会阴部外伤致睾丸萎缩鉴定1例

马安全，马晓晨，方俊杰

1.亳州市公安局刑事科学技术研究所，安徽 亳州 236800；2.安徽省公安厅物证鉴定中心，安徽 合肥 230000

1 案例

1.1 简要案情

王某，男，42 岁，某年1 月2 日，因“被他人用刀刺伤右侧阴囊部”入院。出院后感觉双侧睾丸不等大，经医院多次检查后确认右侧睾丸较左侧偏小，怀疑与被刀刺伤有关，故对其损伤程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某年1 月2 日，王某以“右侧阴囊刀刺伤后疼痛伴出血2 h”急诊入院。查体：腹平软，腹部右侧压痛，右侧阴囊肿胀明显，阴囊上创口长约3.0 cm，右侧大腿内侧创口长约1.0 cm，无活动性出血。彩色多普勒超声（color Doppler ultrasonography，CDS）检查示：右侧睾丸损伤伴血肿。当日行“阴囊切开探查术+右侧输精管吻合术”，术中切开鞘膜，鞘膜内见淡黄色液体流出，精索内大量血肿，于近环口处见输精管、睾丸动脉完全离断，精索部分离断，可见明显活动性出血，睾丸未见明显损伤。

1.3 专科检查

王某伤后多次行CDS 检查提示：左侧睾丸大小稳定，内回声细密，均匀，未见占位性病变，彩色多普勒超声血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）检查未见明显异常；右侧睾丸多次检查大小呈进行性缩小改变，形态欠规则，右侧睾丸回声欠均匀，体积较左侧偏小，右侧睾丸大小3.6 cm×1.6 cm×1.7 cm，体积小于10 mL。CDFI 检查显示血流信号稀疏，仅探及少许点状血流信号（图1）。

图1 右侧睾丸CDFI检查Fig.1 CDFI examination of the right testicular

1.4 法医学检验

同年6 月13 日对王某进行法医学检验。

王某神志清楚，对答切题，查体合作。右大腿根部见瘢痕0.5 cm×0.2 cm，右侧阴囊根部瘢痕1.9 cm×0.2 cm，右侧腹股沟手术切口瘢痕9.7cm×0.2 cm。右侧睾丸与睾丸测量器比对小于10号（3.92 cm×2.23 cm），质地较左侧稍软，体积较左侧睾丸小；左侧睾丸与睾丸测量器比对大于15 号（4.29 cm×2.58 cm）小于20 号（4.55 cm×2.93 cm），质地柔软，无硬化表现。

1.5 鉴定意见

被鉴定人王某因外伤致右侧精索损伤引起右侧睾丸萎缩，依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.8.3 h）条之规定评定为轻伤一级。

2 讨论

睾丸是男性的生殖器官，产生男性生殖细胞和雄性激素。在我国，正常国人左右睾丸体积基本一致[1]，成人每个睾丸大小约4.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，平均质量15～19 g。睾丸体积的测量，目前常采用国际通用的睾丸体积测量器测量，该测量子是椭圆形硬物，测量子的编号代表睾丸体积。测量时被测量者站位，测量者将其阴囊皮肤绷紧，把附睾置于被测睾丸的后方，充分显露包括阴囊皮肤在内的睾丸，用测量子与其比较，与睾丸大小相近的测量子编号视为睾丸体积，中国人的睾丸大小范围是15～25 号。

睾丸萎缩即为睾丸体积的缩小，临床上常将睾丸体积测量器测量睾丸体积小于12 号者诊断为“睾丸萎缩”[2]。本案中，被鉴定人伤后多次CDS 检查显示其睾丸体积进行性缩小，至本次鉴定时，其右侧睾丸大小3.6 cm×1.6 cm×1.7 cm，体积小于10 mL。虽有研究[3]表明，CDS 检查睾丸体积的准确性优于用睾丸体积测量器测量，但本次法医学检验用睾丸体积测量器测量，其右侧睾丸体积也小于10 号，两种测量方法测量的结果基本一致，被鉴定人睾丸萎缩诊断成立。

睾丸萎缩按照萎缩的机制分为先天性萎缩和后天性萎缩[4]。先天性睾丸萎缩一般是人体胚胎发育过程中发生异常所致，而后天性睾丸萎缩多由创伤、睾丸疾病及感染所引起[4]。睾丸动脉起自腹主动脉前壁，细而长，斜向外下，穿腹股沟管，参与精索的组成，分布于睾丸和附睾。男性腹股沟管的精索主要由输精管、睾丸动脉、曼状静脉丛、输精管动脉、静脉、神经、淋巴管，鞘韧带、供应睾丸血液的精索动脉、静脉等组成[4]。睾丸动脉损伤可以引起发育成熟的睾丸失去正常的血液供应，导致睾丸萎缩[5]。

本案中王某因被刀刺伤致其右侧精索内大量血肿，术中见输精管、睾丸动脉完全离断，精索部分离断，其右侧精索损伤诊断明确。被鉴定人王某伤后多次阴囊CDS 检查提示右侧睾丸呈进行性缩小改变，右侧睾丸血供较对侧减少。在排除其他自身疾病的情况下，分析认为，其右侧睾丸萎缩系外伤致右侧睾丸动脉离断引起右侧睾丸血供减少所致，与本次外伤存在因果关系，外伤起完全作用。故依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.8.3 h）条之规定，被鉴定人右侧睾丸萎缩的损伤程度评定为轻伤一级。

在人体损伤程度鉴定时，虽有睾丸萎缩的规定，但采用何种方法诊断、能否明确睾丸萎缩的诊断，是法医鉴定人需要解决的问题。国际通用的睾丸体积测量器测量睾丸体积，因受到个人主观因素的影响，难以让人对睾丸萎缩程度的判定信服。本案中，法医鉴定人既采用了睾丸体积测量器测量睾丸体积，又运用了CDS 检查睾丸体积大小，两种方法相互得到印证，为鉴定意见的客观、科学提供了保障。

另外，有研究[6]表明，睾丸组织与甲胎蛋白、眼球晶状体一样，是属于“隔绝抗原”，一旦破裂进入血液，就会刺激免疫系统产生自身抗体，发生自身免疫反应，而萎缩睾丸的血睾屏障破坏，可引发自身免疫反应，累及未受损的正常睾丸，造成无精子症或免疫性不育[7-8]。当睾丸血液供应受到影响后，睾丸间质细胞失去滋养，细胞数量减少，睾丸体积变小，睾酮分泌减少，进而影响男性性功能[9]。对于男性生育功能障碍的判定一般分为4 种类型，即睾丸前生育功能障碍、睾丸性生育功能障碍、睾丸后生育功能障碍和特发性生育功能障碍，其最终的转归对损伤程度的评定有影响（可能会达到重伤二级），对于可能造成的结果，鉴定一般应在医疗终结后1 年进行[10]。本案被鉴定人未进行精液动态分析及内分泌激素检查，未能获知被鉴定人睾丸萎缩的最终转归及睾丸萎缩后其生育功能是否存在障碍，也是本案遗憾之处。