缝接神经的腓肠肌内侧头动脉穿支皮瓣游离移植修复手足部软组织缺损

万 强,何贤标,柯镇文,赵 岩

手足部软组织损伤因功能恢复的需要常采用皮瓣修复创面,但手足部因位置特殊,对皮肤感觉恢复、皮质质地、耐磨度等要求较高[1-3]。2016年7月～2021年8月,我科采用缝接神经的腓肠肌内侧头动脉穿支皮瓣游离移植修复9例手足部软组织缺损患者,疗效较好,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组9例,均为男性,年龄34～68岁。致伤原因:重物砸伤3例,机器伤3例,车祸伤3例。缺损部位:手部2例,足部7例。缺损面积6 cm×3 cm～14 cm×12 cm。1例开放性手指皮肤脱套伤急诊入院即行皮瓣移植修复;1例创伤后趾骨骨折于外院行内固定术,术后出现感染给予截趾、抗生素骨水泥填塞术,术后软组织坏死、感染转入我科,行皮瓣移植修复;1例创伤后足部多发骨折伴软组织缺损行游离股前外侧皮瓣修复,术后皮瓣坏死,二期改行皮瓣移植修复;1例创伤后足部软组织缺损、骨折复位不良转入我科行皮瓣移植修复;3例创伤后足部软组织缺损行清创+负压封闭引流术(VSD技术),拆除VSD后换药至创面无感染后二期行皮瓣移植修复;1例热压手掌离断伤再植术后出现虎口挛缩伴骨折不愈合,应用Masquelet技术二期行皮瓣移植修复;1例创伤后足部骨折于外院行内固定术,术后软组织缺损伴钢板感染转入我科,拆除钢板,感染控制后行皮瓣移植修复。

1.2 手术方法全身麻醉。患者平卧位。① 受区准备:创面彻底清创,止血,在创面近端延长切口,暴露并标记备吻合的血管束及皮神经。② 皮瓣设计:以腘窝中点至内踝连线,以股骨内上髁至外踝连线,以2条连线交点为圆心做ø 8 cm的圆,此范围即为主要肌皮穿支可能出现的区域。皮瓣轴线是腘窝中点至内踝的连线,轴心点是穿支动脉入皮点,该位置约在皮瓣轴线近端或远端1/3处,根据创面缺损形状裁剪样布,顺行或逆行在轴线两侧用标记笔画出所需皮瓣的形状。在皮瓣切取时周边皮肤范围扩大约1 cm,皮瓣面积7 cm×4 cm～15 cm×13 cm。③ 皮瓣切取和移植:常规不驱血上气囊带止血。下肢半屈膝位,先切开皮瓣上缘皮肤、皮下组织,保留1条皮下浅静脉标记备用,仔细在皮瓣远、近端浅筋膜层仔细解剖出皮神经并标记。切开肌膜,缝合固定于皮下,防止分离,在肌膜下向后游离解剖皮瓣,暴露穿支动脉入皮点,仔细辨认皮穿支,皮穿支点位于皮瓣纵轴线的中外约1/3处,保护皮穿支血管,防止其皮瓣和血管蒂的分离,在腓肠肌内侧头的肌肉内逆向继续解剖血管蒂,保护腓肠内侧支配肌肉的神经分支。如骨质缺损需携带肌肉,保留穿入携带肌肉的血管分支,可以做成携带肌肉的嵌合穿支皮瓣,用肌肉填塞缺损创面内的空腔,提高抗感染能力,避免皮瓣下有死腔。解剖出血管蒂后切开皮瓣后缘,完成皮瓣游离,放松驱血带,术区彻底止血,将皮瓣放置原位,观察皮瓣供血情况,创面边缘渗血明显,根据受区血管蒂至创面的长度在适当的位置断蒂,完成皮瓣切取。将皮瓣移植于受区,周边皮瓣适当缝合固定,再与受区合适的动、静脉血管吻合重建皮瓣的血液循环。本组7例动脉血管端端吻合,2例端侧吻合;8例静脉血管吻合是皮瓣的皮下浅静脉及动脉伴行静脉血管各1条,1例静脉血管吻合是动脉伴行静脉2条;9例皮瓣内的皮神经与受区创面的皮神经吻合,皮瓣下置入负压引流管,皮瓣边缘置入橡皮引流条。④ 供区创面处理:7例供区创面<7 cm直接闭合;2例在大腿内侧切取全厚皮片游离移植覆盖,油砂棉球加压包扎。

1.3 术后处理患者卧床休息,抬高患肢,白炽灯照射保温,观察皮瓣血运,行抗感染、抗痉挛及抗凝治疗。术后48 h拔除引流管和引流条。术后7 d待皮瓣血供稳定、肿胀明显减轻,指导功能锻炼。

2 结果

患者均获得随访,时间3～48个月。7例皮瓣血运正常;2例皮瓣血运欠佳,其中1例术后3 d拔除引流条后,皮瓣下血肿形成,进而发生动脉危象,经拆除皮瓣部分缝针、引流血肿、局部注射罂粟碱及补充血容量等对症治疗后动脉危象解除,皮瓣顺利成活,另1例术后8 h出现皮瓣肿胀、淤血、静脉回流受限,给予小切口放血,术后5 d皮瓣血供稳定,顺利成活。本组9例皮瓣均成活。受区无感染发生。末次随访时,皮瓣色泽良好,无明显色素沉积,厚度适中,质地柔软,弹性好,耐磨,静态两点辨别觉为7～13 mm,保护性感觉恢复。

典型病例见图1～5。

图1 患者,男,68岁,左足截趾术后残端软组织坏死伴感染,采用缝接神经的腓肠肌内侧头动脉穿支皮瓣游离移植修复 A.术前创面外观;B.扩创后功能区软组织缺损约6.0 cm×4.0 cm;C.左小腿腓肠肌内侧设计皮瓣,面积约7.0 cm×5.0 cm;D.术中暴露2支皮瓣皮穿支血管入皮点;E.皮瓣血管蒂游离后外观;F.皮瓣血运良好;G.皮瓣覆盖创面后外观;H.术后4个月创面外观,皮瓣无明显臃肿,局部无溃疡 图2 患者,男,52岁,重物砸伤致左足多发骨折伴皮肤软组织缺损,采用缝接神经的腓肠肌内侧头动脉穿支皮瓣游离移植修复 A.术前创面外观;B.扩创后肌腱韧带外露,功能区软组织缺损约5.0 cm×3.0 cm;C.左小腿腓肠肌内侧皮瓣设计,面积约7.0 cm×5.0 cm;D.术中解剖腓肠内侧皮瓣皮穿支血管;E.皮瓣切取后游离出血管蒂长度约12 cm;F.放松止血带见皮瓣血运良好;G.术后3个月创面外观,皮瓣色泽良好,无明显臃肿 图3 患者,男,34岁,重物砸伤致左足软组织缺损,行股前外侧皮瓣游离移植修复术后出现皮瓣坏死,采用缝接神经的腓肠肌内侧头动脉穿支皮瓣游离移植修复 A.清除坏死皮瓣后皮肤缺损面积约10.0 cm×7.0 cm;B.左小腿腓肠肌内侧设计皮瓣,面积约11.0 cm×8.0 cm;C.术中暴露2条皮瓣皮穿支血管;D.皮瓣及血管蒂游离过程中带少许肌肉;E.受区创面,见皮瓣血供良好;F.术后13个月创面外观,皮瓣色泽良好,无明显臃肿

图4 患者,女,52岁,左手掌热压离断伤再植术后出现虎口挛缩,左手第一掌骨骨折不愈合,应用Masquelet技术给予硬化骨切除,虎口开大后软组织缺损,采用缝接神经的腓肠肌内侧头动脉穿支皮瓣游离移植修复 A.再植术后软组织坏死背侧和掌侧情况;B.软组织愈合后出现虎口挛缩伴左手第一掌骨骨折不愈合;C.切除骨折端硬化骨,骨质缺损长度约3.0 cm,虎口皮肤缺损面积约8.5 cm×4.0 cm;D.应用含庆大霉素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥填充骨缺损部位,用克氏针给予固定;E.术中透视见骨折对位对线可,内固定在位;F.左小腿腓肠肌内侧设计皮瓣,面积约9.5 cm×5.0 cm;G.切取皮瓣后通血良好;H.皮瓣移植于虎口软组织缺损区;I.术后2周皮瓣顺利成活;J.术后4个月皮瓣色泽良好,不臃肿 图5 患者,男,34岁,车祸碾压伤致右足畸形、肿痛伴软组织缺损,急诊行VSD技术治疗,待感染控制后二期采用缝接神经的腓肠内侧头动脉嵌合穿支皮瓣游离移植修复 A.急诊清创时伤口情况;B.二期扩创后软组织缺损面积约9.5 cm×5.5 cm;C.右小腿腓肠肌内侧设计皮瓣,面积约10.5 cm×6.5 cm;D.切取携带肌肉的嵌合穿支皮瓣;E.受区创面,见皮瓣血供良好;F.术后14个月创面外观,皮瓣色泽良好,无明显臃肿

3 讨论

3.1 手足部创面修复手足部软组织缺损常伴有复合组织损伤及缺损,如骨折、关节脱位、肌腱关节囊损伤外露等,单纯换药或皮片移植常无法治愈,若伴创面感染,深部组织长时间暴露就容易进一步变性坏死,治疗更是棘手,早期覆盖创面是减少损害、减少肢体功能障碍有效的治疗方法。手足部软组织缺损以往多采用诸如以局部带蒂皮瓣转移修复,但旋转点距离创面较远,蒂部无效区长,切取时需要更多类型皮瓣才能满足缺损创面需要,所以供区损伤大,且皮瓣链式供血远端不足,皮瓣远端坏死率高。手足部皮肤较薄,弹性好,感觉灵敏,日常生活和工作中对此要求较高,基于皮肤缺损修复组织相近性的就近原则,传统的带蒂皮瓣并不是理想的选择,缝接神经的腓肠肌内侧头动脉穿支皮瓣具有皮质好、耐磨损、不臃肿、更快速有效地获得保护性感觉的特点,非常适合于这类缺损创面修复[4-6]。本组9例皮瓣均成活。末次随访时,皮瓣色泽良好,无明显色素沉积,厚度适中,质地柔软,弹性好,耐磨,静态两点辨别觉为7～13 mm,保护性感觉恢复。受区无感染发生。

3.2缝接神经的腓肠肌内侧头动脉穿支皮瓣的优、缺点优点:① 皮瓣有效利用率高,可携带少量肌肉组织,不损伤支配肌肉的神经,臃肿率低,皮肤色泽好,柔软并耐磨,可减少溃疡发生。② 缝接皮神经的皮瓣能快速有效地获得保护性感觉,提高机体的防护能力。③ 血管蒂不是肢体的主要血管,对机体影响较小,且可以游离长达12 cm,可根据吻合血管的位置方便调整血管蒂长度。④ 切取皮瓣时可以保留穿入肌肉的血管分支,做成携带肌肉的嵌合穿支皮瓣,方便肌瓣填塞空腔,又增加组织抗感染能力。缺点:① 皮瓣穿支血管是肌穿支血管,穿皮支点处相对较细,不易暴露,要求逆行解剖游离血管蒂的技术高,否则很容易损伤血管。② 皮神经不固定,寻找时要仔细小心。③ 由于皮穿支血管较细及小腿内后方供区本身皮肤面积有限,不适用于大面积的皮肤缺损。

3.3操作注意事项① 常规不驱血上气囊带止血,这样穿支血管可充盈明显,有利于暴露,避免损伤;穿支血管入皮点处因血管较细,暴露时要仔细操作,防止损伤;暴露穿支血管出皮点后要重新调整皮瓣设计,尽量将穿皮支点改在皮瓣的远端或近端的1/3处,减少术后皮瓣边缘坏死。② 游离血管蒂结扎分支血管时,尽量远离血管蒂方向,分离肌肉时要在血管蒂周边的筋膜组织间隙分离,减少血管的损伤。③ 皮瓣内皮神经不固定,可在深筋膜浅层仔细寻找。④ 若供区创面无法直接闭合,建议切取全厚皮片移植覆盖,避免皮肤及其下肌肉坏死。

综上所述,缝接神经的腓肠肌内侧头动脉穿支皮瓣与修复创面质地接近,穿支血管解剖恒定,供区损伤小,能快速有效地获得保护性感觉,是修复手足皮肤软组织缺损的理想方法之一。