肺挫裂伤合并多发假性囊肿法医学鉴定1例

安永明，张志威，关国鹏

1.定西市人民检察院，甘肃 定西 743000；2.南京医科大学，江苏 南京 210029；3.定西市公安局安定分局，甘肃定西 743000

1 案例

1.1 简要案情

孟某，女，19 岁，某年8 月4 日因“交通事故致左肩部、胸部疼痛，活动受限2 h”就诊。10 月4 日对孟某的损伤程度进行鉴定。

1.2 病史摘要

某年8 月4 日，孟某因“伤后出现头晕，伴咳嗽、咳痰，无咯血”入住某市人民医院。查体：体温36.9 ℃、脉 搏113 次/min、呼 吸31 次/min、血 压15.8/9.8 kPa（119/74 mmHg），血氧饱和度90%（正常参考值95%～100%），神志清楚，鼻翼无扇动，口唇无发绀，左肩关节主动活动受限，肩关节周围压痛、叩击痛，胸部左侧呼吸音稍减低。颜面部、双侧膝关节、双侧手掌、左侧大腿可见大小不等的皮肤擦伤。胸部X 线片示：左侧创伤性湿肺，左肩胛骨关节盂下裂纹骨折。8月5 日肩部CT 检查示：左侧肩胛盂下骨折，左侧液气胸，左肺可见斑片状密度增高影，左肺下叶部分可见气液平面。入院后给予吸氧、对症治疗，呼吸平稳，呼吸次数波动于20 次/min 左右，次日出现咯少量血痰，8 月6 日转院。既往无肺部病史。出院诊断：胸部损伤，左侧肩胛骨骨折，左侧创伤性湿肺，左肺脓肿伴空洞形成，面部皮肤挫伤，躯干多处皮肤擦伤。

8月6日因“交通事故致全身疼痛2 d余”入住某高校附属医院。无寒战、高热不适。查体：体温36.9 ℃、脉搏104 次/min、呼吸23 次/min、血压15.0/10.1 kPa（113/76 mmHg），左肺叩诊音清，听诊呼吸音减弱，双肺未闻及干湿性啰音。8 月6 日血常规检验报告：白细胞9.7×109/L（正常参考值4.0×109/L～10.0×109/L），中性粒细胞比例0.81（正常参考值0.50～0.70），红细胞3.31×1012/L（正常参考值3.5×109/L～5.0×109/L），血红蛋白102 g/L（正常参考值110～150 g/L）。8月8日、10日胸部CT 片示：左侧肺泡内密度增高，呈磨玻璃样改变，左肺见多个空洞，厚壁、不规整，并见液平面，左侧胸腔见少量弧形液性密度影，考虑左肺挫伤、左侧胸腔少量积液、肺脓肿。入院后给予止血、解痉、雾化、抗感染治疗，8 月8 日行胸腔闭式引流引出血性液体200 mL。8 月9 日痰细菌培养结果示正常菌群生长。8 月11 日坐位彩色多普勒超声检查（color Doppler ultrasonography，CDS）示：左侧胸腔内探及范围约6.9 cm×5.0 cm 的无回声区，边界尚清，形态规则，内透声差；左侧胸腔可探及游离液性暗区，最大前后径约1.7 cm。8 月12 日突发咳嗽，咯血约15 mL。支气管镜检查：左固有上叶支前段及左下叶背段管腔内有新鲜血液涌出，反复吸引及肾上腺素盐水灌洗止血。8 月14 日血常规检验报告：白细胞8.4×109/L，中性粒细胞比例0.63，红细胞2.87×1012/L，血红蛋白89 g/L。8 月16 日胸部CT 示：与前片比较，左肺渗出吸收好转，左侧胸腔积液减少。8 月17 日出院，出院时晨起少量陈旧性血痰，呼吸平稳，无其他不适。出院诊断：肺挫伤，血胸，肺囊肿，皮肤挫伤，肩胛骨骨折。

经办案单位调查走访孟某所在地学校及医院、社会关系，未发现既往伤病情况，可排除既往伤病史。

1.3 法医学检验

损伤同年10 月4 日进行法医学检验。

上唇、左侧上下肢见多处擦伤愈合后改变。颈软，两侧胸廓对称，胸廓挤压征阴性。左肩关节活动基本正常。四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射存在。余无异常。

8 月4 日胸部X 线正位片（图1）示：左肺中下野可见大片状密度增高影，边缘不清，密度不均，其内隐约可见多发椭圆形透亮区，其中靠外带一透亮区内似见小气液平面，余未见异常。

图1 8 月4 日胸部X 线正位 片Fig.1 Anteroposterior radiograph of the chest on August 4

8 月5 日胸部CT 平扫片（图2）示：左肺上叶尖后段、舌段和左肺下叶内见大片状磨玻璃样渗出影，边缘模糊，其内可见走行的血管影，左肺上叶舌段和下叶内后基底段内见多发囊状密度影，囊内见大小不等气液平面，囊壁较薄，边缘清楚，以左肺舌段内为著，囊状影相连大小约6.5 cm×5.3 cm；左侧胸腔内见中等量液性密度影，CT 值约20 Hu，并见少量游离气体密度影。左侧肩胛颈腹侧见透亮线影，断端未见明显错位。

图2 8 月5 日胸部CT 片Fig.2 Chest CT on August 5

8 月16 日胸部CT 平扫片（图3A）示：与8 月5 日CT 资料比较，肺挫伤、肺囊肿吸收缩小。

图3 胸部CTFig.3 Plain chest CT

9 月6 日胸部CT 平扫片（图3B）示：左肺上叶舌段囊性密度影大小约5.0 cm×2.7 cm，较前明显缩小，以高密度为主，左肺渗出性密度影基本吸收，左肺下叶内后基底段残留少许片状密度增高影，边缘较清；左肺下叶内后基底段囊状影吸收，残留少许条索状结节密度影；左侧胸腔下部及左侧斜裂外侧部见少量液性密度影，左侧斜裂和胸廓内壁层胸膜增厚，左侧胸廓变小。

1.4 鉴定意见

依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4 c）条、第5.6.4 f）条之规定，孟某因交通事故致肩胛骨骨折、血气胸，损伤程度评定为轻伤二级。

2 讨论

钝性暴力可致肺的闭合性损伤，由于暴力作用的强度及方式不同，轻者为局限性肺挫伤，重者为广泛性肺挫伤或肺裂伤。此外，肺的血管破裂出血或小支气管破裂，可继发肺内血肿和创伤性肺假性囊肿（traumatic pulmonary pseudocyst，TPP）形成[1]。肺撕裂伤大多与肺挫伤并存，故常称为肺挫裂伤。肺挫裂伤是指外界暴力致肺实质水肿及出血的同时伴有肺表面破裂的一种损伤，肺组织的结构连续性遭到破坏[2]。肺挫伤的发病率占胸部外伤的17%～70%[3]，肺挫伤占胸部创伤患者的30%～75%[4]。肺挫伤是胸部钝性暴力损伤后最常见的肺损伤，肺挫伤的形成机制主要有挤压效应、惯性效应和内爆效应[5]。肺撕裂伤多由于肺部剪切力致肺泡破裂[3]，儿童和年轻人胸部更柔软，因而肺撕裂伤好发于此类人群[6]。

TPP 是一种少见的胸部闭合损伤后肺实质内的囊性病变。1940 年Fallon 首次描述报道[7]，镜下可见囊肿内壁由邻近肺部残余肺泡、部分脏层胸膜及细支气管构成，并无真性囊肿内皮细胞及支气管的组织结构，因此称为TPP。

CT 检查是目前诊断肺挫裂伤最有效的手段，肺挫伤从轻度损伤的斑片状磨玻璃密度影到重度损伤的弥漫性肺实变，通常在损伤后14 d 内消退。肺裂伤的影像表现为肺囊性病变，可能含气液平面，气液囊腔也是肺撕裂伤的常见CT 征象，被认为是撕裂伤的特征性影像表现，CT 表现为外伤侧和（或）对侧肺外侧胸膜下1 个或多个、单房或多房类圆形或不规则薄壁囊腔，周围常伴有云絮状肺挫伤和出血，应与误吸、肺炎、肺脓肿鉴别[8-9]，肺囊肿后期形成血肿表现，肺破裂多于1～2 周内消退，但个别也可延迟达数月至1 年，病变吸收后可残留条索状钙化影[10]。

本例开始临床诊断为肺脓肿，但无寒战、高热、咳脓臭痰临床症状，CT 检查囊壁较薄，边缘清楚锐利，1 个月后气囊肿演变为血肿，痰细菌培养为正常菌群生长，不支持肺脓肿和TPP 继发肺脓肿，临床描述囊肿壁较厚，与囊肿周围挫伤和出血有关。孟某伤后第2 天中性粒细胞比例升高，分析与血肿和损伤肺组织吸收有关。根据送检资料，被鉴定人为青年女性，因交通事故受伤，胸部有明确外伤史，伤后出现胸痛、咯血、呼吸不畅等症状，病史较短，外伤后X 线检查可见左肺大片密度增高影，伴多发肺囊肿，CT 检查见肺挫裂伤伴多发性肺囊肿，较大囊肿位于肺野外带，周围肺野出现挫伤和液气胸，囊肿位于挫伤组织附近，复查胸部CT 病变逐渐吸收。CDS 见左侧胸腔内约6.9 cm×5.0 cm 的无回声，支气管镜检查证实肺出血，调查及临床检查可除外其他空洞性病变，被鉴定人孟某多发肺囊肿与肺挫伤并存，囊肿的大小、形态、密度在短期内变化较快，据此认为，TPP 诊断成立，肺组织撕裂及肺组织回缩作用形成含气型肺囊肿，撕裂处出血形成气-液型肺囊肿。

本例被鉴定人左侧胸部受到车辆碰撞，表现为外轻内重的特点，损伤分布于舌叶胸壁下、下叶及纵隔旁，胸部CT 冠状面图像示气囊边缘不整齐，呈锯齿状，符合挤压性肺挫裂伤的特点[2]，分析伤者为年轻女性，肋骨易于弯曲，胸壁具有很好的顺应性，胸部突然受外力挤压，声门瞬间关闭，在胸廓变形及回弹的冲挤压力下，经气道、肺泡腔内的压力突然增加和下降后所产生的剪切力作用导致肺挫裂引起肺挫伤、小支气管、肺泡破裂形成TPP[3]，但是无肋骨骨折，且下叶活动度大，肺组织结构疏松，纵隔旁肺组织与纵隔有不同的力学特征，不同力学特征的交界区易发生损伤。

本例伤后未出现呼吸功能障碍，支气管镜检查左固有上叶支前段及左下叶背段管腔内有新鲜血液涌出，行灌洗止血。笔者认为，支气管镜下灌洗止血与开胸肺修补或切除手术相比明显轻微，肺内血肿和TPP 对肺功能无严重危害，预后良好，不宜援引《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.2 f）条“肺破裂，须手术治疗”的条款评定重伤二级。

本例肩胛骨骨折，左侧少量胸腔积液、积气，法医学检验未遗留明显后遗症状，依照胸腔积血、胸腔积气以及肩胛骨骨折条款[11]，评定为轻伤二级。