基于护士医疗质量责任模型的呼吸治疗师岗位职责方案的构建

2023-12-01薛友儒尉喜燕黄小芳竺传钰

护理研究 2023年22期

薛友儒，尉喜燕，黄小芳，孙波，竺传钰

山东大学齐鲁医院，山东 250000

2020 年2 月，人力资源社会保障部与国家市场监管总局、国家统计局公布了新职业“呼吸治疗师（respiratory therapist, RT）”[1]。呼吸治疗师是从事呼吸治疗工作的专业技术人员，其可以在医生指导下运用专业措施给予心肺功能不全的病人预防、评价、诊断、治疗、管理、教育和照顾[2]。随着危重症医学技术的发展，各种现代化抢救、治疗专业设备不断更新，在日常工作中能熟练操作各种呼吸支持设备并熟悉临床工作的呼吸治疗师日渐发挥重要作用。但由于我国呼吸治疗专业起步较晚，呼吸治疗相关从业人员较少[2]，且大部分呼吸治疗师由护士外出进修后转变而来，无法满足临床需求[3]。人员不足、专业化发展缓慢等也导致呼吸治疗师岗位职责不清，一直处于医生和护士中间的尴尬地带，造成岗位职责混乱，不利于科室管理和发展。明确呼吸治疗师的岗位职责是开展呼吸治疗工作的最基本条件。护士医疗质量责任模型由Oldland 等[4]构建，该模型制定了护士岗位职责的7 个主要维度，进一步明确了护士的主要工作责任框架。本研究以护士医疗质量责任模型为研究框架，结合人力资源社会保障部对呼吸治疗师的定义和相关文献，制定了呼吸治疗师岗位职责方案。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

成立研究小组，小组成员共10 人，其中主任护师1人、副主任医师2 人、主管护师2 人、呼吸治疗师2 人、康复治疗师1 人、护师2 人。研究小组主要负责检索相关文献资料、制定专家函询调查问卷、回收整理专家反馈意见、形成呼吸治疗师岗位职责方案。

1.2 形成方案草案

检索the Cochrane Library、CINAHL、PubMed、OVID、EMbase、中文期刊全文数据库和万方数据库中关于呼吸治疗师的临床实践指南、系统评价、随机对照试验、类实验性研究及专家共识；检索美国护士协会[5]、美国个案管理学会[6]和美国个案管理师认证委员会[7]官方网站及其出版的相关实践指南，获取呼吸治疗师相关信息。以护士医疗质量责任模型为框架，结合国内呼吸治疗师工作实践，确定呼吸治疗师岗位职责方案的一级指标。对呼吸治疗师参与重症监护室（ICU）病人安全转运的效果进行研究，明确呼吸治疗师参与危重病人转运可以显著降低意外脱管、供氧中断、呼吸困难或窒息、坠床或擦伤、碰伤等风险，提高病人转运满意度，呼吸治疗师在ICU 护理中发挥着重要作用[8]。基于以上结果，参考欧美国家呼吸治疗师岗位职责，借鉴国外先进的管理经验，结合我国医药卫生护理实际情况和卫生政策，形成符合我国国情的呼吸治疗师岗位职责方案初稿。选取2 名具有副高级以上职称、本科以上学历、10 年以上ICU 工作经验的专家及2 名呼吸治疗师进行咨询，汇总专家及呼吸治疗师意见，经过研究小组讨论，结合临床实际对呼吸治疗师岗位职责方案初稿进行修订，形成呼吸治疗师岗位职责方案草案。

1.3 编制专家函询问卷

基于呼吸治疗师岗位职责方案草案形成专家函询问卷，共分为3 个部分。1）致专家信：简要介绍本研究的背景、方法、意义和注意事项。2）呼吸治疗师岗位职责方案草案函询表：一级指标7 项、二级指标18 项、三级指标78 项，邀请专家采用Likert 5 级评分法对各指标重要性进行评价，“非常重要”计5 分，“重要”计4 分，“一般重要”计3 分，“不重要”计2 分，“非常不重要”计1 分。3）专家基本情况调查表：内容包括年龄、工作年限、学历、职称、工作领域以及专家对问卷内容的熟悉程度和判断依据。

1.4 遴选函询专家

从黑龙江省、北京市、山东省、四川省、天津市的11 所医院及高等院校选取22 名专家作为函询专家。纳入标准：1）为医疗、护理、康复领域专家；2）在三级甲等医院ICU 相关科室或高等院校工作≥10 年；3）本科及以上学历；4）副高级及以上职称，临床一线护理专家职称可适当放宽至中级，但不超过专家总人数的10%[9]；5）知情同意，自愿参与本研究。

1.5 实施专家函询

通过邮件、微信等方式向专家发放函询问卷，请专家在1 周内回复，对问卷意见进行汇总、整理，对修改部分进行说明，经研究小组审核论证后开始第2 轮专家函询。

1.6 统计学方法

采用SPSS 28.0 进行数据统计分析，采用频数、百分比（%）、均数±标准差（x±s）进行统计描述，采用问卷有效回收率表示专家积极程度，问卷有效回收率即回收的有效问卷数占发放的问卷数的比例；采用专家权威系数（Cr）表示专家权威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca 为专家判断依据，Cs 为专家对问卷内容的熟悉程度，Cr 越高说明专家权威性越高；采用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall' s W）表示专家意见协调程度，以P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

22 名专家全部按时完成问卷咨询，年龄（45.00±7.26）岁；工作年限（27.25±10.43）年；硕士及以上学历17 人（77%），本科5 人（23%）；副高级及以上职称20人（91%），中级职称2 人（9%）。

2.2 专家积极程度

2 轮专家函询均发放问卷22 份，回收有效问卷22份，问卷有效回收率均为100%。

2.3 专家权威程度

一般认为Cr≥0.7 即研究结果可靠。本研究中，第1 轮专家函询Ca 为0.70～1.00，Cs 为0.50～0.90，Cr为0.70～0.95，均值为0.82。第2 轮专家函询Ca 为0.70～1.00，Cs 为0.70～0.90，Cr 为0.80～0.95，均值为0.90。2 轮专家函询均Cr≥0.7，表明结果有较高可信度。

2.4 专家意见协调程度

第1 轮专家函询一级指标、二级指标、三级指标变异系数均值分别为0.06，0.08 和0.06，第2 轮专家函询一级指标、二级指标、三级指标变异系数均值为0.07，0.06 和0.10。第1 轮专家函询的肯德尔和谐系数为0.275，第2 轮专家函询的肯德尔和谐系数为0.259，均有统计学意义（P＜0.05）。专家意见协调程度见表1。

表1 专家意见协调程度

2.5 专家函询结果

第1 轮专家函询后，有12 名（55%）专家提出17 条建议，按照专家意见和建议进行集体讨论，对指标进行删减、修改和补充。1）专家认为“循证科学”范围比较小，未体现创新的含义，故建议将一级指标中“循证科学”改为“科研与创新”；2）专家认为一级指标中“保证安全”体现不出工作的主动性，故建议改为“促进安全”；3）专家认为二级指标中“日常治疗”过于口语化，故建议改为“常规治疗”；4）专家建议将二级指标中“教学管理”改为“教学培训”，这样更能体现培训的作用；5）专家建议将二级指标中“生理需要”和“心理需要”改为“生理关怀”和“心理关怀”，从而实现与一级指标相吻合；6）专家认为三级指标中“记录各项监测结果”为一项基本操作，无须特殊强调，故建议删除；7）专家认为仪器设备各指标的监测是非常重要的，故建议增加对仪器设备各指标监测的内容，即“呼吸机、体外膜肺氧合（ECMO）等呼吸治疗设备各项指标监测”；8）根据专家意见，对其他指标的语言、表达、语序进行适当修改和润色。

第2 轮专家函询后，有8 名（36%）专家提出9 条建议，按照专家意见和建议进行集体讨论，对指标进行修改。1）专家认为三级指标中“保持病房环境安静整洁”和“保持病房物品整齐有序”两项工作主要由护士完成，但呼吸治疗师应积极参与病房管理，故建议改为“协助护士保持病房环境安静整洁”和“协助护士保持病房物品整齐有序”；2）专家认为呼吸治疗师需要随时掌握最新的技术，故建议将三级指标“呼吸功能的监测”改为“应用超声对病人呼吸系统的监测”；3）专家建议将三级指标“吸入治疗”改为“雾化吸入治疗”，这样表述更加精准；4）再次对语言表达进行讨论、完善。最终形成的呼吸治疗师岗位职责方案包括一级指标7项、二级指标18 项、三级指标78 项。见表2。

表2 呼吸治疗师岗位职责方案重要性得分、变异系数及权重

3 讨论

3.1 应用Delphi 法构建呼吸治疗师岗位职责方案具有必要性

呼吸治疗师的工作内容主要是为全院范围内呼吸功能不全的病人提供以各类呼吸支持治疗和气道管理为主的临床操作技术，在危重肺炎病人救治中起着重要作用。但就目前而言，我国呼吸治疗师仍存在人员短缺、教学培训体系相对缺乏[10]、没有职称评定体系[11]等问题，其岗位职责和护士职责存在交叉、模糊、界定不清的现象[12]，因此制定明确、统一、规范的呼吸治疗师岗位职责非常必要。同时，呼吸治疗专业在我国处于新兴发展阶段，清晰的岗位职责和职业发展目标不可或缺，没有明确的岗位职责也会导致呼吸治疗师工作范围界限模糊，严重限制呼吸治疗专业的推广。

3.2 构建的呼吸治疗师岗位职责方案具有可靠性

本研究2 轮专家函询问卷有效回收率均为100%，第1 轮专家函询有12 名（55%）专家提出17 条建议，第2 轮专家函询有8 名（36%）专家提出9 条建议，充分体现了专家对本研究较高的关注度和积极性。22 名专家工作领域涉及医疗、护理、康复，其在专业领域方面均具有一定代表性。22 名专家工作年限（27.25±10.43）年，硕士及以上学历17 人（77%），副高级及以上职称20 人（91%），表明专家在本领域具有丰富的专业知识及工作经验。2 轮专家函询均Cr≥0.7，表明专家函询结果可靠。

3.3 构建的呼吸治疗师岗位职责方案具有科学性

本研究呼吸治疗师岗位职责方案构建过程中应用了护士医疗质量责任模型，促进了呼吸治疗师与护士职责的有效衔接，既体现了呼吸治疗师和护士责任的相关性，又体现了二者的区别，其采用有目的、有计划的步骤和行动，有利于将呼吸治疗师的岗位职责落实于临床实践。

3.3.1 环境管理

环境管理的权重为0.141，在7 个一级指标中排在第6 位，说明环境管理指标的重要性在一级指标中相对较低。病房环境管理是护士的主要职责之一，已有研究表明，病房环境噪声对病人的心理会造成很大影响[13]。还有研究发现，住院病人所在病房环境的布局和配套辅助设施是导致病人发生跌倒的第一危险因素[14]。呼吸治疗师作为病房管理的参与者，有责任协助护士保持良好的病房环境。在环境管理指标中，呼吸治疗师的职责不仅包括病房环境管理，还包括操作环境的管理。呼吸治疗师需要经常参与气管切开、支气管镜检查等无菌操作，故保持病房的良好环境和操作的无菌化是呼吸治疗师的工作内容之一。

3.3.2 促进安全

促进安全的权重为0.144，在7 个一级指标中权重较高，说明在实施治疗和护理的同时保证病人安全是呼吸治疗师重要的工作内容。评估是护理程序的第1步，也是制定治疗方案的重要环节。因此，呼吸治疗师岗位职责方案将“风险评估”作为二级指标之一，要求呼吸治疗师重点评估病人的咳痰力量、误吸风险、呼吸功能等，从病人入院即实施准确、全面、动态的评估，并根据结果为病人制订有效的干预措施，贯穿病人住院全过程。

3.3.3 医疗行为

医疗行为的权重为0.145，在7 个一级指标中权重最高，与临床实际情况相吻合，说明呼吸治疗师最主要的岗位职责是进行相应的医疗护理活动，保证病人治疗和护理效果。复旦大学附属中山医院将实施并管理各项呼吸治疗工作、按操作规程进行各项呼吸治疗操作作为呼吸治疗师最主要的岗位职责之一[15]。本研究根据《呼吸治疗师国家职业技能标准》进一步细化呼吸治疗师的具体医疗行为，将呼吸治疗师的职责具体到每项操作，使医生、护士和呼吸治疗师工作内容的区别更加明确。《国家职业技术技能标准》中将睡眠监测作为一级/高级技师的工作内容，而在本研究中考虑到呼吸治疗师人员紧张，客观条件限制，可能难以实现睡眠监测，故暂未将睡眠监测列入呼吸治疗师岗位职责。

3.3.4 人文关怀

人文关怀指标的权重为0.144，在7 个一级指标中排名较高。国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要提升医疗水平和质量，加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系[16]。人文关怀是护士对病人充满爱心的人际互动，体现了以人为本的实质内涵，人文关怀是护理的核心，没有关怀就没有护理[17]。呼吸治疗师和病人接触机会较多，应将满足病人基本的生理需要和心理需要作为一项重要的工作职责，要求呼吸治疗师不仅要有精湛的专业技术，更要注重病人的心理护理。

3.3.5 科研与创新

《呼吸治疗师国家职业技能标准》中提到呼吸治疗师应参与呼吸治疗相关技术与设备的研究、开发和推广，应能够进行床旁带教和培训。我国部分医院设置了专职呼吸治疗师岗位，其主要工作内容包含创新转化、发明创造和学科建设等[18]。本研究构建的呼吸治疗师岗位职责方案将科研创新、教学培训和学科建设作为呼吸治疗师的重要职责，这就要求呼吸治疗师不仅要做好基本的临床工作，还要加强教学、科研等能力，能够参与学科建设。

3.3.6 行为关系

本研究构建的呼吸治疗师岗位职责方案将行为关系分为人际关系和专业关系，临床工作中产生的人际关系错综复杂，呼吸治疗师如不能妥善处理，就可能陷入人际冲突的困境，故要求呼吸治疗师必须保持平和、冷静，以宽容、大度的胸怀履行职责。呼吸治疗师每天面对的都是危重病人，面对病情变化时需要快速做出决策，这就要求其具备扎实的实践技能和理论知识，需要将各个专业的知识融会贯通，在实践中灵活应用。

3.3.7 领导行为

领导力是一种过程、能力和影响力，是在临床环境中通过影响和协调病人、家属及其他医疗团队成员，与之建立信任的关系，以整合护理，使病人获得积极的治疗结果[19]，其具有临床专业知识、有效沟通、协作、协调和人际理解5 个特征[20]。领导力是呼吸治疗师重要的能力之一，对病人（护理质量和病人安全）、护理人员（工作满意度和团队配合）有重要影响。本研究以领导力的5 个特征为基础，从领导力的“感召力”“前瞻力”和“控制力”3 个维度结合临床实际状况制定呼吸治疗师领导行为的下属指标。