利用CT扫描测量法判断眼球内陷残疾评定1例

李强，付志浩，孙晓东，，黄效宇

1.南京江北医院司法鉴定所，江苏 南京 210048；2.南京市第二医院放射科，江苏 南京 210037

1 案例

1.1 简要案情及病史摘要

王某，女，46 岁，某年7 月28 日因“左眼部及左颜面部外伤后4 h”入院治疗。伤后当日CT 检查提示：左眼眶内侧壁、顶壁、下壁及左侧筛窦筛板骨折，左侧上颌骨额突骨折，左侧中切牙部分缺损，左侧侧切牙根折，左侧内直肌、上直肌、下直肌挫伤，左眼眶肌锥内间隙少许渗出，左侧上颌窦、筛窦及额窦积血，左侧颌面部及眶周软组织肿胀。查体：睁眼受限，视力、眼压未查。左眼部及颜面部青紫、肿胀，左眼外眦部可见约3 cm 裂伤，余检查无法进行；右眼正常。临床诊断为左眼眶骨折、左眼球挫伤、上颌骨骨折、外伤性牙折断、左眼视网膜出血。予清创缝合、左眼眶骨折整复手术（钛网植入）、止血药物、营养神经、局部抗生素等对症治疗后出院。出院后多次以左眼球内陷、视物重影为主诉眼科门诊随诊，同年9 月29 日及次年3 月17 日查眼球突出度：右侧19 mm、左侧16 mm（眶距105 mm），右侧19 mm、左侧15 mm（眶距105 mm）。现委托对王某的残疾程度进行评定。

1.2 法医学鉴定

1.2.1 体格检查

伤后次年3 月19 日对王某进行法医学鉴定。自诉左眼不舒服，左眼球内陷，视物重影。查体：左侧颜面部略肿胀，左眼外眦部见1 条长1.2 cm 的线条状瘢痕，唇红左侧见1 条长1.5 cm 的线条状瘢痕；左眼球内陷，左上睑外侧轻度角形切迹，双眼睑裂高度基本一致，正视双角膜映光居中，向上、向内、向外、向下注视出现双角膜映光分离，以左上方为最大；双眼角膜透明，前房清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼底未见异常。复视像检查：正视时无异常，向上、下、左、右视时均出现复像影，以左上象限为最大。视力检查：矫正视力右侧5.0、左侧4.9。眼球突出度检查：采用Hertel 眼球突出计，测出的眼球突出度为。11、21、22 牙齿缺失。

1.2.2 阅片所见

外伤当日（7 月28 日）头部CT 平扫片（图1）示：左眼眶内侧壁、顶壁、下壁及左侧筛窦筛板骨折，左侧上颌骨额突骨折，左侧中切牙部分缺损，左侧侧切牙根折，左侧内直肌、上直肌、下直肌挫伤，左侧眶锥内间隙少许渗出，左侧上颌窦、筛窦及额窦积血，左侧颌面部及眶周软组织肿胀。

图1 损伤当年7 月28 日头部CT 片Fig.1 Head CT on July 28 of the injury year

同年9 月28 日头部CT 平扫片示：左眼眶下壁肽网位置良好。

伤后次年1 月25 日头部CT 平扫片示：左眼眶多发骨折术后，左侧眼球较对侧内陷，视神经稍增粗、扭曲。

伤后6 个月（次年3 月19 日）利用64 排Incisive 极光AI 多层螺旋CT（荷兰Philips 公司）以OM 基线进行轴位扫描（管电流根据受检者体型自适应控制，管电压120 kV，螺距0.4），受检者眼耳平面完全垂直于检查床，摆正头位，力求左右双侧完全对称（头部正中矢状面与纵向定位线平行，瞳间线与横向定位线平行，必要时可佩戴头部固定装置），双眼注视前方，轻闭双眼，扫描过程中眼球位置保持不动，从眶顶至眶底，5 mm层厚，连续扫描，扫描完成后再以1 mm 薄层图像重建。拷贝原始数据（DICOM 格式），利用RadiAnt DICOM Viewer 软 件（64-bit，波兰Medixant 公 司）打 开，按OZGEN 等[1]的建议选取窗宽250 Hu、窗位50 Hu，选取眼球最大径层面，在两侧眼眶外缘骨壁的前端做一直线，双侧角膜前缘（C点、D点）作为起点做该直线的垂线，分别相交于A点和B点，其垂直距离即为眼球突出度（图2），右眼眼球突出度为2.11 cm，左眼眼球突出度为1.82 cm，判定左眼球内陷达2 mm 以上。

图2 伤后次年3 月19 日CT 扫描及测量Fig.2 CT scan and measurement on March 19 of the next year after injury

1.2.3 鉴定意见

被鉴定人王某因交通事故致左眼眶骨多发骨折后遗留左眼球内陷2 mm 以上、复视构成十级残疾。

2 讨论

眼眶为四边锥形的骨窝，由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨7 块不规则骨相互嵌插形成，其开口向前，锥朝向后略偏内侧，眶壁分上、下、内和外4壁，其中眼眶外侧壁较厚，其余3壁骨质较薄，较易受外力作用而发生骨折。一般成人眶深为40～50 mm，容积为25～28 mL[2]。眼球内陷、双眼复视及眼球运动障碍是眼眶骨折的主要并发症[3-4]。李承霖等[5]认为，眼球内陷的病理基础多与眶壁骨折引起眶腔容积增大、眼球向眶内退缩有关，眼球内陷的程度与骨性眶腔的容积呈正相关。眼球突出度的可靠性、科学性判断是法医学研究中的难点之一。目前，临床上对于眼球突出度的测量多采用Hertel 突眼计，此类检查要求检查者操作熟练，且手动检查及肉眼观察有一定的主观性，人为影响因素较多，准确性欠佳，不同的操作者或者相同操作者对于同一伤者多次检查可能存在差异。檀思蕾等[6]研究认为，CT 扫描测量法与突眼计法具有较好的一致性，可以运用于法医学眼球凹陷的鉴定实践中，故利用CT 扫描测量法可对临床检查眼球突出度加以验证，省时省力且具有较高的准确性和应用价值。

在本例中，王某系中年妇女，发生交通事故后有左眼部及颜面部青紫、肿胀，左眼外眦部可见裂伤及睁眼受限，提示其左眼部有明确的外伤史。影像学检查显示左眼眶骨多发性骨折，内直肌挫伤，上颌窦、筛窦及额窦积血，左侧颌面部及眶周软组织肿胀等新鲜损伤征象，提示外力作用较大，且存在引起左眼眶腔容积增大、左眼球内陷、复视的病理基础。患者出院后有以左眼球内陷、视物重影为主诉的门诊随诊病史，两次临床检查眼球突出度，左眼球均呈后退趋势。本次鉴定法医学查体证实被鉴定人王某存在左眼球内陷、复视的情况，眼球突出度检查与前期门诊临床检查相一致，为得到更客观的数据，利用CT 扫描测量法验证王某左眼球内陷达2 mm 以上，更具备说服力和科学性。

笔者认为，对于眼球突出度的判断，在法医临床学鉴定中应注意以下几点：（1）需有确证的眼部外伤史，了解受伤时间、致伤物、致伤方式等；（2）临床表现有无眶周皮肤损伤、眼睑青紫肿胀、球睑结膜出血等，可将其作为衡量外力作用大小的依据；（3）重点关注影像学检查的直接征象及间接征象，直接征象需明确眶壁骨折位置、类型及程度，间接征象如有无眼内直肌增粗、移位，有无眶内容物疝，有无眶内积气、眼睑肿胀及眼睑下积气，有无眼球内、后出血或渗出，有无视神经损伤等，这有利于区分新鲜骨折和陈旧骨折及先天变异等；（4）因主、客观因素可影响测量结果，且鉴定标准以2 mm 作为参数，这就要求法医鉴定人员在日常检案过程中更加科学、客观、严谨、细致，可通过重复测量来避免误差，如可由同一鉴定人反复多次测量及不同鉴定人测量进行比对，再将CT 扫描测量的数值与临床眼球突出计测量结果进行比较和验证，综合分析、判断眼球内陷程度。