ABO 血型不合异基因造血干细胞移植受者血型检测与血液成分输注专家共识

ABOi-HSCT 血型检测与血液成分输注专家共识编写组

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)主要包括骨髓造血干细胞移植、外周血造血干细胞移植和脐血干细胞移植。 ABO 血型不合已不是造血干细胞移植的主要障碍，ABO 血型不合造血干细胞移植(ABO-incompatibility hematopoietic stem cell transplantation，ABOi-HSCT)目前已占当前整体HSCT 的30%～50%[1]。 国内外研究资料提示ABO 血型不合对HSCT 的粒细胞和血小板植活、急性或慢性移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)的发生、复发风险及长期无病存活率均无显著影响[2-4]。 但是研究显示ABOi-HSCT 主侧不合中纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia，PRCA)及次侧不合中的过客淋巴细胞综合征(passenger lymphocyte syndrome，PLS)、红细胞植活延迟和红细胞输注量增加等均与供、受者之间血型抗原、抗体不合有关[5-6]。 患者在HSCT 后新生骨髓的重建过程中，常需要输血支持治疗，但当患者行ABOi-HSCT 时，在移植中或移植后会出现ABO 血型正反定型不一致的情况，这对ABO血型鉴定和输血安全、有效输血造成很大困扰。 对于ABOi-HSCT 的患者在移植的前期、中期和后期，应使用何种ABO血型检测技术完成检测，如何出具血型检验报告，如何选择血液成分是临床输血工作者较为困惑的问题。 本共识由国内输血医学、血液病学等专业专家进行深入探讨后完成，旨在进一步规范、细化ABOi-HSCT 患者血型检测和输血策略，为实现HSCT 患者血型检测报告的规范性和精准输血提供技术支撑。

1 概述

1.1 ABOi-HSCT 分类及其定义 HSCT 供受者ABO 血型不合可分为3 种类型:主要不合；次要不合；主/次要均不合。ABO 血型主要不合:受者血清中含有抗供者红细胞ABO 抗原的抗体，如A 型或B 型或AB 型造血干细胞供给O 型受者，AB 型造血干细胞供给A 型或B 型受者；ABO 血型次要不合:供者血清中含有抗受者红细胞抗原的抗体，如O 型造血干细胞供给A 型或B 型或AB 型受者，A 型或B 型造血干细胞供给AB 型受者；ABO 血型主/次要均不合:供受者之间各自存在抗彼此ABO 血型抗原的抗体，如A 型或B 型造血干细胞供给B 型或A 型受者[7]，见表1。

表1 ABOi-HSCT 供受者血型不合分类

1.2 ABOi-HSCT 血型转换期定义 HSCT 后受者体内出现供受者血液细胞共存的现象称为嵌合体(chimerism)[7]。ABOi-HSCT 后受者血型ABO 抗原和抗-A/B 随着移植嵌合状态的转变进行转换，主要包括血型转换期和血型转换后2个阶段，这2 个阶段是一个动态变化的过程。 血型转换期是指ABOi-HSCT 后主要不合受者检测到其自身抗-A/B 减弱和供者A/B 抗原产生，次要不合受者检测到供者A/B 抗原产生，主/次要均不合受者检测到自身抗-A/B 减弱和A/B 抗原产生的阶段。 血型转换后指ABOi-HSCT 主要不合受者检测不到针对供者的抗-A/B，次要不合受者检测不到受者A/B抗原，主/次要均不合受者体内检测不到抗-A/B 或受者A/B抗原的阶段[8]。

1.3 造血植活标准 临床造血植活标准:患者外周血中性粒细胞绝对值(absolute neutrophilcount，ANC)连续3 d≥0.5×109/L，以及连续7 d 不输血小板的情况下血小板计数(PLT)≥20×109/L[9]。

2 ABO 血型不合对HSCT 的影响

HSCT 是血液系统疾病，尤其是恶性血液病有效治疗甚至唯一的根治手段。 因为多能性或早期造血干/祖细胞不表达ABO 抗原，因此在选择HSCT 供体时，ABO 血型不合不是主要障碍。 ABOi-HSCT 患者分别与血型相合HSCT 患者比较，组间粒细胞植活时间、血小板输注数量差异均无统计学意义[10-11]。 ABOi-HSCT 成功后红细胞血型抗原转为供者血型抗原而组织血型物质不变[12]。 有研究报道ABO 血型相合组和ABO 血型不相合组在输血需求、巨细胞病毒和EB 病毒血症、总体生存期(overall survival，OS)、移植相关死亡率(transplantation-related mortality，TRM)、复发、移植后淋巴增生性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorder，PTLD)和GVHD 方面无显著差异[13-14]。 但也有研究认为供者与受者之间ABO 血型不合的HSCT 会延迟植入及增加移植后红细胞、血小板输注量，并可能导致严重的溶血并发症。 主要血型不合的受者红细胞输注量多，红系恢复慢，严重时甚至可发生PRCA，还有报道称A 供O 是ABOi-HSCT 后PRCA 发病的危险因素[7]。

最近有研究报道将受者来源血型抗体(recipient-derived isoagglutinin，RDI)分为低RDI 组(1 ∶1 ～1 ∶8)和高RDI 组(RDI≥1 ∶16)，ABOi-HSCT 高RDI 组的1 年生存率较低，急性GVHD Ⅳ级和红细胞输血率增加。 这项研究的结果表明，高RDI 水平可以造成在生存、急性GVHD、红细胞输血和血小板植活等方面的不利结果[15]。 在移植前可根据具体情况用供者型血浆置换法、ABO 血型抗原免疫吸附(ABO-IA)等方法降低受者抗-A/B，缩短红系植活时间，减少红细胞的输注量[16-17]。

3 HSCT 对ABO 血型的影响

ABO 血型主要不合移植后受者血清中抗供者ABO 抗体将在新生供者红细胞生成过程中逐渐消失，最后会完全转变为供者型，即血型正反定型最终会全转为供者型。 ABO 血型次要不合移植后，受者的ABO 正定型血型转变为供者血型，而反定型不变，出现正反定型不一致。 也有报道患者血型抗原转变为供者血型后，血清中可以检测出相应的抗-A/B[18]。这种一过性的供者型ABO 抗体出现常见于PLS，即移植物带有的成熟B 淋巴细胞可在受者体内存活一定时间，分泌供者型的ABO 抗体，此时可以出现轻度或重度的溶血，持续时间可至移植后6～8 周[19]。 主/次要均不合移植后受者相应的ABO 抗体最终消失，即成为AB 型的反定型表现，并将长期存在血型正反定型不一致格局。 需要说明的是，次要不合或主次/要均不合的受者除了在移植后7 ～14 d 后可能因PLS检出一过性的供者型抗体外，将长期检测不到供者型ABO抗体[20-22]。

有研究认为干细胞植活后淋巴细胞产生的血清抗-A/B，如果是针对受者原有的血型抗原，则检测不到，其原因可能与下列因素有关:1)植活的供者淋巴细胞对受者的血型抗原产生了持续性免疫耐受，不产生相应的血清抗-A/B；2)植活后的淋巴细胞仍具有一定的产生血清抗-A/B 的能力，但是受者原有的各组织细胞上的ABO 抗原和血液中的血型物质，不断吸收新产生的血清抗-A/B，使其检测不到；3)受者组织细胞和血管内皮细胞原有的A/B 血型抗原未发生改变，因此移植后受者不能产生与自身组织抗原相对应的抗-A/B；4)与所采用的实验方法敏感度有关，即传统的红细胞凝集试验，不能检测出低效价的血清抗-A/B[23]。

当移植进程不顺时，如出现移植晚期的移植物丢失或排斥、移植复发(尤其是受者型复发)后，受者的血型也将恢复到移植前原始的血型状态或较长时间维持供受者血型嵌合状态，而在重度贫血期输注的异体血液也将会进一步干扰受者的血型鉴定结果。 当移植方案采用的是非清髓方案时，关于受者ABO 血型的真实状态目前罕有文献报道，理论上推测受者真实血型状态是供、受者细胞长期混合共存，但不合的ABO 抗体会逐渐消失[24]。

4 ABOi-HSCT 输血相关检测

ABOi-HSCT 随着移植进展受者的血型会发生转换。ABOi-HSCT 受者在移植后血型转换期间，ABO 血型血清学表现与正常人及ABO 血型完全相合的HSCT 受者比较，存在较大的差异，即受者原有的红细胞不断凋亡，供者红细胞不断产生，红细胞血型逐步转变为供者血型。 在造血功能尚未完全恢复期间，输血支持治疗应选择配合型血液成分来保证移植的顺利进行。 ABOi-HSCT 受者移植后血型转换期应关注ABO 血型的改变，动态监测IgM 和IgG 抗-A/B 效价、直接抗球蛋白试验(DAT)等[25]。 通过患者移植后体内供受者红细胞状态和抗-A/B 水平，判断其处于移植后的不同阶段:如移植后血型转换期(外周血开始检出供者红细胞)、血型全供者期(外周血不能检出受者红细胞)以及移植后潜在复发状态(外周血中再次检出自身红细胞)。 此外，依赖流式细胞术的网织红细胞血型分析、基于基因水平的ABO 嵌合体比例分析、短串联重复序列-聚合酶链反应(STR-PCR)嵌合体诊断等技术可排除外源性输血干扰等因素，实时动态地评估移植进程，做出ABOi-HSCT 后受者血型的准确判定，但此类技术对于检测平台和操作人员的技术水平要求较高。

4.1 检测项目

4.1.1 ABO 血型鉴定 移植前受者和供者需要常规检测ABO 血型，通过正反定型明确供者、受者血型，并出具检测报告。 移植后需要定期监测受者ABO 血型，可使用微柱凝集法和试管法2 种方法同时检测正定型和反定型，当出现ABO血型正反定型不一致时，应按照疑难ABO 血型检测方法进一步检测，如正定型试管法检测可以通过多次离心(≥3 次)提高供者或受者红细胞检出率；反定型通过增加血浆量、延长孵育时间、改变反应温度等疑难血型检测手段辅助检测，以早期发现和判断受者ABO 血型转换情况，必要时进行血型基因学检测。 技术条件允许的情况下，也可通过流式细胞术网织红细胞血型分析、STR-PCR 嵌合体诊断、基于基因水平的ABO 嵌合体比例分析等技术来评估移植期受者红细胞血型转换进程[26-27]。

4.1.2 抗体效价测定 IgM 抗-A/B 效价使用盐水试管法或中性微柱凝集卡法检测，用生理盐水倍比稀释待检者血浆(或血清)后，使用标准试剂红细胞检测其不同稀释倍数的凝集强度，从后往前判读，以出现第1 个1＋凝集强度的稀释倍数的倒数为其抗体效价。 IgG 抗-A/B 效价使用间接抗人球蛋白法(indirect antiglobulin test， IAT)检测，先用等体积巯基试剂(如2-ME、DTT 等)破坏待检者血浆(或血清)中的IgM抗体，再进行倍比稀释，使用标准试剂红细胞检测其不同稀释倍数的凝集强度，从后往前判读，以出现第1 个1＋凝集强度的稀释倍数的倒数为其抗体效价。 需注意的是连续测定抗体效价，宜采用同1 种方法、同1 个检测系统进行对比分析。

4.1.3 直接抗球蛋白试验(direct antiglobulin test，DAT) 目前国内尚未对ABO 血型不合移植患者DAT 检测方法进行规范，建议ABOi-HSCT 后，当受者出现红细胞致敏等情况，可根据临床需求采用微柱凝集抗球蛋白法检测受者DAT。

4.1.4 受者红细胞放散试验 对于受者移植后DAT 阳性或怀疑存在PLS、急性或迟发性溶血等情况时，建议开展受者红细胞放散试验，根据检测的目标抗体不同，选择使用A、B、O 细胞或意外抗体筛查细胞，应用试管法IAT 或微柱凝集法IAT 检测红细胞放散液，以明确受血者红细胞上结合抗体的特异性，为临床输血策略的选择提供技术支持。

4.2 检测报告 ABOi-HSCT 后受者在移植血型转换期甚至血型转换期后，其ABO 血型会出现正反定型不一致的状态，建议出具描述性报告，见表2。 微柱凝集法双群状态凝集占比的判断标准见图1，不同厂家微柱凝集检测卡凝集占比可能会有差异，可根据具体情况制定本实验室的参考标准。 试管法混合视野状态凝集占比的判断标准见图2。

图1 微柱凝集法双群凝集红细胞占比参考标准

图2 试管法混合视野凝集红细胞占比参考标准

表2 ABOi-HSCT 血型结果报告

ABO 血型主要不合:血型转换期的正定型结果报告红细胞凝集情况，如具体凝集强度或dp≤5%凝集、5%＜dp≤50%凝集、50%＜dp＜95%凝集、dp≥95%凝集，以反映供者红细胞所占比例(供者血型端凝集百分比越高，供者红细胞占比越高，如A 供O 移植后血型转换期，抗-A 凝集百分比越高，代表A 型供者红细胞占比越高)；反定型结果报告血型结果及实际凝集强度(0～4＋)；血型结果建议为描述性报告:不确定(×供×血型转换期)，如不确定(A 供O 血型转换期)。 血型转换后正定型和反定型报告结果的方式同血型转换期，血型结果建议为描述性报告:正定型的具体结果(×供×移植后)，如A 型(A 供O 移植后)。

ABO 血型次要不合:血型转换期的正定型结果报告红细胞凝集情况，如具体凝集强度或dp≤5%凝集、5%＜dp≤50%凝集、50%＜dp＜95%凝集、dp≥95%凝集，以反映供者红细胞所占比例(受者血型凝集百分比越低，供者红细胞比例越高，如O 供A 移植后血型转换期，抗-A 凝集百分比越低，代表O型供者红细胞占比越高)；反定型结果报告血型结果及实际凝集强度(0～4＋)；血型结果建议为描述性报告:不确定(×供×血型转换期)，如不确定(O 供A 血型转换期)。 血型转换期后正定型和反定型报告结果的方式同血型转换期，血型结果建议为描述性报告:正定型的具体结果(×供×移植后)，如O 型(O 供A 移植后)。

ABO 血型主/次要均不合:血型转换期的正定型结果报告红细胞凝集情况，如具体凝集强度或dp≤5%凝集、5%＜dp≤50%凝集、50%＜dp＜95%凝集、dp≥95%凝集，以反映供者红细胞所占比例(供者血型端凝集百分比越高，供者红细胞占比越高，如A 供B 移植后血型转换期，抗-A 凝集百分比越高，代表A 型供者红细胞比例越高)；反定型结果报告血型结果及实际凝集强度(0～4＋)；血型结果建议为描述性报告:不确定(×供×血型转换期)，如不确定(A 供B 血型转换期)。血型转换期后正定型和反定型报告结果的方式同血型转换期，血型结果建议为描述性报告:正定型的具体结果(×供×移植后)，如A 型(A 供B 移植后)。

[推荐1] ABOi-HSCT 受者移植前检测项目和方法选择:包括但不限于ABO 和Rh 血型抗原检测和IgM 和IgG 型抗-A/B 效价检测。 ABO 血型检测可选用常规ABO 血型检测方法，如微柱凝集法、试管法、微孔板法等。 IgM 抗-A/B 效价检测建议用盐水试管法检测和(或)中性的微柱凝集卡等方法检测，IgG 抗-A/B 效价建议用IAT 法检测。

[推荐2] ABOi-HSCT 受者移植后检查项目和方法选择:包括但不限于ABO 和Rh 血型抗原检测、IgM 和IgG 型抗-A/B 效价检测、DAT、受者红细胞放散试验。 ABO 血型检测建议同时采用微柱凝集法和试管法等2 种及以上检测方法。

[推荐3] ABOi-HSCT 受者血型转换期ABO 血型报告方式:可出具描述性报告，报告内容包括正定型抗-A/B 检测结果，出现双群或混合视野时报告红细胞凝集占比；反定型报告凝集强度，ABO 血型描述性报告:不确定(×供×血型转换期)。 红细胞凝集占比可分为dp≤5%凝集、5%＜dp≤50%凝集、50%＜dp＜95%凝集、dp≥95%凝集4 个等级。

[推荐4] ABOi-HSCT 受者血型转变后ABO 血型报告方式:主要不合正定型转变为供者血型，反定型对应供者抗原的抗体逐渐减弱直至消失；次要不合正定型转变为供者血型，反定型不发生改变，少数受者可能会产生一过性针对受者血型的弱凝集强度的抗体；主/次要均不合者正定型转变为供者血型，反定型逐渐减弱直至消失。 血型转换后ABO血型描述性报告:正定型的具体结果(×供×移植后)。

5 ABOi-HSCT 患者血液成分的选择策略

常规的输血策略即选择ABO 血型同型且交叉配血相合的血液成分，不能满足ABOi-HSCT 受者全程相容性输血原则的要求。 如在ABO 血型主要不合移植模式中，在新生供者红细胞出现后的过渡期，选择受者型红细胞成分进行交叉配血时，就必然出现次侧配血不合的检测结果；而在ABO 血型次要不合移植模式中，在早期外周血新生供者红细胞被检出前，选择受者同型的红细胞制剂进行交叉配血试验结果为主次侧均相合，但实际上更适合输注的供者型红细胞制剂却存在交叉配血次侧不合的结果。 另外，在ABOi-HSCT 血型转换期间，ABO 血型不能确定，可能输注ABO 不同型血液成分，仅通过常规输血前检验及同型输血策略不能够完全保障受者的输血安全，应建立完善且适于ABOi-HSCT 的全程输血策略和规范，输血科工作人员根据受者具体血清学检测结果，与临床医护人员沟通确定输血策略，见表3。

表3 ABOi-HSCT 患者相容性输血

5.1 血型的选择

5.1.1 红细胞的ABO 血型选择 ABOi-HSCT 后受者血型转换期间其ABO 血型多出现正反定型不一致的情况， 故血型完全转换前，应根据受者血型血清学检测结果制定输血策略。 合理选择正确的红细胞“相容性输注”，有效提高临床输注疗效。 ABO 血型主要不合和主/次要均不合的ABOi-HSCT受者血型转换期红细胞输血，应根据受者血浆中是否存在针对供者红细胞的抗体来决定所输注红细胞血型。 如ABO 血型主要不合A 供O 的受者，血型转换期如受者血浆存在抗-A，则应输注O 型红细胞成分；当受者血浆内不能检出抗-A(包括IgM 和IgG)时，不论正定型是否完全为供者血型，则均可以输注A 型红细胞成分。 如A 供B 受者，血型转换期如受者血浆存在抗-A，则应输注O 型红细胞成分，有条件者可以输注O 型洗涤红细胞；如受者血浆内不能检出抗-A(包括IgM 和IgG)时，不论正定型是否完全为供者血型，则均可输注A 型红细胞成分[28]。 ABO 血型次要不合受者血型转换期红细胞输注，应定期监测受者正定型检测结果，当正定型可以检出供者红细胞时，可以输供者血型或O 型红细胞成分，有条件者可以选择供者血型洗涤红细胞。 例如A 供AB 的受者，当正定型抗-B 出现少量游离细胞即双群时，说明受者外周血中可以检出供者红细胞，可以输注A 型或O 型红细胞成分，有条件者可以输注A 型或O 型洗涤红细胞。

5.1.2 血浆和血小板的ABO 血型选择 ABOi-HSCT 受者移植后血型转换期间血浆和血小板成分ABO 血型的选择，需要根据受者ABO 血型正反定型的血清学结果制定输血策略。 ABO 血型主要不合受者血型转换期，应选择供者血型/AB 型的血浆或血小板输注，血型转换期后，应选择供者血型的血浆或血小板输注。 ABO 血型次要不合受者血型转换期，可选择受者血型/AB 型的血浆或血小板输注；血型转换期后可选择受者血型/供者血型的血浆和血小板输注。 ABO 血型主/次要均不合受者血型转换期间应选择AB 型的血浆或血小板输注，血型转换期后可选择AB 型/供者血型的血浆或血小板输注。

[推荐5] 红细胞输注:ABOi-HSCT 主要不合和主/次要均不合的受者，血型转换期根据受者血浆中是否存在针对供者红细胞的抗体来决定输注红细胞的ABO 血型。 血型转换后红细胞输注按照供者血型输注。

[推荐6] 血浆和血小板输注:ABOi-HSCT 主要不合受者，血型转换期选择供者血型或AB 型的血浆或血小板输注，血型转换期后，选择供者血型的血浆或血小板输注。 次要不合受者，血型转换期选择受者血型/AB 型的血浆或血小板输注；血型转换期后选择受者血型/供者血型的血浆或血小板输注。 主/次要均不合受者血型转换期间选择AB 型的血浆或血小板输注，血型转换期后选择AB 型/供者血型的血浆或血小板输注。

5.2 血液成分的选择 HSCT 患者可使用去白细胞血液制品，或在输血时使用去除白细胞过滤器，预防输血不良反应。白细胞过滤技术可以去除血液中99.9%的白细胞，白细胞残留量≤2.5×106/U。 通过去除白细胞可降低非溶血性发热反应、白细胞抗原同种免疫反应和与白细胞携带病毒相关疾病的传播，如巨细胞病毒(CMV)、人类嗜T 淋巴细胞病毒(HTLV-Ⅰ/Ⅱ)、疱疹病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒和克氏锥虫等[29]。

ABOi-HSCT 患者免疫功能重建，输血时需预防输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)，TA-GVHD 是1 种罕见且严重的输血不良反应，病死率约90%，目前尚无有效治疗手段，多发生于免疫低下或免疫缺陷人群。 一般认为引起TA-GVHD需输入107/kg 以上的淋巴细胞，但在免疫功能缺陷儿童中，有低至104/kg 的淋巴细胞即引起TA-GVHD 的病例报道[30]。 因此，减少活性淋巴细胞的输入是预防TA-GVHD 的主要方法之一。 目前一致认为异基因HSCT 受者输注辐照的血液成分较为安全。 临床多使用用γ 射线或X射线照射器(25～50 Gy)照射血液，以预防TA-GVHD[12，31]。《辐照血液临床应用中国专家共识》推荐所有接受异基因造血干细胞移植的患者输血时应输注辐照血液。 辐照血液应在异基因HSCT 受者预处理时即开始提供，一直持续至满足以下标准:1)移植后满6～12 个月；2)淋巴细胞计数＞1×109/L；3)已停用所有免疫抑制剂[32]。

[推荐7] 所有接受异基因HSCT 的受者输血时均应接受辐照血液成分，有条件者选择去白细胞红细胞或床旁滤器过滤去除白细胞。

6 结语

随着ABOi-HSCT 在临床广泛开展，输血科工作人员应选择最优的检测方法以实现移植后受者实时且精准的血型监测，出具信息全面的血型鉴定结果，可为ABOi-HSCT 受者实现全程科学、安全的输血治疗提供实验室技术保障。

ABOi-HSCT 受者移植后ABO 血型的精准检测和准确的血液成分选择，有利于提高临床精准输血管理水平。 本共识综合ABOi-HSCT 的现状、ABO 血型不合对干细胞移植的影响、血型检测方法和出具报告策略、移植前中后的血液成分选择等，并在国内外相关临床研究和指南的基础上提出了ABOi-HSCT 受者血型检测方案和血液成分选择策略的推荐意见，将有利于提高干细胞移植患者精准输血管理水平，减少血型抗原及抗体对移植的影响，提高患者救治效率，推动相关的科研应用，提高临床输血水平。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

本共识署名单位排名不分先后，并列第一

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