急性缺血性脑卒中患者血清sTREM2和DKK-1水平检测对抑郁发生的预测价值研究

董汉宁，彭芸娟，雷国奇，艾艳萍，方足兵

（武汉市汉口医院 a.心理康复科；b.中医科；c.神经内科，武汉 430012）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有脑卒中类型的70%，是我国致死致残首要原因[1]。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中患者常见的神经精神并发症，发病率可达30%～50%，增加患者脑血管事件的复发及死亡风险[2-3]。可溶性髓细胞表达触发受体2（soluble myeloid cells expressed trigger receptor 2，sTREM2）能结合蛋白酪氨酸激酶，参与炎症及免疫反应、神经退行性疾病等病理生理过程[4-5]。研究表明，缺血性脑梗死大鼠中sTREM2的表达能增强梗死周围脑组织炎症免疫反应，是潜在的免疫调节靶点[6]。Wnt信号通路抑制因子1(Dickkopf-1,DKK-1) 是具有半胱氨酸结构域的分泌型蛋白，能结合抑制β-连环蛋白，抑制Wnt通路的信号传导[7]。研究发现，DKK-1的过度表达通过抑制Wnt/β-连环蛋白通路，诱导海马损伤，导致抑郁症的发生[8]。目前sTREM2，DKK-1与AIS患者PSD发生的关系尚不清楚。本研究通过检测AIS患者血清sTREM2和DKK-1水平，探讨两者对PSD发生的预测价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月～2021年1月于武汉市汉口医院住院治疗的AIS患者251例为研究对象。病例纳入标准：①AIS诊断符合中华医学会神经病学分会2018年制定的《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》标准[9]；②年龄18～80岁，卒中发作后1周内入院就诊且均为首次卒中；③经头颅CT或MRI扫描有明确的病灶；④患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①既往有抑郁症或其它精神疾病史者，卒中发作前曾服用抗抑郁药物或抗精神疾病药物；②有意识障碍，精神症状或认知障碍不能配合者或因其他因素如失访、死亡等不能完成随访调查者；③并发严重的心肺功能异常、甲状腺功能低下、急性感染性疾病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤者。本研究经我院伦理委员会批准通过。

1.2 仪器与试剂 人sTREM2 ELISA试剂盒（上海科培瑞生物公司，货号KPR-1265），人DKK-1 ELISA试剂盒（泉州睿信生物科技公司，货号RX-0103），Varioskan LUX多功能酶标仪（美国赛默飞公司）。

1.3 方法

1.3.1 检测方法：采用酶联免疫吸附实验检测血清sTREM2和DKK-1表达。留取所有研究对象入院后第二天清晨空腹静脉血约5 ml，3 000 r/min 离心10 min，留取上层血清待测。实验步骤按照试剂盒说明书进行。终止反应后酶标仪读取450nm处的吸光度值，根据标准品孔吸光度值计算样品孔浓度值。

1.3.2 观察指标：收集患者性别、年龄、受教育年限、体质量指数（body mass index,BMI)、高血压史、精神疾病家族史、糖尿病史、冠心病史、高脂血症史、卒中发病部位等资料。记录所有患者入院后第2天实验室检查指标，包括总胆红素、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白-胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、空腹血糖、血尿素氮、血肌酐、纤维蛋白原等。

1.3.3 卒中病情评估及分组：于患者入院当天由神经内科医师使用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估AIS患者病情严重程度，评分范围为0～42分，分数越高，神经受损越严重[10]。所有患者脑卒中后6个月时，采用日常生活活动能力量表(activities of daily living，ADL）评估日常生活活动功能，评分范围为0～100分，分数越低，患者日常生活活动能力越差[11]；采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS )评估神经功能恢复情况，评分范围为0～6分，分数越高，患者神经功能恢复情况越差[12]；采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)对所有AIS患者进行评分，分为PSD组（≥7分，n=68）和非PSD（none PSD,NPSD）组（＜7分，n=183）。

1.4 统计学分析 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。相关性分析采用Pearson相关分析。多因素Logistic回归分析影响AIS患者PSD发生的因素。受试者工作曲线分析血清sTREM2，DKK-1及两者联合对AIS患者PSD发生的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组血清sTREM2，DKK-1水平及临床指标比较 见表1。PSD组男性比例、年龄、精神疾病家族史、高脂血症史、总胆固醇、血清sTREM2，DKK-1，NIHSS评分及mRS评分高于NPSD组，ADL评分低于NPSD组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组血清sTREM2，DKK-1水平及临床指标比较[n(%),±s]

表1 两组血清sTREM2，DKK-1水平及临床指标比较[n(%),±s]

类 别NPSD组（n=183）PSD组(n=68)t/χ2P男性97（53.01）48（70.59）5.4080.020年龄（岁）55.13±4.6460.86±4.798.6190.000 BMI（kg/m2）25.74±3.7125.46±3.840.5260.599受教育年限≤9年128（69.95）42（61.76）1.3070.253精神疾病家族史6（3.28）12（17.65）13.2340.000高血压史137（74.86）57（83.82）1.9520.162糖尿病史49（26.78）20（29.41）0.1490.700冠心病史47（25.68）20（29.41）0.3030.582高脂血症史62（33.88）37（54.41）7.5320.006发病部位 额顶叶84（45.90）34（50.00）0.3520.839颞枕叶54（29.51）19（27.94）基底核和脑干45（24.59）15（22.06）总胆红素（μmol/L）12.24±4.3613.51±5.201.9430.053总胆固醇 （mmol/L）5.03±2.065.71±2.142.3000.022三酰甘油（mmol/L）1.70±0.151.71±0.140.4780.633高密度脂蛋白-胆固醇（mmol/L）1.60±0.341.58±0.410.3910.696低密度脂蛋白-胆固醇（mmol/L）2.74±0.672.87±0.711.3440.180空腹血糖（mmol/L）7.15±2.067.67±2.141.7590.080血肌酐（μmol/L）59.14±7.6860.40±8.831.1080.269血尿素氮（mmol/L）17.54±3.5718.11±3.391.1390.256血尿酸（μmol/L）334.19±45.21327.51±39.751.0740.284纤维蛋白原（μg/L）2.94±0.463.03±0.521.3290.185 sTREM2（ng/L）172.96±32.55312.79±51.2425.5850.000 DKK-1（μg/L）3.01±0.574.47±0.6217.6070.000 NIHSS评分2.32±0.712.95±0.845.9370.000 ADL评分94.58±7.5591.41±7.232.9900.003 mRS评分0.50±0.172.23±0.4147.2880.000

2 结果

2.2 血清sTREM2，DKK 1水平与各评分的相关性PSD组血清sTREM2，DKK-1水平与NIHSS评分（r=0.657,0.620,P=0.000），mRS评分（r=0.669,0.614,P=0.000）呈显著正相关，与ADL评分呈显著负相关（r=-0.712；-0.701，均P=0.000）。

2.3 影响AIS患者PSD发生的因素 见表2。以AIS患者是否发生PSD为因变量，以血清sTREM2，DKK-1为自变量，以性别、年龄、精神疾病家族史、高脂血症史、总胆固醇、NIHSS评分、mRS评分和ADL评分为协变量，多因素Logistic回归分析显示，血清sTREM2，DKK-1是影响AIS患者PSD发生的独立危险因素。

表2 多因素Logistic回归分析影响AIS患者PSD发生的因素

2.4 血清sTREM2，DKK-1对AIS患者PSD发生的预测价值 见表3，图1。血清sTREM2，DKK-1联合检测对AIS患者PSD发生预测的曲线下面积大于血清sTREM2，DKK-1单项指标，差异具有统计学意义（Z=3.864，4.072，均P＜0.05）。

图1 受试者工作曲线分析各指标对AIS患者PSD发生的预测价值

3 讨论

临床上，卒中后抑郁（PSD）患者主要表现为情绪低落、兴趣缺失、快感缺乏及焦虑等症状。PSD多为轻中度抑郁，临床表现显著持久，影响急性缺血性脑卒中（AIS）患者的神经功能恢复，增加AIS的复发率及致死率[2]。目前PSD的诊断主要依据临床表现，缺乏可靠的生物学指标，难以及时发现及治疗[13]。PSD疾病机制尚不清楚，目前认为与年龄、脑卒中严重程度及单胺类神经递质水平下降有关。深入研究PSD疾病病因及疾病机制，寻找能够评估AIS患者PSD发生的血清指标，有助于PSD早期干预治疗。

髓细胞表达触发受体2(TREM2)主要表达于脑小胶质细胞表面，蛋白水解裂解后形成可溶性sTREM2，是小胶质细胞活化的生物标志物[14]。研究发现，在阿尔兹海默病、帕金森病等神经退行性疾病中，患者脑脊液中sTREM2水平升高，sTREM2通过促进神经元凋亡及炎症微环境形成，增加认知障碍及痴呆发生的风险[4-5，15]。本研究中，PSD组患者血清sTREM2升高，提示sTREM2升高参与AIS患者PSD的发生。有研究报道，大脑中动脉闭塞小鼠卒中模型中sTREM2的转录显著增加，在脑梗死区域周围的脑组织中，sTREM2的表达与对照组相比升高四倍，sTREM2能够通过受损的血脑屏障进入外周血，导致血清sTREM2表达水平升高[16]。此外，sTREM2能够激活脑梗死亚急性期小胶质细胞，促进白介素1β，肿瘤坏死因子α等促炎细胞因子及趋化因子的分泌产生，加重脑组织炎症反应[16]。HISAYAMA等[17]研究报道，血清sTREM2水平升高能够显著增加血管性痴呆的发生风险。本研究中发现，血清sTREM2表达与患者NIHSS评分、mRS评分均呈显著正相关，与ADL评分呈显著负相关，表明血清sTREM2水平能够反映患者神经功能损伤严重程度，sTREM2水平越高，患者神经功能损伤越严重，日常生活活动能力较差。分析其原因，sTREM2能够诱导患者AIS后的神经系统炎症反应，加重神经元的损伤，导致患者神经功能障碍。有研究报道，TREM2能够通过激活小胶质细胞引起神经元溶酶体功能障碍、脂质及葡萄糖代谢失调，促进神经元突触丢失及神经元凋亡，降低星状胶质细胞的神经修复作用[18]。本研究中，sTREM2升高是影响AIS患者PSD发生的独立危险因素，提示血清sTREM2是新的评估AIS患者PSD发生风险的血清标志物。研究发现，小胶质细胞过度激活及脑组织炎症反应加重，能引起大脑海马区可塑性发生变化，导致患者焦虑抑郁等行为学异常。

海马齿状回的颗粒下区是影响成人神经发生的最重要的区域之一，在抑郁症的发生发展中起着重要作用。Wnt/β-连环蛋白信号通路参与调节海马神经元的发生和正常功能的维持，该通路的异常与抑郁症的发生密切相关[19]。DKK-1是经典Wnt信号通路中的抑制因子。有研究报道，AIS患者存在DKK-1表达升高的现象，其水平升高可增加PSD的发生风险[20]。本研究表明，PSD组患者血清DKK-1水平升高，提示DKK-1升高参与AIS患者PSD的发生。PSD组患者血清DKK-1水平升高的原因可能是AIS后，脑梗死灶及血小板激活引起DKK-1释放增多，DKK-1通过受损的血脑屏障进入外周血，引起血清DKK-1水平升高。而DKK-1的水平升高能够抑制β-连环蛋白的表达，诱导海马神经元的损伤，导致抑郁及学习认知功能损害的发生[21]。本研究中，血清DKK-1水平与PSD患者神经功能评分有关，提示血清DKK-1水平有助于反映PSD患者神经功能损伤严重程度。研究发现，DKK-1水平升高能够促进循环促炎细胞因子的释放，诱导神经元凋亡，加重患者神经功能损伤[22]。有学者发现，脑卒中患者脑组织中DKK-1表达升高能抑制糖原合成酶激酶-3β丝氨酸9的磷酸化，加重海马神经元的氧化应激损伤，导致海马学习和记忆受损[8]。本研究中，血清DKK-1水平升高是影响AIS患者PSD发生的独立危险因素，提示DKK-1是一种新的血清生物标志物，有助于评估AIS患者PSD的发生风险。有学者报道，过表达DKK-1能够通过抑制Wnt通路，降低海马CA1区神经元的突触可塑性，引起神经突触功能障碍或功能丧失，导致患者焦虑和抑郁的发生及学习记忆功能障碍[23]。此外，DKK-1表达升高还能够抑制血管内皮细胞的增殖和迁移，激活血管组织中基质金属蛋白酶9的表达，损伤血管壁组织，造成血脑屏障完整性丧失，大量促炎介质造成海马神经元损伤，导致PSD的发生[24]。本研究发现，血清sTREM2，DKK-1两者联合对AIS患者PSD的发生具有较高的诊断价值，其诊断的敏感度和特异度分别为0.768，0.923，提示联合检测AIS患者血清sTREM2，DKK-1水平有助于评估PSD的发生风险，临床上针对高危PSD患者早期干预治疗，以提高患者的生存质量，促进神经功能的恢复。

综上所述，并发PSD的AIS患者血清sTREM2，DKK-1水平升高，两者表达与NIHSS评分、mRS评分及ADL评分有关。血清sTREM2，DKK-1水平升高是AIS患者中PSD发生的独立危险因素，两者联合检测对AIS患者PSD的发生具有较高的预测价值。临床医师可根据AIS患者血清sTREM2和DKK-1水平对AIS患者PSD发生的风险进行分层，优化临床治疗方案，以减轻患者神经功能损伤程度，降低PSD发生风险，改善患者临床预后。此外，针对sTREM2，DKK-1为靶点的临床治疗能否有助于AIS患者PSD的治疗，值得今后进行深入研究。但本研究也存在一定的不足，本研究未能对AIS患者血清sTREM2，DKK-1水平动态变化进行检测，有待今后深入研究。