胸腹腔镜联合食管癌根治术患者全麻苏醒延迟的影响因素分析

王 婷,王 恒,杨 巧,殷小容

(1.四川大学华西医院 麻醉科,四川 成都 610041;2.四川大学 华西护理学院,四川 成都 610041)

苏醒延迟是指全身麻醉结束后患者意识超过90 min未恢复,对外界刺激及语言指令不能做出正确的反应[1],是全麻苏醒期严重的并发症,轻则增加经济负担,严重则影响手术效果、患者身体恢复,甚至死亡[2]。食管癌发病率、死亡率高,是我国第4位致死性恶性肿瘤,严重危害居民身体健康,疾病负担沉重。目前食管癌根治术分为胸腔镜手术和开放手术,本研究主要分析单纯行胸腔镜及胸腹腔镜三切口食管癌根治术患者全麻苏醒延迟的影响因素,近年来,腔镜手术已广泛应用于临床,与传统开放式食管癌根治术相比,手术时间已大大缩短,手术创伤也相对减小,但腔镜食管癌根治术由于术中术式复杂、手术时间相对长、麻醉用药量大,食管癌患者术前常合并营养状态差、机体基础功能差,因此术后麻醉恢复时间长,苏醒延迟发生率随之增高[3-4]。目前,针对胸腹腔镜联合食管癌根治术术后苏醒期发生苏醒延迟的研究较少,分析其苏醒延迟的影响因素十分必要。本研究旨在探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术患者发生苏醒延迟的影响因素,为降低胸腹腔镜联合食管癌患者苏醒延迟提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 回顾性分析2019年7月至2021年7月在四川大学华西医院行胸腹腔镜联合食管癌根治术的298例患者,其中男237例,女61例。本研究经四川大学华西医院伦理委员会批准后开始收集数据[批准号:2019审(632)号]。

1.1.2 纳入标准 (1)经检查确诊为食管癌,行胸腹腔镜联合食管癌根治术;(2)采用全身麻醉;(3)美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists, ASA)分级为Ⅱ级或Ⅲ级[5]。

1.1.3 排除标准 (1)合并严重的肝肾功能障碍;(2)有严重的精神病史;(3)听力障碍患者;(4)无颅脑疾病;(5)术后转入重症监护病房;(6)患者数据记录不完整者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 设计基线资料填写表,根据麻醉记录单记录术前患者的基础资料和术中相关资料,术前患者基础资料包括患者年龄、性别、麻醉ASA分级、放化疗史、高血压史、糖尿病史,呼吸功能障碍史(如有无慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、多发肺大疱);术中相关资料包括术中麻醉维持方式、麻醉时间、术中输液量、术中低体温是摘录麻醉记录单上手术后即刻记录的体温(即术后即刻使用耳温枪测量患者的双耳鼓膜温度,体温以36 ℃为界定)、术中丙泊酚用量、手术结束后即刻血液二氧化碳浓度;术中尿量、出血量、舒芬太尼用量、术中瑞芬太尼用量。

1.2.2 诊断标准 苏醒评估按照Steward苏醒评分[6]标准进行,从停止麻醉药物的时间至Steward苏醒评分≥4分所经历的时间超过90 min,病人仍不能睁眼和握手,对外界刺激无明显反应,定义为麻醉后苏醒延迟[7]。

2 结果

2.1 一般情况 纳入研究的患者共298例,其中男237例(79.5%),女61例(20.5%)。平均年龄(63.18±8.41)岁,体重(59.89±10.30)kg。发生苏醒延迟的患者33例,发生率为12.5%。

2.2 两组患者基础资料比较 苏醒延迟组和非苏醒延迟组比较,患者年龄≥65岁、术前合并呼吸功能障碍比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者性别、ASA分级Ⅲ级、术前放化疗、合并高血压、合并糖尿病的构成比差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两组患者基础资料比较[n(%)]

2.3 两组患者术中资料比较 苏醒延迟组和非苏醒延迟组比较,患者术中低体温(T<36 ℃)、麻醉时长≥6 h、术中输液量≥2 000 mL差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中丙泊酚用量、血液二氧化碳浓度,术中麻醉维持方式、尿量、出血量、瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 两组患者术中资料比较[n(%)]

2.4 多因素回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素二元Logistic回归分析,具体变量赋值情况(表3)。二元Logistic回归分析结果显示:年龄≥65岁、术前合并呼吸功能障碍、术中低体温(T<36 ℃)、术中输液量≥2 000 mL及麻醉时长≥ 6 h,差异有统计学意义(P<0.05,表4)。

表3 自变量赋值情况

表4 苏醒延迟发生的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

庞金东等[8]研究377例肝切除术患者麻醉后苏醒延迟发生33例,发生率为8.75%。本研究结果显示,胸腹腔镜联合食管癌术全麻后苏醒期苏醒延迟发生率为12.5%高于上述研究结果。两者手术类型均是大手术,手术时间均长,提示胸腹腔镜联合食管癌苏醒延迟发生率较高,患者身体常合并多种合并症,机体功能差。因此,研究胸腹腔镜联合食管癌术后苏醒延迟的影响因素,尽早明确其原因显得尤为重要。本研究认为苏醒延迟的主要影响因素是患者术前基本情况及术中影响因素两个方面,以下逐个分析原因。

年龄是胸腹腔镜联合食管癌根治术患者全麻苏醒延迟的重要因素。本研究结果显示:年龄是苏醒延迟的独立危险因素,同杨永明等[9]研究结果一致。可能是因为随着年龄的增长,老年人的身体器官功能发生退行性病变,肾小球滤过率降低,药物在体内的分布体积和清除率和血浆蛋白结合减少,增加麻醉药物的游离血浆浓度,使得苏醒延迟的风险增加[9]。老年人中枢系统调节功能随着年龄的增加而下降,神经递质释放减少,对各类全身麻醉药物及肌松药物的敏感性增高,作用剂量和中毒剂量不易掌握,易引起苏醒延迟[10]。针对高龄患者,术前制定好麻醉计划,积极完善术中及术后管理,个性化的合理用药,降低老年人苏醒延迟的发生。

术前合并呼吸功能障碍是胸腹腔镜联合食管癌根治术的影响因素,本研究中,合并有慢性支气管炎、支气管哮喘、COPD、多发肺大疱患者的术前肺功能有一定程度的损害,呼吸功能差,合并呼吸功能障碍的患者肺泡通气不足,肺组织通气血流比值失调,进而引起组织供氧不足,导致机体低氧血症、高碳酸血症。加之食管癌患者行解剖部位为下呼吸道手术,由于本身肿瘤部位或者已存在呼吸道梗阻,发生术后低氧血症的可能性增加。胸腹腔镜联合食管癌手术术中行单肺通气期间会影响患者肺氧和功能,术中易引起低氧血症伴随高碳酸血症及酸中毒。此外,术前有呼吸功能障碍的患者会减缓吸入麻醉药的代谢速率,使得麻醉药物对呼吸的抑制作用延长[11]。因此,对有合并呼吸功能障碍的患者应加强术前的准确评估,术中规范化的管理,个性化调节合理的呼吸参数,术后保持患者气道通畅,及时清理口腔及气道分泌物,注重呼吸功能恢复情况,降低低氧血症所致苏醒延迟的发生。

低体温是麻醉苏醒期常见的并发症,对患者的恢复和术后治疗产生不良影响。本研究结果显示低体温全麻苏醒延迟的独立危险因素,与刘彦锋[12]研究结果一致。体温是保障机体功能和新陈代谢正常运转的基础条件,机体体温下降使得体内代谢药物酶的活性随之降低,药物在体内蓄积,减慢肝、肾血流速度,延缓麻醉药物在机体内代谢时间,导致苏醒延迟。同时影响患者的凝血功能,增加苏醒期出血的不确定性,此外可能发生心脏不良事件,均会导致苏醒延迟[13]。围术期对患者进行体温管理不仅是加快康复外科的重要组成部分,也是减少麻醉相关并发症和提高麻醉苏醒期苏醒质量的关键措施。针对术中暴露面积大、手术时间长、高龄患者提前评估,可采用术前预报温措施,术中运用保温毯和体温动态监测,及时处理术中低体温[14]。

麻醉时长是胸腹腔镜联合食管癌根治术患者全麻苏醒延迟的独立影响因素,沈晓瑜等[15]研究认为麻醉时间与苏醒时间两者关系呈正相关,麻醉时间长决定术中麻醉药物剂量的绝对或相对过量。张桓等[16]学者认为麻醉时间间接反映麻醉药物的累积量,麻醉药物代谢动力学的不同阶段会产生相互作用,改变药物效应动力学,使得麻醉药物产生协同增效作用,易使得麻醉药物蓄积。因此,围术期应个性化目标导向的精准控制麻醉药物用量和浓度,运用BIS监测术中麻醉深度,做好麻醉管理,减少苏醒延迟的发生。

输液量是胸腹腔镜联合食管癌根治术患者发生苏醒延迟的因素之一。大量输液容易改变机体内环境稳定,造成酸碱和离子的失衡。王朵朵等[17]研究认为大量输液会使得患者出血量增加,引发稀释性凝血功能障碍,使得血流动力学紊乱,降低脑灌注,脑氧供需失衡,脑损伤的风险,影响患者的觉醒。但目前该结论的研究证据较少,并且其具体机制也尚不明确。有学者认为,手术中大量输注液体到患者体内,会发生“冷稀释”作用,输注1L液体将会使患者体温下降0.25 ℃左右,输液量增加造成患者热量大量流失,体温下降到一定程度降低机体代谢[18]。采用充气式保温毯联合输液加温技术[19],积极给予液体复苏及保温护理,采用目标导向液体治疗,实现针对性补液,减少对患者脑氧代谢的损害,有助于降低苏醒延迟的发生,使得麻醉药物的代谢速度加快,麻醉苏醒延迟的发生的风险降低。

本研究存在一定的局限性,有研究认为[12],术中丙泊酚用量大与苏醒延迟有密切关系,也有研究[20]认为,呼末二氧化碳与苏醒延迟有密切关系,同样,还有研究认为,术中镇痛药与苏醒延迟有密切关系。本研究中,分析了术中舒芬太尼用量≥50 μg对苏醒延迟的关系,再纳入二元Logistic回归分析中,虽然P值与P<0.05差距小,可能也与样本量小有关,上述本研究结果显示,丙泊酚用量和血液二氧化碳高与苏醒延迟也无明显差异,同样考虑可能与研究样本量小有关。本研究为单中心研究,今后可采用多中心,增加样本量,进一步明确患者苏醒延迟的影响因素,为临床决策提高更加可靠的研究基础。

综上所述,患者年龄、术前合并呼吸功能障碍、术中低体温、术中输液量及麻醉时长是影响胸腹腔镜联合食管癌根治术苏醒期发生苏醒延迟的独立危险因素。苏醒延迟这一术后并发症的发生,并非某一种单一因素可解释,而是由于多种影响因素综合产生的现象,因此,对食管癌患者围术期管理要有精准的预判和进行精准的个性化评估,可借助人工智能、大数据、临床辅助决策系统等工具早期识别高危苏醒延迟患者,提前干预,提高苏醒质量。