《医方类聚》治疗胃痞的用药规律研究

唐 燚 王柏欣 李 敏 朱 立

北京中医药大学东直门医院脾胃病科，北京 100700

《医方类聚》是一部由朝鲜金礼蒙等于公元1445年编纂的古典医籍，收集我国明代以前医籍150 多种，为15 世纪以前医方之大成。现存《医方类聚》全书载262 卷，分92 门，收方近6 万首。胃痞是以自觉心下痞塞胀满不舒为主症的疾病，一般以自觉脘腹痞塞胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为特点[1]。本研究将根据方前主治筛选出《医方类聚》中符合胃痞临床表现的方剂，以数据挖掘的形式进行统计学研究，探讨其治疗胃痞的用药及组方规律，以期为临床诊疗提供遣方用药新思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

《医方类聚（重校本·第1 分册）》[2]中“五脏门”，《医方类聚（重校本·第5 分册）》[3]中“诸气门”和“脾胃门”，《医方类聚（重校本·第6 分册）》[4]中“胀满门”中收录的方剂，方剂覆盖汤剂、丸剂、散剂等。

1.1.1 纳入标准 以“中脘痞”“胸膈痞”“心下满”“心腹胀”“食后胀”为关键词，根据方前主治，对上述篇章收录方剂进行筛选，方剂组成相同者仅录入一次。

1.1.2 排除标准 由于外感或猝然伤冷等因素导致胃脘不适、饮食不消；外用方剂；方剂组成不明。并在数据录入时剔除煎服法中所涉及的药物。

1.2 方法

1.2.1 数据录入 将所遴选的方剂逐一录入Excel 2016以构建“《医方类聚》治疗胃痞方剂”的原始数据库。录入完成后对数据再次核查，以确保其准确性。

1.2.2 中药名称规范化 根据2020 版《中华人民共和国药典》（一部）[5]、《中华本草》[6]对中药名称进行规范，为方便数据处理，本研究对中药名称规范化说明如下：①规范中药别名、错别字、省略字；②不考虑中药产地及其炮制方法；③不能根据前两条原则规范的中药予保留原有名称。部分药名规范如下：“白茯苓”-“茯苓”“陈橘皮”-“陈皮”“缩砂仁”-“砂仁”。

1.2.3 四气、五味、归经、功效类别的录入及芳香类药物的筛选 以2020 版《中华人民共和国药典》（一部）[5]为底本，参照《中华本草》[6]、“十三五”规划教材《中药学》[7]录入药物性味、归经、功效。如不能在上述参考资料中找到数据相应药物，则不予录入，并在统计时剔除。

以“十三五”规划教材《中药学》[7]中芳香药性理论作为基础，以黄薰莹等[8]对芳香药物的整理作为补充，筛选出具有芳香药性的中药。

1.3 数据分析

应用Excel 2016 软件对上述数据构建事务型数据、数据透视表，并以数据透视表为基础，得到每味药物的使用频次，根据频次排序，计算相应频率。应用IBM SPSS Modeler 18.0 软件对全部药物进行Apriori关联规则及网络化分析。应用IBM SPSS Statistics 25软件对高频药物进行系统聚类分析。

2 结果

2.1 药物频率统计

根据方前主治，共筛选到符合胃痞诊断的方剂426 首，涉及药物207 味，共使用3 802 次。对其中用药频次前20 味的单味药物进行频次、频率分析，用药频次较高的依次是陈皮、甘草、木香、白术、人参。见表1。

表1 高频药物用药频次、频率统计

2.2 药物功效统计

对《医方类聚》所涉及中药进行功效分类，共21类，总计161 味药，共使用3 583 次，使用次数较多的依次是理气药（以陈皮、木香为主）、补虚药（以甘草、人参、白术为主）等。见表2。

表2 药物功效频次、比例统计

2.3 药物四气、五味、归经统计

对《医方类聚》所涉及的中药进行四气、五味、归经进行统计，结果见图1～3，可以看出《医方类聚》主要以温、辛、苦药治疗胃痞，药物主要归脾、胃、肺、肾经。

图1 药物四气分布

图2 药物五味分布

图3 药物归经分布

2.4 芳香类药物使用比例

对《医方类聚》治疗胃痞所涉及的药物进行筛选，整理出芳香类药物45 种，共使用1 503 次，占全部药物使用频次的39.53%，主要芳香类药物及其功效见表3。

表3 主要芳香类药物及其功效

2.5 网络化分析及关联规则分析结果

对《医方类聚》全部药物进行Apriori 关联规则及网络化分析。设置最低条件支持10%，最小规则置信度为75%，最大前项数为2，得到药物网络关联分布与15 项二项关联规则。见图4、表4。

图4 药物网络关联分布

表4 药物二项关联规则

2.6 系统聚类结果

采用IBM SPSS Statistics 25 中的“皮尔逊相关性”算法，对高频中药进行系统聚类分析，生成树状图，见图5。基于高频药物聚类分析结果，选择距离值为19，可将高频药物分为9 类。见表5。

图5 高频药物聚类分析

表5 高频药物聚类分析中药分类

3 讨论

胃痞，首见于《黄帝内经》，又称“心下痞”“痞”，一般以自觉胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒，触之濡软，按之不痛为主症，饮食不节、情志失调、脾胃虚弱等引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发生胃痞，病位在胃脘，与脾脏密切相关[1]。西医中功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性胆囊炎等疾病可引起胃痞的症状[9]。

3.1 理气补虚诸法先，升降相因脾胃安

《临证指南医案·脾胃》：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”[10]脾居中央，禀气于胃浇灌四旁，为和济水火之机，升降金木之轴，是人体气机升降的枢纽，五脏生理活动的中心[11]。气机逆乱，升降失调，痞满由生，故而理气。此外，脾胃虚弱亦不可忽视，如遇久病，则虚者更虚，所以补虚[12]。从本研究结果可以看出，在《医方类聚》所收录的方剂中，理气药与补虚药占比最多，占全部药物的40.16%，可见医家在治疗本病时多以理气补虚为主。补虚药以补气为主，兼以补阳。正如《杂病源流犀烛》所述：“痞满，脾病也。本有脾气虚及气郁运行，心下痞塞填满。”[13]理气者，疏理中焦逆乱之气机，所谓“中满者，泻之于内”是也；补虚者，培补中焦耗伤之气血，所谓“劳者温之”是也。再兼温中、化湿、消食、导滞等法以祛除病因或治疗兼症，脾升胃降，脾健胃和，痞满自失。

在药物选择上，理气药以陈皮、木香为诸理气药物之先。陈皮，理气健脾、燥湿化痰。《本草备要》中有：“调中快膈，导滞消痰。”[14]为治疗脘腹胀满之佳品。木香通畅三焦而偏走中焦，善行脾胃之气滞，中焦通则上下皆通，《本草衍义》云：“木香专泄决胸腹间滞塞冷气，他则次之。”[15]此外，青皮、槟榔、厚朴、丁香、三棱、莪术、沉香、枳实等，俱为理气之佳品，各有侧重，或疏肝，或燥湿，或温中，或消积，或破血，则随证加减之。

补虚药则以甘草、白术、人参为主。甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药。或谓“甘能另人满”，然亦有汪昂在《本草备要》中引《别录》、甄权为其正名曰：“脾健运则满除矣。”[14]白术甘补脾，苦燥湿，温和中，被前人誉为“补气健脾之第一要药”。人参能大补元气，平补肺脾肾，平补气津，为补脾气之要药。三药相合，再合茯苓，即为四君子汤。陈修圆评价道：“一切虚证皆以此方为主。”[16]

从另一角度来看，《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有……反常则灾害至矣。”[17]强调了人体气机不畅在疾病发生发展中的重要性。张元素受到《素问·阴阳应象大论》之“气味厚薄”理论的启发，提出药类法象理论，即“药有气味厚薄，升降浮沉补泻主治之法，各各不同”[18]。其援引《主治秘要》云：“陈皮，气薄味厚，浮而升，阳也。”“木香，气味俱厚，沉而降，阴也”，指出陈皮浮而升；木香沉而降的药物特性。再如青皮“沉而降”、槟榔“沉而降”、厚朴“体重浊而微降”、枳实“浮而升，微降”等等，与陈皮、木香相互参伍，“以所利而行之，调其气使其平也”。

3.2 脏寒生满宜温中，辛开苦降万世崇

从本研究结果来看，温性药物使用频率远超其他药物，可见《医方类聚》中医家多采用温药治疗胃痞。《素问·至真要大论》云：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”[17]强调了寒邪致病的重要性。然而明清医家在治疗胃痞时，虽以温药为基础的前提下，但亦重视寒性药物的运用[19]。有研究表明，北宋早年、南宋末年及元朝初年我国东部存在暖期，而明清时期则为冷期[20]。《素问·四气调神大论》云：“春夏养阳，秋冬养阴。”[17]张景岳解释道：“今人有春夏不能养阳者……此阴胜之为病也。有秋冬不能养阴者……此阳胜之为病也。”[21]基于上述研究及理论，可以推测：明代以前，气候温暖，民众食寒凉太过而中寒，故治疗上以温药为主；明代以后，气候寒凉，民众食温热太过而热中，故治疗上亦重视寒凉药物的使用。

本研究结果显示，明代以前多以辛、苦、甘味药物治疗胃痞。辛能散能行，苦能泄能燥能坚，二者合用，即为辛开苦降法。辛苦合用，寄开于泄，寓通于降，调畅气机，协调脏腑，兼以甘补，健运中州，升降相因，纳运相得，痞满自消。

从本研究来看，药物以脾、胃、肺、肾经为主。胃痞之病位在胃，与脾有关，故其在治疗上多以归脾胃经为主。归肺经者，以肺脾同属太阴，生理上相互协作，病理上相互影响，故治脾者多能治肺，故多归肺经。归肾经者，脾为后天，肾为先天，先天温养激发后天，后天补充培育先天。正如严济和所述：“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”[22]因此，临床上如遇胃痞虚证而以脾胃之药治之不效者，可以尝试从益火补土角度治疗。

3.3 脾胃气滞，宜乎芳香

从本研究结果来看，芳香类药物使用频次占总使用次数的39.53%，可见在治疗胃痞中，芳香类药物占有重要作用。芳香药物既能入脾悦脾，理中焦气机，又能化湿温中暖脾[23]。其在治疗胃痞中主要发挥三类作用，一是化湿去浊，如厚朴、砂仁、白豆蔻等，脾为湿困，运化无力，香气沁之，燥湿化湿，悦脾开胃，消胀除痞。二是行气宽中活血，如木香、丁香、莪术、三棱等，芳香之品辛散走窜，疏利气机，行脾胃之气滞，和脾胃之升降，理气除痞。三是暖脾温中，如肉桂、高良姜、小茴香等，温燥之性温中和胃，辛香之气化湿行滞，脾胃枢纽之机得复，脾胃暖而痞满除[23]。总之，芳香药物大多辛温香燥，辛可宣散脾气、化湿化浊，温可温中散寒，在胃痞病的治疗中大有天地。国医大师徐景藩即善用醒脾化湿法治疗胃痞[24]。

3.4 人参诃子高度关联，理气补虚互相发明

从高频药物关联网络图可以看出，陈皮、白术、甘草、人参、木香之间具有较强的关联性，这与以理气补虚为基础的治疗原则相吻合。从二项关联规则中可以看出，除了一些如三棱→莪术，青皮→陈皮，麦芽→神曲等常用药对外，还有不常见的诃子→人参药对，故在此仅针对本药对配伍进行分析。

在含有诃子的61 个方剂中，仅有12 个方剂在主治中言及下利，有49 个方剂的方前主治中无“利”“泄泻”等字眼。因此，有理由推测诃子可能不是治疗胃痞中泄泻所用，而是直接治疗主症胃痞所设，这种推测也在古籍中找到了相关依据。《本草备要》中认为诃子“温以开胃调中，治冷气腹胀，膈气呕逆”“同陈皮、厚朴则下气”[14]。宋代《证类本草》也有相关论述称“诃子，主冷气，心腹胀满，下食”，并引《药性论》称其“主破胸膈结气”，引《日华子本草》称其“消痰下气”[25]。从上述本草典籍中可以看出，诃子不仅仅能够收敛止泻，还能够破气消痰，具有较强的理气的作用，能够直接治疗中焦气机不利之胃痞、腹胀等症状。与补气药人参合用，补虚而无壅滞之弊，破气而无耗气之虞，符合前文所述的以理气补虚为基础的治疗大法，值得临床进一步观察其效果。

3.5 系统聚类

系统聚类从整体上体现了以理气补虚为基础，兼以温里、化痰（湿）、消食的治法。第一组药物组成：莪术、三棱、青皮、木香、槟榔，五药俱是行气破气之峻药，用之常有刀过竹解之妙。第二组药物组成：丁香、砂仁、沉香，俱为温中理气之品，又有醒脾开胃、化湿去浊之功。第三组药物组成：半夏，专走脾胃，辛开散结，化痰消痞，为治疗心下痞之半夏泻心汤君药。第四组药物组成：枳实，性猛力峻，能行气化痰以消痞，破气除满而止痛，可同第一组药物相互参照发明。第五组药物组成：陈皮、厚朴、白术、人参、茯苓、甘草，为四君子汤加陈皮、厚朴，能够益气健脾、理气和胃，可谓是理气补虚之基础方，临床治疗胃痞可以此为底方，根据辨证再兼以温中、化湿、消积、导滞之法。第六、七、八组药物分别是干姜、肉桂、附子。三药均为温里散寒、补火助阳之要药。第九组为神曲，消食药之代表。国医大师李乾构认为，神曲能健脾消积、开胃进食，主治食欲不振、饮食停滞、脘腹胀满等食痞之症[26]。

4 小结

本研究根据方前主治筛选出《医方类聚》所收录方剂中符合餐后不适综合征诊断标准的方剂，以数据挖掘的形式进行统计学研究，科学客观地揭示了《医方类聚》中中医治疗餐后不适综合征的用药特点和组方规律，总结出中医药治疗餐后不适综合征的基础治法为理气补虚，并根据辨证兼用温中、化痰（湿）、消食、导滞等方法，在药物选择上，升降相因，善用芳香类药物等经验，为餐后不适综合征的临床诊治及科学研究提供更多依据和参考，对传承中医药基础理论、指导临床实践及进一步科学研究都有现实意义。