一例猫原发性慢性肾上腺皮质机能减退的诊断与治疗

王均均,樊 伟,盛光玉,贺建忠,*

(1.塔里木大学动物科学与技术学院,新疆 阿拉尔 843300;2.维特(深圳)动物医院)

原发性慢性肾上腺皮质机能减退(Hypoadrenocorticism,HAC),又称阿狄森氏(Addison’s)综合征,是因肾上腺皮质激素分泌功能下降引起的疾病。严重时会因电解质紊乱和脱水造成的休克危及动物生命,称为阿狄森危象。该病在人以及犬很常见,在猫上发病率较低。HAC在猫因常表现为非典型性临床症状,如呕吐,腹泻,食欲差,精神差,虚弱,休克,心音弱,严重脱水等,且对非特异性治疗敏感而不易诊断,尤其常与临床上的炎性肠病、胆泥淤积性呕吐综合征和肾脏疾病混淆,但该病会在非特异性治疗后的几天或几周后反复复发。

HAC可分为原发性和继发性。原发性HAC通常是由于免疫介导的肾上腺皮质结构破坏引起的,即糖皮质激素和盐皮质激素同时分泌不足最为常见,但也存在仅有糖皮质缺乏的非典型性病例,且随着时间发展也会出现盐皮质激素缺乏症状。继发性HAC,是指垂体产生的促肾上腺皮质激素(ACTH)量不足,可由长期类固醇类药物治疗引起,少数可也由垂体肿瘤、创伤或先天缺陷引起,常常仅表现为糖皮质激素分泌不足。

猫HAC的致病机制尚不明,常见于中年猫,通常是特发性的,最常见的组织学异常是肾上腺皮质所有层特发性萎缩。在人类和犬中,原发性HAC大部分是由自身免疫介导的肾上腺皮质破坏,80%的HAC都有出现抗肾上腺细胞介导的超敏反应,常见肾上腺皮质的淋巴细胞浸润。之前有报道表明患有HAC的猫的肾上腺皮质有淋巴细胞浸润现象,这表明猫HAC也可能是由于自身免疫反应介导。在人中,原发性HAC也可能肾上腺出血有关,在猫中也报道过因创伤诱发的原发性HAC。在猫中双侧肾上腺被多中心淋巴瘤浸润的原发性HAC也有被记载。

原发性HAC的发展需要破坏至少90%的肾上腺皮质,在大多数情况下,这是一个渐进的过程,症状最初主要在紧张情况下出现。因此,发生此病一般都有一个应激反应(如洗澡,绝育,更换环境,环境周遭嘈杂等),发生应激反应后,体内需要大量糖皮质激素,而患有HAC的猫,无法合成足量的激素,则会促使发病,表现出临床症状。

临床上兽医师怀疑并鉴别HAC是确诊HAC过程中非常重要的一环,有非常多的HAC猫因其非典型症状而使兽医师忽略了对此病的怀疑与鉴别。HAC的确诊需进行ACTH刺激试验,患病动物一旦确诊往往预后良好。在人类治疗HAC的文献中有记载表明中药可以治愈原发性HAC,且停药若干年后未见复发,而在犬猫中暂未出现有中药治疗HAC的记载,只有长期补充糖皮质激素和盐皮质激素的治疗方法。

本文就一例猫的HAC的诊断与治疗进行分析,为临床上该病的诊断和治疗提供参考。

1 猫原肾上腺皮质机能减退病史及症状

橘猫,3岁8个月,4.1 kg,雄性,已去势,驱虫及免疫情况未知。T:38.1℃,R:30次/min,P:176次/min,BCS:5/9,水合状态:5%～8%,MMC:苍白,CRT:1～2 s。主诉:这周开始出现食欲下降,饮水尚可,排尿正常,排便偏少,粪便黑棕色成形。前两天吃东西之后呕吐。平时未见明显干呕或流涎。最近一周每天大约只能进食1/2猫条。一个月之前5.5 kg,最近一个月瘦了接近1.5 kg。一个半月前因食欲差、呕吐去其它医院就诊,诊断为急性肾衰伴低血钠高血钾症,进行输液及抗生素治疗3 d后,精神神状态及食欲均恢复,检查指标无太大异常后结束治疗。此次复发后转诊到我院。

2 猫原发性慢性肾上腺皮质机能减退初诊

2.1 猫实验室生化指标的检查

血常规未见明显异常,但不排除该猫的脱水,有可能刚好掩盖了潜在的贫血。其他血液检查异常结果见表1。这些指标提示轻度氮质血症,高钾低钠症,轻度碱中毒。

表1 实验室检查异常结果

尿检结果,检查样品尿是从膀胱穿刺采尿,尿液颜色为黄色,尿比重为1.025,pH 6.0,尿蛋白+,尿沉渣镜检可见少量上皮细胞,偶见红细胞,中等量脂滴,其它未见异常。FPL检查结果为阴性。

2.1 猫影像学检查

腹部超声见图1,胆囊中度充盈,胆囊壁光滑,内容物少量等回声影像,总胆管无扩张,可提示轻度胆泥淤积。左右肾均是皮质质地不均匀,回声增强,皮髓质界限清晰,血流信号正常,提示存在慢性肾病。左侧肾上腺,头极约0.29 cm,尾极约0.25 cm,质地均匀,包膜光滑,右侧肾上腺,约0.37 cm,质地均匀,包膜光滑,提示左侧肾上腺有萎缩。胃空虛,胃底部肌层增厚,厚0.54 cm,胃周围脂肪回声增强,幽门肌层增厚,提示轻度胃炎。腹腔内脂肪回声增强,提示有腹膜炎。

图1 腹部超声结果

3 猫原发性慢性肾上腺皮质机能减退的确诊

根据检查结果诊断为慢性肾衰和拟肾上腺皮质机能减退,主要以促进食欲,保护胃肠黏膜,止吐,纠正电解质,降氮为治疗方案,治疗十天后情况好转出院,3 d后因不吃东西复诊。主诉:能吃少量猫条和一点点干粮,精神沉郁,股动脉较弱,意识状态尚可。饮水量大约100 mL左右,排便很少,颜色棕黄色,排尿量尚可,但昨天猫砂团成团很小,没有见到呕吐或干呕。这次血常规检查结果仍未见明显异常,生化还是表明有轻度氮质血症,但相比于上次有些许好转。因患猫反复呕吐,由此怀疑该猫有患HAC的可能,进行ACTH刺激试验,结果见图2,提示该猫患HAC,至此该猫已确诊。

图2 ACTH试验报告单

4 猫原发性慢性肾上腺皮质机能减退的治疗与转归

该猫这次(2021.01.09)来就诊时因精神沉郁,股动脉较弱,且结合之前的血清电解质结果,先皮下给予100 mL 0.9% NaCl注射液维持基本体征,ACTH结果出来确诊为HAC后(BW为3.88 kg)住院输液0.9% NaCl,输液速度20 mL/h,输液18 h后患猫状态好转,食欲恢复,遂出院回家给药泼尼松龙1.25 mg,口服,1次/d,醋酸氟氢可的松片0.05 mg口服,1次/d,后来醋酸氟氢可的松的剂量逐渐增加,最后稳定在醋酸氟氢可的松0.15 mg,PO,SID,泼尼松龙剂量不变。这样治疗七个月,每半月至少复查血清电解质一次,结果均是高钾低钠,但钠钾比在正常范围。在治疗第七个月半时钠钾比下降至23∶1以下,精神状态变差,遂开始计划用特戊酸脱氧皮质酮(DOCP)代替醋酸氟氢可的松治疗。

患猫在开始使用DOCP之前的15 d,给予泼尼松龙2.5 mg,PO,SID,醋酸氟氢可的松片0.15 mg,口服,1次/d,以此来调节体内皮质激素的浓度。15 d后开始使用DOCP(11 mg,SC,q25 d)(SC,表示皮下注射,q25 d,表示间隔25 d使用一次)(2.2 mg/kg)和泼尼松龙片(2.5 mg,口服,1次/d,)治疗。首次使用DOCP后12 d前来复查血清电解质,发现依旧低钠高钾,但钠钾比已经大于31∶1。据上次使用DOCP后44 d天再次复查血清电解质钠钾比23∶1,第二次注射DOCP 11.2 mg(2.2 mg/kg)。24 d后复查血清电解质依旧高钾低钠,注射DOCP 12 mg,以后建议每隔24 d来注射DOCP,直到至今,整个治疗过程持续了将近两年,患猫整体状态均良好。由于疫情原因,注射时间可能有差-5～+5 d,但患猫整体状态不受影响。后来患猫治疗稳定后,根据主人要求血清电解质每两个月测一次,确诊后的治疗情况见表2。

表2 患猫的治疗情况

5 猫原发性慢性肾上腺皮质机能减退的诊疗讨论

猫HAC的诊断是治疗该病的关键。因其在临床上极易与肾衰、胆汁淤积、炎性肠病、呕吐极易混淆,常常被误诊。往往在临床上会按照肾衰或者呕吐治疗一段时间,却顽固性复发时才会怀疑该病,从而错过治疗时间,导致患猫死亡。猫HAC典型的症状是电解质异常,如低钠血症、高钾血症、低氯血症和钠钾比小于27∶1,这些指标异常时高度提示原发性HAC。但并不是所有HAC都会出现高血钾和/或低血钠,部分患猫的钠钾比异常与HAC无关,还需要与胃肠疾病、急性肾衰竭、胰腺炎等进行鉴别诊断。临床上,若猫出现不明原因的高血钾或者顽固性呕吐时,可以怀疑该病,并做一些相应的检查去鉴别诊断。大部分HAC的猫会有肾前性氮质血症,但部分病例在患病早期不会出现氮质血症。原发性HAC同时伴有氮质血症和高磷血症时,常常难以与急性肾功能衰竭鉴别。与HAC有关的氮质血症可能是由于脱水、低血容量或胃肠道出血所致。患有HAC的猫的肾上腺有可能变小、萎缩,也有可能没有任何明显异常。具体还应结合其他检测项目进行确诊或排除。

一旦确诊该病,治疗该病就变得相对比较容易。即使是发生阿狄森危象休克病例,被成功救活的几率也非常高,快速输注0.9% NaCl,未确诊前暂不用激素,确诊后输注醋酸地塞米松磷酸钠1 mg/kg,也可输注甲泼尼龙琥珀酸钠,剂量为15～30 mg/kg。休克缓解后改用泼尼松龙0.2～1.0 mg/kg,SC/PO,SID,具体用量视患猫临床症状、血液生化和电解质等指标来定,等症状稳定后可减少泼尼松龙用量。最终可用到维持量0.2 mg/kg,病情稳定后也可不用泼尼松龙。但是需要长期口服醋酸氟氢可的松,一般维持剂量0.01 mg/kg,BID,需要每月复查血清电解质来调整剂量,醋酸氟氢可的松的剂量可逐渐增加,来维持钠钾指标正常。这是现今临床上最常见的一种治疗组合。这在很多病例文献中都得到证实,当这种治疗方案疗效不佳时可考虑用DOCP。

其实,猫HAC推荐的盐皮质激素治疗是DOCP注射液,DOCP 对恢复血清电解质浓度十分有效,且无类似醋酸氟氢可的松的副作用。它是按1 mg/天缓慢释放的25 mg/mL的悬浮液,使用剂量是2.2 mg/kg,肌内或静脉注射,q25 d(q25 d,表示间隔25 d使用一次)。前2～3次使用DOCP时,应测定第12和25 d的血清电解质,根据血清电解质浓度调整剂量。若猫在第12 d时存在低钠血症或高钾血症或两者同时存在,下次注射时剂量应增加10%;若第12 d的电解质浓度正常但第25 d异常,注射时间间隔应缩短48 h。文献记载DOCP的注射时间间隔21～44 d不等。临床中DOCP的治疗间隔需要根据患猫的个体情况去调整这一时间间隔,而不是单纯的根据某个文献上记载时间间隔,使用DOCP的最佳间隔最好是使患猫的电解质水平都处于或基本处于正常范围。而该病例使用DOCP时间间隔被定为24 d,离子范围还是没有回归到正常范围,但是其钠钾比已经大于27∶1,且患猫精神状态及食欲都良好,体重也逐渐恢复,因此该患猫的DOCP注射时间间隔被定为24 d而没有缩短或者增加剂量。当然多数原发性HAC的猫用DOCP 治疗时还需口服低剂量的糖皮质激素。

因DOCP在国内外均不易购买,且价格昂贵,国内暂时没有以该药物治愈猫HAC的相关文章,国外仅有少量报道。此文可为临床上用DOCP治疗猫HAC提供参考。