腓骨骨纤维结构不良并骨折因果关系鉴定1例

朱琨，高东，范利华

司法鉴定科学研究院 上海市法医学重实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063

1 案例

1.1 简要案情

李某，男，28 岁，某年12 月6 日在篮球比赛中右小腿与他人碰撞后倒地，临床诊断为右腓骨病理性骨折。现委托单位要求对本次外伤与李某右腓骨病理性骨折之间的因果关系及参与程度进行法医临床鉴定。

1.2 病史摘要

某年12 月6 日，李某因“右小腿外伤疼痛1 h”至A 医院就诊。查体：右小腿软组织稍肿胀，右小腿腓肠肌压痛，活动可，跟腱完整。右小腿X 线片示：右腓骨中上段病理性骨折可能。处理：给予石膏固定及对症治疗。

伤后次年1 月12 日，李某至B 医院住院治疗，并于1 月13 日行右腓骨肿瘤切除重建内固定术。术中见：腓骨中段骨质呈膨胀样改变，开窗后完全刮除肿瘤组织，见肿瘤组织呈黄白色，质韧，边界尚清。1 月25 日术后病理诊断报告示，肉眼见灰白碎组织一堆，灰黄灰褐碎组织一堆，部分质中，部分质硬。诊断为右腓骨符合纤维结构不良。出院诊断：右腓骨占位，右腓骨病理性骨折。

1.3 阅片所见

某年12 月6 日右小腿X 线片（图1A）示：右腓骨中段和上段均可见梭形膨胀改变，以中段尤为明显，膨胀处骨密度变薄，髓内呈磨玻璃样改变；右腓骨中段可见横行线样低密度影，提示右腓骨中段新鲜骨折。同年12 月9 日MRI（图1B）示：右腓骨中段和上段均可见梭形膨胀改变，以中段尤为明显，骨密度变薄，髓腔内呈T1WI 低信号、压脂序列T2WI 高信号，增强后信号不均匀，提示右腓骨中、上段髓腔内占位病变伴新鲜骨折后征象。伤后次年1 月14 日右小腿X线片（图1C）示：右腓骨中段骨肿瘤清除、植骨、内固定术后改变。

图1 右小腿影像学资料Fig.1 Imaging materials of right lower leg

1.4 鉴定意见

被鉴定人李某右腓骨病理性骨折系在既往右腓骨骨纤维结构不良基础上遭受本次外伤共同作用导致，本次外伤与该骨折之间存在一定的因果关系，外伤起同等作用（参与程度拟为45%～55%）。

2 讨论

在法医临床鉴定中，肢体长骨病理性骨折案例比较少见。病理性骨折是指轻微或无外力即可发生的骨折，骨的原发性或转移性肿瘤是病理性骨折最常见的原因[1]。在法医临床鉴定实践中，判断长骨病理性骨折的因果关系时，需基于骨折发生的生物力学特点从以下两个方面进行分析：（1）引起骨折的因素——外力，是否超过正常骨骼的载荷限度，当外力足够强大时，可造成正常骨骼发生骨折；（2）抵抗骨折的因素——骨解剖结构特点，是否存在异常并使骨骼失去正常的力学特性，若骨骼承受外力作用发生形变的阈值明显降低，则遭受轻微的外力或者体质量自身即可造成骨折[1]。因此，本案例需分析本次外伤与李某右腓骨骨折之间的因果关系，关键点是了解李某右腓骨是否遭受了超过正常腓骨载荷限度的外力，以及判断李某右腓骨病变程度。

通过录像回放受伤过程，李某在篮球比赛中持球突破，其右小腿与防守人下肢发生碰撞，随即失去平衡倒地。这种外力作用强度属于体育活动中较为常见的对抗，单独这类外力作用并不足以导致正常腓骨骨折。因此，需要结合李某的既往史、伤后临床诊断及影像学资料，推断其自身腓骨的病变程度，以此来分析本例的因果关系及外伤参与程度。

2018 年，王军等[2]总结了372 例全身各部位骨纤维结构不良患者的损伤特点，发现最常见的临床症状为局部疼痛，其中22%的患者既往有骨折病史，认为骨纤维结构不良患者的骨折风险较高。骨纤维结构不良是一种纤维骨组织的良性瘤样疾病，常为单灶性的骨病损，好发于青少年骨骼快速生长期，病灶常见于四肢长骨[3]。骨纤维结构不良的病理特征[4]为：大体上病变部位骨膨胀，剖面显示骨密度变薄，与骨松质之间无明显界限，骨髓腔被灰白色结缔组织代替，从质韧到砂粒样逐渐移行，可有出血或囊性变，囊内为淡黄色液体；镜下见疏松的细胞性纤维组织代替正常骨组织，纤维组织背景下可见呈均匀分布、形态不一的骨小梁，这些幼稚的骨小梁彼此缺乏连接，无层板结构。因此，该病变导致骨质破坏，降低骨骼的坚固性，容易发生骨折[5]。但是，骨纤维结构不良的病损骨并不必然导致自发性骨折，此时需考虑病损骨的骨折阈值，以更准确地评估发生骨折的危险性[6]。根据骨纤维结构不良的临床特点及本次鉴定时阅片所见，李某的右腓骨骨质病变明显，骨折位于病变膨胀处，膨胀处骨密度变薄，骨的正常结构破坏，因而可造成骨的结构强度降低，骨脆性增加，从而导致骨折阈值降低。所以，当李某右腓骨病变部位遭受一定外力直接作用时（如运动对抗、撞击），较正常骨质更容易发生骨折。然而，李某在本次外伤前以及本次运动过程（如扭转、奔跑、跳跃等）中均未发生腓骨病变处的骨折，说明其病损骨本身仍具有相当强度。综合分析认为，李某于某年12 月6 日发生的右腓骨病理性骨折，系在其既往右腓骨骨纤维结构不良基础上遭受本次外力撞击作用共同导致，伤、病作用单独存在均不足以导致骨折，伤、病作用相当，孰轻孰重，难分主次，故本次外伤与其右腓骨病理性骨折之间存在一定的因果关系，外伤起同等作用（参与程度拟为45%～55%）。

判断损伤与疾病的因果关系，需探索从损伤到疾病发生、演变的过程[7]，以及时间间隔的延续性和病理变化的规律性[8]。当人身损害与既往伤病共存时，应全面审查资料和分析，综合评定人身损害在现存后果中的原因力大小[8]。通过本例分析过程，笔者认为外伤与病理性骨折的因果关系分析主要从以下几个方面综合考虑：（1）详细了解外伤史及外力作用的部位及强度，明确外力作用部位与骨折位置是否一致，外力强度是否足以导致该部位正常骨质发生骨折。（2）结合影像学资料、病理诊断，分析骨折部位是否存在骨质病变，并依据该骨质病变的临床特征分析骨折阈值。（3）外力明显巨大（如车辆撞击、棍棒击打、高坠等）或者病变部位的骨折阈值仍处于正常骨质范围内，一般考虑外伤起主要或完全作用；外力的确较小或者病变部位的骨折阈值下降明显（影响日常生活），一般考虑外伤起次要或轻微作用；当外力强度和骨折阈值的降低均不能单独导致骨折发生，则应该考虑外伤起同等作用。