老年犬脾脏增生致重度血小板减少性紫癜的诊治

周水莲, 谢文婷, 白雨曼, 黄健佳, 邱文粤, 章心婷, 庞晓玥, 陈义洲, 苏荣胜

(1.华南农业大学教学动物医院, 广东 广州 510642 ; 2.广州医药研究总院有限公司, 广东 广州 510642)

血小板减少性紫癜可分为原发性血小板减少性紫癜和继发性血小板减少性紫癜,该病的病因大多为特发性。笔者在临床诊疗活动中遇到1例犬脾脏淋巴样结节性增生致重度血小板减少性紫癜,行脾脏摘除术后继发极度血小板升高的病例,现将其诊治过程报告如下,以供参考。

1 病例情况

1.1 基本信息 棕色贵宾犬,12岁,雄性,已去势,定期免疫和驱虫,体重4 kg,体况评分2/5。

1.2 病史 患犬饮食欲正常,黑便,精神尚可,就诊2 d前曾从1 m高的台面跌落,经外院检查出心肾功能异常,病情复杂,遂转诊至华南农业大学教学动物医院就诊。

2 临床检查

患犬体温正常,可视黏膜发白,双侧后肢腹股沟出现淤血斑,呈不对称性,头顶部皮下血肿,头部往右侧倾斜,眼球水平震颤,双侧瞳孔缩小,严重贫血,采血后凝血不良。

3 实验室检查

3.1 血常规检查 术前血常规检查异常结果如表1所示,患犬红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积均明显降低,提示贫血;血小板计数和血小板压积均降低,提示重度的血小板减少症;白细胞和中性粒细胞均升高,提示炎症;淋巴细胞和单核细胞均升高,提示存在无菌性感染或器官细胞坏死。

3.2 血清生化检查 术前血清生化检查异常结果如表2所示,患犬总蛋白和球蛋白均升高,白蛋白轻度降低,白球比大幅降低,提示严重肾病引起的蛋白质紊乱;尿素氮和肌酐均轻度升高,但尿素氮水平与肌酐水平不成比例地升高,提示肾功能不全。

表2 患犬血清生化检查异常结果

3.3 凝血功能检查 凝血功能检查活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,APTT)和凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)均在参考范围内。

3.4 血涂片检查 结果显示,红细胞中度减少,形态正常;中性粒细胞轻度增加,分叶核增加;单核细胞增加;嗜酸性粒细胞增多;未见血小板。

3.5 血液寄生虫筛查 使用爱德士犬四合一血液寄生虫检测试剂盒检测嗜吞噬细胞无形体抗体、犬型埃利希氏体抗体、心丝虫抗原和莱姆病抗体,结果均为阴性。

3.6 腹部超声检查 腹部超声检查可见患犬脾脏有一回声不均一,局部出现高回声和低回声,大小约(3.59±0.02) cm的圆形肿块(图1)。

图1 腹部超声检查结果

3.7 脾脏穿刺采样细胞学检查 脾脏穿刺采样,进行组织涂片,瑞氏染色。高倍镜下部分视野可见中等量的小淋巴细胞和中等至多量的浆细胞(图2A);部分样本可见大量大圆形细胞,细胞呈轻度退行性变化(肿胀)伴有核周淡染区(图2B)。

图2 脾脏穿刺采样细胞学检查结果(瑞氏染色,1 000×)

4 诊断

根据患犬可视黏膜苍白,非对称性皮下淤血斑,结合血常规、血清生化、凝血功能检查和血涂片结果提示的患犬贫血、血小板低下,综合影像学和细胞学检查结果,诊断患犬为脾脏肿物继发血小板减少性紫癜,建议进行脾脏摘除手术,术后进行组织病理学检查,确诊肿物性质。

5 治疗与转归

5.1 术前治疗与转归 治疗方法包括:输血、止血、抗感染、抗炎、抑酸和补液。(1)输血。进行输血以纠正贫血。输血前使用苯海拉明和地塞米松预防输血反应,就诊第1天输全血170 mL,就诊第4天输全血200 mL后,红细胞数量恢复至正常范围。(2)止血。第1天开始给予右旋糖酐铁注射液0.1 mL/(kg·bw·d),肌肉注射,连用5 d;第2天临床检查出血症状未缓解,开始加用以下3种药物:止血敏0.2 mL/(kg·bw·d),皮下注射;维生素K1针2.5 mg/(kg·bw·d)和维生素K3针1 mg/(kg·bw·d),皮下注射;第3天加用酚磺乙胺注射液1.25 g/(kg·bw·d),皮下注射;第4天后续出血和紫癫症状缓解,停用酚磺乙胺注射液,其余的药继续使用至术前。(3)抗感染。恩诺沙星注射液5 mg/(kg·bw·d),皮下注射;口服盐酸多西环素片(兽用)25 mg/次,2 次/d。(4)抗炎。第1天用泼尼松针(兽用)0.5 mg/(kg·bw·d)联合苯海拉明和地塞米松治疗患犬的重度炎症,此后单独使用泼尼松龙针(兽用)0.5 mg/(kg·bw·d),皮下注射,连用5 d。(5)治疗黑粪症。雷尼替丁注射液2 mg/(kg·bw·d)皮下注射,用药3 d后粪便恢复正常。(6)改善灌注。针对血气指标补液治疗。

5.2 术后治疗与转归 用药5 d后进行手术,术后治疗方法包括抗炎、抗感染、补液、治疗心脏病和肾病。(1)术后伤口抗炎抗感染。美洛昔康注射液0.25 mg/(kg·bw·d),皮下注射,头孢噻呋钠0.04 g/(kg·bw·d),静脉滴注,甲硝唑氯化钠注射液20 mL/d,静脉滴注。患犬白细胞数一直高于正常范围,未取得良好疗效(表1)。(2)老年性肾病和心脏病管理。呋塞米2 mg/(kg·bw),静脉注射,2 次/d;活肾Plus(宝昕)14 g/d,口服;成犬肾脏全价处方粮;盐酸贝那普利片1.25 mg/d,口服。每隔1周复查,可看出对蛋白质的补充取得疗效,白蛋白数值已回复至正常范围。但是其他肾脏指标在此期间未取得明显好转(表2),按照老年性肾病持续治疗。(3)维持血气正常。根据每日血气监测值和脱水量,常规补液治疗。

5.3 术后血小板计数监测 结果如图3所示,术后患犬血小板计数持续上升,在术后7 d达正常范围最大值的3倍,术后7～9 d均超过1 000×109/L,及时给予治疗血小板的药物氯吡格雷后血小板计数稳定下降。

图3 患犬术后血小板计数

5.4 脾脏肿物组织病理学检查 脾脏切除术切下的肿物直径达6 cm,呈有包膜的不规则圆形,取部分病变组织送德国纳博科林实验室进行病理学检查,首先对苏木精-伊红(Hematoxylin and eosin,H.E.)染色结果进行形态分析和初步诊断,选择合适的B、T淋巴细胞标记物进行免疫组织化学(Immunohistochemistry,IHC)检查,帮助识别H.E.染色切片观察未被发现的早期或局部病变。结果显示,脾脏肿物中淋巴细胞弥散性增生(图4A),增生淋巴细胞为形态较一致的细胞,分裂像易见(图4B);约30%的细胞呈CD3阳性,即为滤泡外周T细胞,在套细胞层内(图4C);约70%的细胞呈CD79a阳性,即为套细胞套袖的B细胞(图4D)。规则的淋巴滤泡不符合肿瘤(淋巴瘤)特征,该病例的病变很可能符合脾脏淋巴样型结节增生。

6 讨论

血小板减少性紫癜是一种以血小板减少为特征的出血性疾病,主要表现为皮肤和黏膜瘀点、瘀斑,口腔和鼻腔出血,重症病畜可发生脑出血等重要脏器出血,以及血小板显著减少,是一组疾病的一个综合概念。回顾近年来报道的血小板减少性紫癜病例并未发现品种、年龄与发病率的相关性。

治疗方法主要分为2种:药物保守治疗法和脾脏摘除术法。吴永昊等[1]使用药物治疗犬脾脏囊肿致血小板减少性紫癜,紫癜在治愈5个月后出现复发。另有相似的研究表明,使用脾脏切除术治疗能获得良好的疗效,且未出现复发[2,3],故此病例在控制了出血症状后选择脾脏摘除术。

此病的鉴别诊断思路如下,黑粪症和多发性紫癜提示出血性疾病,出血性疾病包括血小板减少症、血小板病、弥散性血管内凝血、灭鼠剂中毒和特定因子缺乏。针对上述疾病病因做出检查,问诊主人并未使用相关药物和接触毒物,排除过敏性紫癜,排除糖皮质激素或非甾体类抗炎药物和灭鼠剂中毒诱导;血凝两项指标未见异常,排除弥散性血管内凝血和特定凝血因子缺乏两项因素;血涂片显示血小板本身并无病理性改变,排除血小板病;血液寄生虫检测结果显示阴性。鉴别诊断:肿瘤和血管疾病。

总结此病例,脾脏肿物导致血小板降低,引发血小板减少性紫癜。术前检查提示患犬肾功能不全,手术切除脾脏后,血小板迅速升高,精神食欲改善。术后拆线出院时患犬精神状态基本正常,食欲恢复,头部血肿和腹部出血斑消失,神经症状好转,无眼球震颤,但歪头症状还存在,粪便正常,肾功能与术前比较无明显改善,术部皮肤有小创口。持续性的炎症可增加继发血小板增多症的预后不良的风险[4]。

术后继发极度血小板增多症的原因:正常情况下脾脏可以储存大量血液,包括大部分血小板,而切除脾脏后,血小板缺少储存场所,全部进入循环血液,从而出现血常规检查血小板计数明显升高的情况。有文献报道,脾脏摘除术后有75%～80%的病畜会出现血小板升高的情况[5]。这还与术前术后糖皮质激素,如泼尼松和氢化可的松的使用有关,糖皮质激素可以刺激骨髓造血,造成白细胞、红细胞、血红蛋白含量和血小板升高。当血小板计数超过500×109/L时可定性为继发性血小板升高症,极少数病例血小板计数会大于1 000×109/L,此时称为极度血小板增多症。参考栗新等[2]和李发志[3]所报道的相似病例,患犬行脾脏切除术后血小板计数均未超过1 000×109/L。

术后伤口愈合不良和持续白细胞升高的原因:伤口的愈合过程通常受到多种细胞、细胞因子和生长因子的调控。虽然术后血小板回升,止血功能良好,但该患犬系老龄犬,机体固有免疫系统和适应性免疫系统能力减弱。脾脏是犬机体重要的免疫器官,当脾脏切除之后机体免疫能力进一步降低,因此炎症阶段极易受到感染,造成伤口愈合不良。而治疗过程中使用糖皮质激素也会导致白细胞数量增加。

术后7 d红细胞降低可能是患犬肾脏功能不全导致,因为肾脏可以分泌促红细胞素,治疗期间生化监测结果显示患犬肾脏功能持续降低,可造成促红细胞素分泌低下。考虑红细胞再生迹象明显,且贫血症状并未威胁生命,故未进行输血和补血治疗,等待患犬自身恢复。同时提示,当患畜本身患肾脏疾病时,要慎重考虑是否实施脾脏摘除术,术后可能导致贫血。

本病例通过IHC检查确诊病因为脾脏淋巴样结节增生,而脾脏结节性增生在老年犬中常见,好发品种是小型雪纳瑞、腊肠犬和比格犬[6],这为以后相似年龄和品种患犬的血小板减少症病因诊断提供了新方向。

目前,继发性极度血小板增多症在犬脾脏摘除术后很罕见,一旦出现,针对性治疗很重要。治疗方法主要分为药物治疗和血小板单采术治疗。在进行脾脏摘除术前和术后使用阿司匹林结合肝素可预防血栓的形成。血小板单采术一般用于原发性血小板增多症,是一种安全、可靠且不良反应小的治疗方法,能最大限度地降低患者血小板水平,避免血小板聚集导致栓塞的危险。据报道,在人医有6例患者在脾脏切除术后血小板计数>1 500×109/L,为防止血栓形成,及时采用血小板单采术并取得良好预后[7]。血小板单采术在国内兽医临床应用中罕见报道,临床诊疗工作者可学习并尝试使用血小板单采术治疗各种原因引起的极度血小板增多症。