桃仁、丹皮、当归,加知母、大黄、瓜蒌等以奏泻火逐瘀之效。

“火郁发之”理论广泛应用于中医学中,“火郁”是指热邪郁滞于内,概括疾病的病机,“发之”是指运用宣、散、清、泄等法使壅郁之火有出路,是针对“火郁”的治法。ALD为感受湿热之邪,内郁阻滞气机,与“火郁”理论本质相同,因此将ALD的病机总结为湿火壅结、肝郁化火和阴虚火炎,采用清泻、疏散、潜降等法治疗。但需注意临床治疗ALD也不应当拘泥于此,要把握疾病整体病因病机,辨病辨证分期治疗相结合。本文基于“火郁发之”理论主要从湿火、郁火、虚火三方面探讨ALD的病机及治疗,将中医经典理论应用发挥于临床,以期为ALD的诊疗提供新思路。