内侧入路微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远段闭合骨折

向 炜,黄山峻,陈 睿,邱俊杰,苏奇帆,吴佳奇

胫骨远段骨折由于骨营养血管损伤,加之软组织覆盖较少以及远段血供欠佳等特点,骨折延迟愈合及不愈合发生率高[1]。目前胫骨远段骨折治疗方法较多,微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术多用于治疗胫骨远段不稳定闭合骨折[2-4]。MIPPO技术入路主要有内侧入路、前侧入路、前外侧入路和后外侧入路,各有利弊[5-11]。2018年3月～2021年1月,西南医科大学附属中医医院骨科采用内侧入路MIPPO技术治疗18例胫骨远段闭合骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组18例,男10例,女8例,年龄15～54岁。左侧8例,右侧10例。致伤原因:高处坠落伤7例,重物砸伤3例,摔伤8例。均为闭合损伤,合并同侧腓骨骨折16例。入院行X线和CT检查,显示胫骨远段不稳定骨折,骨皮质不连续、紊乱,骨折断端有不同程度的短缩、旋转、成角畸形。根据影像学资料行中医正骨手法[12]复位,石膏托外固定,嘱患者卧床休息,抬高患肢,予以金黄散外敷以活血化瘀止痛,七叶皂苷脱水消肿药物等对症处理,待肿胀消退、皱纹征出现后行手术治疗。伤后至手术时间5～7 d。

1.2 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位,大腿根部上止血带备用,垫软枕将患肢抬高至合适位置。合并腓骨骨折患者,先复位固定腓骨骨折,待下肢长度恢复、腓骨稳定后再固定胫骨。运用中医正骨手法中“手摸心会”的方法,摸到胫骨远段骨折断端处,于胫骨内侧做3～5 cm纵向切口,切开皮肤、浅深筋膜,钝性分离软组织直到骨折断端;于胫骨嵴外侧1～2 cm处做长2～3 cm纵向切口,切开皮肤、浅深筋膜,钝性分离软组织直到骨折断端与内侧切口呈平行阶梯状分布。在保护周围软组织情况下彻底清除嵌顿骨折断端处软组织。在双切口视线内,牵引、手法复位骨折断端,借助工具临时固定,以恢复下肢力线、长度和旋转畸形。对骨折块较多且复位不稳定者可行克氏针或拉力螺钉固定,复位稳定后,于内侧切口使用骨膜剥离器向骨折近端和远端分别潜行剥离以建立软组织隧道。于胫骨内侧骨面插入相匹配的胫骨远段经皮锁定加压钢板,在钢板远端和近端有限切开皮肤显露钉孔,在骨折近端先打入1枚普通螺钉使钢板与骨表面贴服,通过双切口观察及触摸确定复位及钢板位置满意后再借助锁定螺钉导向器交替使用锁定螺钉固定远、近端钉孔。大量生理盐水冲洗切口,放置橡皮引流条,逐层缝合切口,使用无菌敷料适当加压包扎。

1.3 术后处理抬高患肢并用石膏托固定2周,积极予以活血化瘀、脱水消肿等对症处理,加强营养,戒烟。24 h内常规采用广谱抗生素预防感染。术后切口每天换药,保持切口敷料清洁干燥,12～14 d拆线。24 h渗血<5 ml时拔除橡皮引流条。术后第2天指导患者适当进行患肢功能锻炼,包括股四头肌等长收缩、膝关节屈伸及踝关节屈伸、旋转等,功能锻炼以患者自觉肌肉酸软为止。嘱家属每日在不引起剧烈疼痛的情况下手握拳给予患侧足跟适当的纵向叩击力,10次/组,每天早晚各2组。术后 3～6周扶单拐下地部分负重行走。术后定期门诊复查,X 线片提示骨折线消失、骨折愈合,可完全负重行走。根据患者具体情况决定是否取出内固定。

2 结果

患者均获得随访,时间9～26个月。手术时间85～120 min,术中出血量100～220 ml。术后复查X线片显示:骨折均对位对线可,踝关节面平整,关节间隙正常,患肢未见明显短缩、旋转和成角畸形。切口均一期愈合,无钢板外露及感染发生。骨痂开始形成时间3～7周,骨折愈合时间4～10个月。末次随访时,AOFAS踝关节评分95～100分;踝关节活动度:跖屈40°～45°,背伸40°～45°,内翻35°～40°,外翻30°～35°。

典型病例见图1～4。

图1 患者,男,15岁,左胫、腓骨远段闭合骨折,采用内侧入路MIPPO技术治疗 A.术前X线片,显示左胫、腓骨远段闭合骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线满意;C、D.依次为术后2、7个月X线片,显示骨痂生长,骨折线模糊;E.术后9个月X线片,显示骨折线消失,骨折愈合;F.术后9个月取出内固定后X线片,显示骨折愈合 图2 患者,女,49岁,右胫、腓骨远段闭合骨折,采用内侧入路MIPPO技术治疗 A.术前X线片,显示右胫、腓骨远段闭合骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线满意;C.术后9个月X线片,显示骨折线消失,骨折愈合;D.术后12个月取出内固定后X线片,显示骨折愈合 图3 患者,女,54岁,左胫骨远段闭合骨折,采用内侧入路MIPPO技术治疗 A.术前X线片,显示左胫骨远段闭合骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线满意;C.术后2个月X线片,显示骨折对位对线良好;D、E.依次为术后4、8个月X线片,显示骨痂形成,骨折线消失,骨折愈合

图4 患者,男,54岁,右胫、腓骨远段闭合骨折,采用内侧入路MIPPO技术治疗 A.术前X线片,显示右胫、腓骨远段闭合骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线满意;C.术后2个月X线片,显示骨折对位对线良好;D.术后5个月X线片,显示骨折间隙缩小;E.术后7个月X线片,显示骨折线模糊;F.术后9个月X线片,显示骨折线消失,骨折愈合;G.术后13个月X线片,显示骨折愈合良好

3 讨论

3.1 胫骨远段闭合骨折的治疗因胫骨远段独特的解剖结构,骨折后在治疗上有很大难度。MIPPO技术目前已被广大临床医师所认可[13-16]。其手术入路方式多样,但是无论何种入路,仍存在复位不良、医患多次放射线曝露、骨折畸形愈合、延迟愈合甚至不愈合等问题。因此,我们对内侧入路MIPPO技术进行改良,在保证不增加软组织损伤情况下,保留MIPPO技术经皮钢板锁定方法,增加以胫骨骨折断端为中心,做胫骨内侧和胫骨嵴外侧双切口。通过胫骨内侧切口建立软组织隧道,于胫骨内侧骨面插入相匹配的胫骨远段经皮锁定加压钢板;胫骨嵴外侧切口主要是辅助内侧切口解剖复位。此方法具有以下优点:① 保留了MIPPO技术原则,可保护骨折断端周围血供。② 双切口可分离软组织嵌顿,直视下进行骨折复位,减少了术中透视次数。③ 不仅比传统切开复位内固定微创,又可以解决闭合复位MIPPO技术不能治疗胫骨远段粉碎性骨折的缺陷。④ 在促进骨折愈合的同时,能有效保护软组织。本研究结果显示,骨折均对位对线可,踝关节面平整,关节间隙正常,患肢未见明显短缩、旋转和成角畸形。末次随访时,AOFAS踝关节评分95～100分;踝关节活动度:跖屈40°～45°,背伸40°～45°,内翻35°～40°,外翻30°～35°。

3.2手术体会① 入院后立即予以中医正骨手法及时骨折复位,可减少软组织损伤,而且必须由中医正骨高年资医师手法实施,复位尽量一次到位,忌反复复位加重软组织损伤。复位后予以石膏托外固定,以减轻断端对软组织的刺激,促进消肿,当出现皱纹征时,可行手术治疗。② 术前大腿根部上止血带备用,以防出血较多,但一般不建议直接打上,因为止血带使用后皮肤坏死可能性较大,所以要求术者足够熟悉解剖,术中避免损伤血管,保护软组织血供,减少术中出血;若术中血管损伤可予以4-0丝线结扎,出血较多不能止血时可打上备用止血带。③ 对于手术切口,需根据术前影像学资料及结合中医正骨手法中的“手摸心会”方法,找到骨折断端,在胫骨横向中点处做内侧切口,长3～5 cm;根据胫骨骨折线近端做距离胫骨嵴外侧1～2 cm的纵向切口,长2～3 cm。此切口可有效保护软组织,通过该切口可实现直视下断端解剖复位,减少了C臂机透视对医患的辐射危害。④ 从改良内侧切口放入钢板,可实现钢板位置居中,增加一次性锁定成功率,从而减少软组织损伤。内固定根据长钢板少螺钉原则,但骨折近端至少需要 3枚螺钉,至少固定6层皮质;位于踝关节的远端钢板4孔锁定孔需全部固定;骨折近端、远端钉孔螺钉方向均为由内向外,钢板自身存在轴向弯曲,可较好贴服于骨面。

综上所述,内侧入路MIPPO技术治疗胫骨远段闭合骨折复位效果较好,软组织损伤小,疗效满意。