扎根范式下衰弱老年人身体活动演进过程研究

姚晶莹，杨如美

1.南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏 213000;2.南京医科大学

我国已进入深度老龄化状态，2018 年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据显示，中国城市老年人衰弱发生率为26.92%[1]，我国老年人衰弱水平呈曲线增长趋势[2]。多种慢性病共存是衰弱老年人的特点之一[3]。衰弱的发生会增加急诊住院和其他不良事件发生风险[4-5]，延缓衰弱发生与进展是老年人亟须解决的健康问题。保持规律的身体活动对延缓衰弱有一定成效。然而，衰弱老年人身体活动依从性问题一直是学者关注的热点，也是困扰临床延续护理的一大难题[6-8]。运动锻炼行为的促进及影响因素常是研究的切入点，个人能力、动机因素、机会因素等常是分析的核心要素。但这些要素仅反映了衰弱老年人身体活动中存在的问题环节，未能体现问题源头。杨德森认为，人类行为是为了维持个人生存和种族延续、适应不断变化的自然和社会环境所做出的全部反应[9]。人的行为受自身思维、情感、世界观、人生观、价值观、判断等支配调节，并受外部环境和个性心理特征的强烈影响。剖析衰弱老年人身体活动的发展过程有利于追溯问题源头。现以衰弱老年人为研究对象，运用中国管理扎根研究范式，阐述衰弱老年人身体活动演进过程模型，以期为衰弱老年人身体活动依从性问题的深入研究提供理论参考，并为延续护理的指导策略提供理论依据。

1 研究设计与研究方法

1.1 研究设计

根据中国管理扎根研究范式进行研究，该研究范式倡导的方法论原则为研究问题从实践情景中产生、理论建构扎根于数据[10]。中国管理扎根研究范式是融合定性与定量研究方法，基于“扎根精神”，遵循建构型扎根理论思想，以经典扎根理论的数据处理程序为主框架，以程序化扎根理论的因果关系为辅助结构，结合认知地图工具而形成的一个中国本土管理理论建构的一般范式[11]。一个完整的中国管理扎根研究范式包含理论建构阶段和理论验证阶段。前者是定性研究部分，解释了问题背后的基本原理；后者是定量研究部分，用于检验定性研究中可被证实的结论。本研究采用定性研究部分的方法，通过问题涌现、数据收集、数据处理和理论初建，深入中国情境，有效运用扎根理论方法论，探索我国衰弱老年人身体活动行为背后的基本原理。

1.1.1 问题涌现

衰弱老年人身体活动行为如何演进是本研究关注的问题。在确定研究问题后，进行理论性抽样，选择具有不同特征、最适合弥补理论缺陷的社区老年人为样本。

1.1.2 数据收集

在确定研究问题后，制定半结构式访谈提纲，访谈提纲为：“您目前进行哪些身体活动？”“您如何看待老年人进行身体活动？”“您因为什么原因进行身体活动？或进行身体活动的目的是什么？”“什么因素会促进您进行身体活动？”“您进行身体活动中有什么困难/障碍？”“您身体活动后感觉如何？”“什么会让您持续进行身体活动？”。根据访谈提纲分别在3个老年型社区对16名Fried 衰弱表型量表评分≥3 分的衰弱老年人进行深度访谈，告知其研究目的、访谈方式和数据内容仅用于本研究，获得老年人口头同意后进行访谈录音，根据老年人身体状况和访谈意愿随时终止访谈。本研究通过南京医科大学附属常州第二人民医院伦理委员会伦理审查。

1.1.3 数据处理

数据处理主要应用编码和认知地图技术。认知地图技术是用于获取个体对某个特定领域独特理解的图形化描述的一系列方法的总称[12]。先对数据逐段、逐句、逐行至逐词进行开放性编码，再通过认知地图描述编码间的逻辑关系，绘制原始数据所隐含的故事线，共得到686 个开放性编码的支持，进入选择性编码阶段后，核心类属逐渐涌现，并构成衰弱老年人身体活动演进路径。选择性编码阶段共得到195 个选择性编码、4对核心类属间的逻辑关系支持而饱和。

1.1.4 理论构建

HOOK 模型包含触发、行动、酬赏和投入4 个步骤，旨在使用户在不知不觉中养成使用习惯，甚至上瘾。HOOK 模型在老年人健康行为维持研究中的应用效果已被证实[13-14]。运动成瘾是个体在内在需求和外在诱因下产生参与动机[15]，行动的体验影响自我管理意识，从而影响行为的决策，HOOK 模型与运动成瘾两者内在逻辑一致。故在理论性编码阶段，结合HOOK 模型，构建符合衰弱老年人身体活动行为演进过程特征的“O”型理论模型。理论性编码由85 个理论性编码、4 对逻辑关系组成而饱和。

1.2 认知地图的运用

本研究在扎根范式中深化了认知地图的作用和意义，有利于挖掘隐藏在样本案例中的逻辑主线。认知地图的核心作用在于将访谈细节按照因果关系完全呈现出来，模拟谈话主题的思维发展过程。

2 案例分析

2.1 案例简介

本研究共对16 名衰弱老年人进行访谈，男女比例为3∶1，其中，6 名老年人有跌倒史，6 名老年人有跌倒恐惧感。接受访谈的衰弱老年人的人口学特征见表1。

表1 16 名衰弱老年人的人口学特征

2.2 研究过程

从访谈对象身体活动行为发展过程中发现，伴随退休、生病等生活事件的发生，老年人的身体活动发生改变，这一改变将身体活动行为过程划分为衰弱前和衰弱后2 个阶段。如访谈对象9 的事实显示，其退休后精力旺盛，加之爱好触发其打羽毛球；打羽毛球带来的荣誉感和自豪感，产生对身体活动的持续认同感使其坚持20 年；80 岁生病后感知身体衰弱转而选择活动强度低的老年操；为适应年龄带来的身心应对能力不足，选择降低效果期待，继而调整身体活动行为。见表2。可见，衰弱老年人面对生活事件时会采取积极的应对态度，坚持进行身体活动。

表2 访谈对象9 的访谈数据与开放编码

访谈对象3 因拆迁放弃种地；为缓解关节痛而选择跑步，后因小便出血再次放弃跑步；随后，女儿生病，责任感和希望女儿早日康复触发其进行家务性的身体活动。可见，面对不同生活事件，老年人的应对态度不同。基于访谈对象3的事实，生成新的核心类属，即人格特质。人格特质可直接触发新的动机，促进身体活动[16-17]。详见表3。

表3 访谈对象3 的访谈数据与开放编码

基于访谈对象9 和访谈对象3 的事实，衰弱老年人身体活动行为演进路径的逻辑已初步显现，可借助认知地图进行描述，详见图1 和图2。

图2 访谈对象3 身体活动演进路径

访谈对象9 的关键路径由“退休无事可做和爱好→打羽毛球→打羽毛球维持了20 年”“既往体力劳动，退休后体力无处消耗和打出名了，并组建团队→打羽毛球维持了20 年→放弃打羽毛球，改老年操”“80 岁生病住院后身体变虚弱→放弃打羽毛球，改老年操→老年操由室外转室内，动作不能做到位”“年龄大了，体力不够和害怕跌倒和人感觉一年不如一年→老年操由室外转室内，动作不能做到位”构成。将路径中的开放性编码归纳合并，进行选择性编码，并按照内部逻辑整理构成了“兴趣爱好、退休后无聊状态→身体活动→身体活动持续认同感”和“生活事件→效果期待→身体活动”2条关键路径。

同理，访谈对象3 开放性编码构成的路径为：“退休无事可做→种菜→拆迁后无地可种→无身体活动→身体活动（走路）”“关节疼痛→无身体活动→身体活动（走路）→疼痛缓解”和“年龄大，感知体力不足和小便出血→放弃身体活动”“女儿生病住院→照顾女儿，承担家务”，进行选择性编码并精简后的路径为“退休后无聊状态、疼痛→身体活动→身体活动持续认同感”和“生活事件→人格特质→身体活动”。

访谈对象11 在跌倒后仍进行身体活动，原因在于他对身体活动的理解感知，即身体活动后会保持其身材处于瘦的状态，认同观点为“千金难买老来瘦”。基于访谈对象11 的事实，生成了新的核心类属，即价值观。衰弱老年人应对生活事件时，其价值观会影响决策[18]。详见表4。

表4 访谈对象11 的访谈数据与开放编码

综合分析访谈对象3、访谈对象9、访谈对象11 的身体活动演进路径，认为衰弱老年人衰弱前身体活动行为形成过程的主要影响因素包含“退休后状态”“兴趣爱好”“身体活动的理解感知”和“身体活动持续认同感”等核心类属，据此形成该阶段的身体活动行为演进过程，“生活事件”“效果期待”“人格特质”和“价值观”这些核心类属形成衰弱老年人衰弱后的身体活动行为演进过程，生活事件后动态地应对态度是衰弱老年人衰弱后身体活动行为的关键影响因素，且达到饱和。

2.3 研究发现

2.3.1 衰弱老年人身体活动行为演进过程

综合上述演进路径，通过归纳、合并编码内容，理论性编码并简化，得到衰弱老年人身体活动连续动态演进初步模型及路径图，见图3、图4。

图3 衰弱老年人身体活动演进路径初步图

图4 衰弱老年人身体活动演进路径图

图4 完整呈现了衰弱老年人身体活动发展的连续动态逻辑，该逻辑与HOOK 理论模型有相似之处，可用类似HOOK 模型的结构表达。HOOK 模型中触发、行动、酬赏、投入的划分可以对编码内容进行更好的归类。因此，重新组织以上逻辑，并绘制模型图，“O”型模型可以形象生动地表述衰弱老年人身体活动行为演进过程的动态性、连续性和转折性，见图5。

图5 衰弱老年人身体活动演进“O”型模型

2.3.2 衰弱老年人身体活动行为发展特征

2.3.2.1 具有阶段性且路径不同

衰弱老年人的身体活动经历衰弱前、衰弱后2 个阶段，不同阶段的路径不同。衰弱前阶段的决策过程遵循：在动机的触发下行动，行动后持续认同感是维持身体活动的重要因素。衰弱后阶段的决策过程遵循：面对生活事件，应对态度影响身体活动的效果期待，同时在人格特质和价值观协同作用下，影响新的动机形成。

2.3.2.2 生活事件是身体活动行为转变的关键点

生活事件常给衰弱老年人带来身心压力，对其身体健康造成影响[19]。比较访谈对象衰弱前和衰弱后身体活动的2 条路径发现，生活事件是老年人身体活动行为改变的转折点，生活事件的应对态度整合了2 条路径，可用于保持衰弱老年人身体活动行为的连续性，成为推动身体活动行为演进的关键影响因素。

2.3.2.3 内化过程推动身体活动行为演进

年龄刻板印象[20]是指社会文化所共享的关于老化过程和老年群体的观念与预期，有积极与消极、显性与隐性之分。当面对年龄相关的负面信息时，老年人会采取向下比较的策略，认同同龄人都老了，而自我知觉年轻化的现象被称为“年龄组分离”[21]。年龄组分离有利于降低老年人年龄刻板印象的有害后果，维持老年人积极的自我概念。“年龄刻板印象内化”是社会年龄刻板印象被接受并融入自我概念的过程[20]。自我概念反映的是关于自我的界定与评价，是年龄刻板印象所引起的刻板印象内化或年龄组分离的结果，本研究包括人格特质（如爱冒险）和价值观（如“千金难买老来瘦”）。

老年人存在年龄刻板印象和年龄组分离现象，衰弱老年人面对生活事件时，对于身体活动的决策会借助年龄刻板印象的内化形成年龄认同和年龄组分离的对比效应，拒绝年龄认同维持积极的自我概念，以适应外部环境变化的过程，以及由此产生新的动机，激发身体活动。这一观点与郭爱妹[22]分析的“年龄刻板印象内化与分离模型”理论一致。

3 主要研究结论与启示

3.1 研究结论

生活事件的应对态度是推动不同衰弱老年人进行身体活动的关键影响因素，同时人格特质和价值观通过内化作用在身体活动决策中发挥作用。

3.2 研究启示

身体活动是疾病恢复及慢性病管理的有效措施之一。提高身体活动依从性，促进慢性病的有效管理，改善衰弱老年人健康状态，是医护共同关注的健康主题。衰弱老年人身体活动演进“O”型模型揭示了衰弱老年人身体活动演进路径及内化过程。今后，在临床疾病管理及院外延续护理时，应重视衰弱老年人身体活动演进路径及内化过程在身体活动策略制定中的应用。