上牙槽前中神经阻滞麻醉解剖学基础<br/>——营养管的分布

上牙槽前中神经阻滞麻醉解剖学基础
——营养管的分布

2023-12-01宿瑞婷杨琼石晶

实用口腔医学杂志 2023年6期

宿瑞婷杨琼石晶

据报道,约40%的成年患者对牙科治疗有恐惧心理[1-2],而这些恐惧大多来源于注射局麻药(local anesthetic,LA)时所产生的疼痛[3-4]。在上颌进行多个牙位的牙髓病、牙周病等治疗时通常需要在颊侧前庭沟及腭侧牙龈处进行多个位点注射才能达到良好的麻醉效果,但患者会承受较多的痛苦。1997 年Friedman等[5]提出了上牙槽前中神经(anterior middle superior alveolar,AMSA)阻滞麻醉,此种麻醉方法可以同时使上牙槽前神经以及中神经所支配的区域麻醉,其注射位点只有一处[5-7]。本课题组前期临床研究已证实,使用计算机控制局部麻醉系统(computer-controlled local anesthetic delivery,CCLAD)与使用传统手推式注射器行AMSA阻滞麻醉相比,在麻醉效果近似的情况下,前者患者的治疗舒适感更佳[8]。

目前,国内外众多学者[9-10]已证实AMSA阻滞麻醉的有效性,但也有学者[11]建议使用传统的手推式麻醉技术,并指出AMSA阻滞麻醉效果的不可预测性,而且该技术先前并没有相应的解剖生物学基础支持,如:腭侧皮质骨中营养管分布、数量及宽度等[3]。另外对于AMSA的注射位点专家的观点并不完全一致,大多数学者认为AMSA注射的位点位于上颌第一和第二前磨牙龈缘之间与腭中份连线的中点[5,7-8],有研究证实AMSA的注射位点可能与性别有关。Cetkovic等[12]研究证实,女性人群与男性相比在行AMSA阻滞麻醉时注射位点应靠近腭中份。但查阅文献发现,目前国内尚未有学者对中国人群的AMSA的注射位点进行研究。本研究是分析腭侧皮质骨的解剖特征,通过比较不同年龄、性别人群腭侧皮质骨营养管的数量、直径及水平向及垂直向的位置分布,分析不同性别、年龄的人群在行AMSA阻滞麻醉时注射位点之间的差异,从而更加精确AMSA阻滞麻醉的注射位点。

1 材料与方法

1.1 病例的选择

本研究中的CBCT影像资料均来自2020 年就诊于山西省人民医院口腔科需要拍摄CBCT的患者99 例。本研究经山西省人民医院伦理委员会审议批准,并获得所有受试者的知情同意(批准号:2022-10)。

纳入标准:(1)15～60 岁健康人群;(2)颌面部对称,无严重畸形及错;(3)上颌骨无外伤及手术史;(4)牙列完整。

排除标准:(1)骨质病理性疏松等代谢性或免疫系统性疾病;(2)颌面部囊肿、肿瘤或者明显发育异常;(3)上颌骨发生骨折、缺损。

1.2 研究方法

本试验根据纳入及排除标准选取2020 年于我院口腔科拍摄CBCT(3DEXAM,卡瓦,美国)患者99 例影像资料,其中男性49 例,女性50 例,各组根据年龄段划分,分为15～20 岁少年组(n=30),20～40 岁青年组(n=35),40～60 岁老年组(n=34)。通过观察CBCT冠状面和水平面图像,截面厚度为0.2 mm,对CBCT图像上观察到的营养管(定义完整营养管(图1):穿透腭侧皮质骨整个厚度的营养管,在每个横切面上有连续的圆形开口)进行分析。对左右侧上颌骨腭侧营养管进行测量,参数如下:(1)数量:测量尖牙和第一磨牙的区域中营养管的数量;(2)直径:每个管孔的宽度,单位为mm;(3)营养管在腭侧水平向的位置关系:营养管靠近上颌牙槽突,在腭突和牙槽突连线的中点或者靠近腭突;(4)营养管在腭侧垂直向的位置关系:位于尖牙和第一前磨牙之间,第一、第二前磨牙之间,第二前磨牙和第一磨牙之间。

图1 营养管CBCT影像

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 左、右侧腭侧营养管的数量,直径及水平向、垂直向位置分布情况比较

对左、右侧腭侧营养管的数量,直径及水平向、垂直向位置分布情况,差异均无统计学意义(P>0.05),故后续将左、右两侧数据合并统计(图2)。

图2 双侧营养管测量数值

2.2 不同性别、年龄上颌骨腭侧营养管的数量、直径间的比较

从数量来看:不同性别、年龄间营养管的数量无显著差异(图3)。从直径来看:女性营养管平均直径与男性相比,差异无统计学意义(P>0.05)(图4)。不同年龄段3 组间营养管直径相比,差异有统计学意义(P<0.05),且经LSD-t法两两比较,15～20 岁人群营养管直径显著大于其余年龄段人群(图4)。

图3 各组营养管数量的比较图4 营养管直径组间比较

2.3 不同性别、年龄上颌骨腭侧营养管的水平向位置分布比较

男、女组间比较营养管在水平向的位置分布在统计学上有显著差异(P<0.05),且女性营养管偏向于腭中份的分布比率较高(图5)。

图5 营养管水平向位置分布比较

从不同年龄段来看,3 组间营养管偏向牙槽突的百分比大于偏向腭中份,3 组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(图5)。

2.4 不同性别、年龄上颌骨腭侧营养管的垂直向位置分布比较

从性别来看,男、女组间比较上颌骨腭侧营养管在垂直向的位置分布在统计学上无显著差异(P<0.05),但营养管位于上颌第一、第二前磨牙之间的数量占比更大(图6)。

图6 营养管垂直向位置比较

从不同年龄段来看,15～20、21～40、41～60 岁人群中营养管垂直向位置分布比较,3 组间比较差异无统计学意义(P>0.05),但从表中可以明显看出,营养管位于上颌第一、第二前磨牙之间的数量占比更大(图6)。

3 讨论

尽管AMSA阻滞麻醉技术在一些临床研究中已证实有效,但许多临床医师仍选择使用传统的麻醉技术,这可能与其不可预测性和缺乏生物学基础研究的支持有关[3]。在本试验中,对就诊于山西省人民医院部分患者的CBCT影像资料进行分析并阐明AMSA阻滞麻醉注射成功的解剖学基础:营养管的数量、直径和水平向及垂直向的位置分布,并分析患者的性别、年龄是否是影响AMSA阻滞麻醉成功的相关因素。

本试验研究结果显示,15～20 岁人群的营养管的平均直径明显大于其他年龄段人群的营养管孔直径,因此认为15～20 岁的患者在行AMSA阻滞麻醉时麻醉效果较其他年龄段患者的麻醉效果好。

此外,发现男性标本(14.6%)和女性标本(23.7%)的营养管水平向的位置分布在统计学上有显著差异(P<0.05),这表明女性患者在行AMSA阻滞麻醉时注射位点靠近腭中份可以提高麻醉成功率。这种差异可能与不同性别腭穹窿深度及宽度不同有关。有研究显示,男性患者的腭穹窿深度及宽度大于女性患者,尤其是腭深度[13]。因此,在行AMSA阻滞麻醉时注射位点有差异。然而,对于不同年龄段人群来说,营养管在腭侧水平向位置分布的差异在统计学上无显著意义。

在整个样本中,营养管相对于牙齿在腭侧垂直向的分布在统计学上没有显著差异,在性别或年龄方面也没有显著差异。Shokraneh等[14]在一项关于3%甲哌卡因溶液麻醉效果的临床研究中也证实了此观点。作者分别在尖牙和第一前磨牙之间、在两个前磨牙之间、第二前磨牙和第一磨牙之间行AMSA阻滞麻醉,证实了3 个注射部位麻醉效果相似,提示通过改变牙弓垂直向注射位置并不能提高麻醉的成功率。

综上所述,本试验结果首次在中国人群中阐明了腭侧皮质骨的这些特性。课题组前期临床实验研究证实计算机控制的AMSA阻滞麻醉与使用CS注射LA麻醉效果相当[8],这表明使用AMSA阻滞麻醉使麻药通过腭侧骨板和牙槽骨扩散的临床效果是令人满意的。因此,在后期临床操作中对于上颌多个牙齿需要麻醉时,若行AMSA阻滞麻醉时需结合腭侧皮质骨的特性,改变注射角度,从而达到更好的麻醉效果。