ABO 血型次要不合的异基因造血干细胞移植合并过客淋巴细胞综合征患者的诊治*

邵迎春 周士源 朱倩 窦广刚 马骁 吴小津 马超△

(1.苏州弘慈血液病医院有限公司 检验科，江苏 苏州 215000；2.苏州大学附属第一医院)

过客淋巴细胞综合征(passenger lymphocyte syndrome，PLS)是指在异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation， allo-HSCT)或者实体器官移植后，供体移植物中残留的B 淋巴细胞(亦称过客淋巴细胞)产生针对患者红细胞的抗体，从而产生抗原抗体反应，导致以血红蛋白(hemoglobin， Hb)突然下降，总胆红素(total bilirubin，TBIL)尤其是间接胆红素(indirect bilirubin， IBIL)升高，乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase， LDH)升高等以溶血为主要临床表现的1 种并发症，严重时可能导致患者死亡[1]。 PLS 目前多在实体器官移植后进行报道，在allo-HSCT 后的相关报道较少[2-7]。 我们对在本院行allo-HSCT 的患者进行回顾，通过对其临床特征及治疗进行总结分析，以期为临床诊断及治疗PLS 提供一定的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集了自2018 年12 月至2022 年12 月489名allo-HSCT 患者的临床资料，其中4 名患者发生PLS。 其中，同胞全相合移植3 例，供者为均为胞弟；1 例为半相合移植，供者为女儿。 供受者ABO 血型均为次要不合，其中3 例为O＋供A＋，1 例为O＋供B＋。 4 例移植干细胞来源均为外周造血干细胞。

1.2 预处理方案 3 例同胞全合移植采取改良BUCY 方案:司莫司汀(Me-CCNU)250 mg/m2，-10 d，阿糖胞苷(Ara-c)2.0 g/m2 q 12 h，-9 d～-8 d，白消安(Bu)0.8 mg/kg q 6 h -6 d～-4 d，环磷酰胺(CTX)1.8 g/m2 -3 d～-2 d。 1 例半相合移植预处理采用DAC＋FBM 方案:DAC 20 mg/m2-11 d～-7 d，氟达拉滨(Flu)30 mg/m2-6 d～-2 d，Me-CCNU 250 mg/m2-6 d，Bu 0.8 mg/kg q 6 h -5 d～-4 d，美法仑(Mel)50 mg/m2-3 d～-2 d。

1.3 移植物抗宿主病(Graft-Versus-Host-Disease， GVHD)预防方案 同胞全相合移植的GVHD 预防方案为:抗人胸腺T细胞免疫球蛋白(ATG，总量4 mg/kg，-3 d～-2 d)、-1d 起环孢素(CsA)3 mg/kg，联合短程甲氨蝶呤(MTX，＋1 d、＋3 d、＋6 d)。 半相合移植的GVHD 预防方案为:ATG 总量7.5 mg/kg-4 d～-2 d、-9 d 起CsA 3 mg/kg＋霉酚酸酯(MMF)15 mg/kg联合移植后短程MTX(＋1 d、＋3 d、＋6 d、＋11 d)。

1.4 定义 粒系植入:移植后连续3 d 中性粒细胞＞0.5×109/L，将第1 次获得中性粒细胞＞0.5×109/L 的日期定义为粒系植入。 血小板植入:移植后连续7 d 脱离血小板输注，且血小板计数＞20×109/L，以第1 次获得血小板计数＞20×109/L 的日期为血小板植入。 红细胞输注支持的指征为HB＜60 g/L。 关于PLS 的诊断标准，目前国内外尚无统一意见，主要根据患者的临床表现，实验室检查等综合判断。 参考标准为[2，7-10]:1)供受体ABO 血型不相合，或者患者存在供者缺乏的其他血型系统抗原；2)出现溶血性贫血的临床表现，发生于移植后的3～90 d；3)患者排除出血因素后，血红蛋白持续降低，胆红素水平升高，乳酸脱氢酶水平升高等；4)患者溶血筛查中，直接抗人球蛋白试验(DAT)呈阳性，血浆和红细胞放散液中检出针对患者自身红细胞抗原的抗体。

2 结果

2.1 病例特征 489 名allo-HSCT 患者中，男性281 名(57.5%)，受者年龄分布为12 ～65 岁。 移植方式中，单倍体移植351 例(71.8%)，同胞全相合87 例(17.8%)。 移植病种中，髓系肿瘤259 例(53.0%)，淋巴系统肿瘤115 例(23.5%)。 供受者血型相合136 例(27.8%)，主要不合130例(26.6%)，次要不合179 例(36.6%)。 4 名发生PLS 的患者中，男性1 名，女性3 名，年龄在35～55 岁之间，均为恶性血液系统疾病，其中慢性粒细胞白血病(CML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)慢性粒单核细胞白血病(CMML)、骨髓增生异常综合征(MDS)各1 例。 移植前1 例处于完全缓解(CR)状态，3 例处于非CR 状态(表1)。

表1 PLS 患者临床资料

2.2 造血重建和供者嵌合情况 4 名患者均顺利获得粒系重建(11～14 d)，同时短串重复序列(STR)检测供者细胞嵌合度均稳定＞95%。 4 名患者末次输注洗涤红细胞时间均在3 周以内。 3 名患者(75.0%)在移植后＋28 d 内血小板植入(15～19 d)，例4 在＋50 d 获得血小板植入。

2.3 PLS 过程 4 名患者均出现不同程度的胆红素升高，LDH 升高等表现(图1)，直接Coomb’s 检测均呈阳性，均为IgG 型抗体。 尿检提示尿胆原阳性、尿胆红素阴性。 外周血中均检出针对患者红细胞的抗-A 或抗-B。 治疗上，予以输注经辐照的O 型洗涤红细胞，MP 1～2 mg/kg，丙种球蛋白过继免疫，CD20 单抗清扫淋巴细胞，并予水化、碱化等治疗后，患者Hb 均逐渐回升并稳定，胆红素、LDH 水平逐渐降至正常水平，尿检恢复正常。 患者移植后早期的临床变化见图1。4 名患者PLS 临床过程持续时间均在1 周以内，未出现急性肾功能损伤。 受者正定血型转换在移植后约＋20 d 左右，反定血型转换在移植后约＋7 d 左右。

图1 患者移植后早期的临床变化

2.4 移植后其他并发症和随访情况 2 名患者(病例1、4)(50%)发生Ⅱ°以上aGVHD，未观察到TMA、VOD 发生，也无巨细胞病毒(CMV)、EB 病毒(EBV)激活。 2 名患者(病例3、4)(50%)出现STR 下降，分别发生在＋2 个月和＋4 个月时。病例3 予干扰素干预并回输供体淋巴细胞，病例4 予小剂量DAC 调节，STR 均回升至＞95%。 3 名患者(病例1、2、4)(75%)发生cGVHD。 随访至2023 年5 月30 日，4 名患者均存活，无本病复发，OS，PFS 均为667～1 458 d。

3 讨论

过客淋巴细胞综合征在异基因造血干细胞移植及实体器官移植后均有发生，目前国内外对于实体器官移植多有相关报道，可发生于肾移植、肝移植、心肺移植等，其发生率分别约为9%、29%、70%[11-13]。 在国内的allo-HSCT 中，目前相关报道较少[3，14-15]。 本中心自2018 年12 月至2022 年12 月共完成489 例allo-HSCT，其中179 例(36.6%)为ABO 血型次要不合。 4 名患者确诊为PLS，其在所有allo-HSCT 的发生率为0.82%，在次要不合的allo-HSCT 中发生率2.2%。

PLS 被一些学者认为是1 种特殊的移植物抗宿主病(GVHD)[16]。 相关研究显示，由于ABO 血型系统是人类抗原性最强的血型系统，故PLS 主要发生于ABO 血型系统，尤其好发于ABO 血型次要不合的供受者移植中，但也有报道PLS 发生于其他血型系统[17-20]。 有报道指出，在ABO 血型次要不合或主次均不合的allo-HSCT 中，PLS 的发生率可达13%～63%[2]。 由于供体移植物中残留的B 淋巴细胞可产生针对受体的ABO 血型的IgG 或IgM 抗体，从而发生抗原抗体反应，导致红细胞发生裂解，出现溶血反应。 因O 型血的供体产生IgG 抗-A 或者抗-B 效价更高，所以PLS 更易发生在O 供A 或者O 供B 的患者中[21]。 PLS 是1 种自限性疾病，常发生于移植术后7 ～21 d，最早可发生于移植后d3，随着供者移植物中的淋巴细胞在受者体内逐渐凋亡，抗体的产生也会逐渐减少直至停止，一般持续8 周左右，极个别患者溶血甚至可持续至移植后半年以上[19]。 本报道中的4 例allo-HSCT 后发生PLS 者均为供受ABO 血型次要不合，且PLS 均在1 周内缓解，这些特征与国内外相关的研究报道相符。

Allo-HSCT 后，并非所有供受体ABO 血型不合者均发生PLS。 多个研究显示，发生PLS 的危险因素包括:1)供受者HLA 不匹配的程度；2)造血干细胞来源为外周血；3)移植物中淋巴细胞的数量；4)单独使用CsA 预防GVHD，而未使用MTX 等[12，22-24]。 但是，即使患者存在上述所有危险因素，allo-HSCT 后也并非所有的患者均发生PLS；且PLS 患者的溶血严重程度不仅与移植物中淋巴细胞的数量有关，还与移植后患者体内针对自身红细胞抗原的抗体升高程度，以及移植物植活的时间等因素有关[1，25]。 Zaimoku 等[2]对接受allo-HSCT 的18 例ABO 血型次要不合或主次均不合的患者进行回顾性分析，其中5 名(28%)患者在移植后出现PLS，均发生在移植后19 d 左右。 该5 名患者均发生不同程度的aGVHD。 3 名患者在移植后1 年内死亡，移植术后PLS 组1年总生存率小于无PLS 组。 随着国内单倍体造血干细胞移植技术的成熟，供受者HLA 不全相合的移植越来越多。 同时，越来越多的患者选择外周血干细胞作为移植物的来源。由于供体外周血干细胞中较骨髓来源的干细胞中含有较多的淋巴细胞，故理论上更容易发生PLS。 但本研究中，PLS 发生率较低，一方面可能与移植物体内去T 治疗(ATG 使用)有关，另一方面可能由于部分发生溶血的患者症状较为轻微，持续时间短暂，临床过程未被察觉就已经结束。

目前对于PLS 的预防及治疗缺乏统一的专家共识或指南，目前主要的治疗措施包括:纠正贫血、去除患者体内的抗体、降低B 淋巴细胞的数量或活性、保护脏器功能等。 纠正贫血方面，主要是输注经钴60 辐照的O＋型洗涤红细胞。 有报道指出，紧急红细胞置换可迅速改善溶血并纠正贫血[26]。针对已产生的致病抗体，可采用血浆置换、免疫吸附以及使用丙种球蛋白等方式清除或中和体内的抗体。 研究显示，抗CD20 单克隆抗体利妥昔单抗可清除B 淋巴细胞，对于PLS所致的严重溶血有较好疗效[27]。 但Nishide 等[28]在肾移植的患者中使用利妥昔单抗却诱发了PLS。 部分B 淋巴细胞可表达CD25 或CD52，故亦有将抗-CD25 单抗(巴利昔单抗)和抗-CD52 单抗(阿伦单抗)用于预防PLS 并获得成功的报道[29]。

综上所述，针对ABO 血型次要不合的allo-HSCT 患者，移植后需密切关注患者是否有溶血表现，尽早发现PLS 并及时处置，以减轻PLS 所致的重度溶血对患者生存的影响。 由于本研究为回顾性研究，报道的病例数有限，存在一定的局限性。 在后续的临床研究中，需要继续扩大数据样本，为临床上PLS 的诊断及治疗提供更有力的证据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。