结合《余注伤寒论翼》探讨余听鸿对六气理论的认识*

陈冰俊，陶国水，陆 曙，彭 健，孔令豪，过 祯

（1.无锡市中医医院，江苏 无锡 214071；2.无锡市龙砂医学流派研究院，江苏 无锡 214071）

[关键字] 六气；六经；余听鸿；《余注伤寒论翼》

余景和（以下简称“余氏”）（1847—1907年），字听鸿，号少愚，又号萍踪散人，江苏宜兴人，晚清名医。余氏幼失怙恃，因战乱流离失所，寻得兄长后，随其在药店学徒，自学中医，后得孟河名医费兰泉指导，以《伤寒论》为医家之正宗，学者之津逮。余氏著作《诊余集》百余则医案中，经方医案达30则之多[1]，自言“仲景之方人皆畏难不用，然病至危险，非仲景方不能挽回耳”[2]。其业成在常熟行医时，因屡愈危症而名声大震，时有“余仙人”之称。清末民初名医汪莲石赞其曰：“究竟从伤寒入门者，自高出时手之上。”[2]

在伤寒诸注家中，余氏推崇柯韵伯（以下简称“柯氏”）的学术思想，认为柯氏著述“条理疏畅，议论明晰”[3]。其著作除已出版医案《诊余集》（又名《余听鸿医案》）、《外症医案汇编》及未刊刻的《海虞寄舫医案》，惟对柯韵伯的《伤寒论翼》进行注释，而成《余注伤寒论翼》[3]。以往文献分析余氏学术特点，多集中于其医案解析[4-6]，少有总结其对六气理论的认识。《余注伤寒论翼》虽主体为柯氏思想，但余氏注解侧重以六气理论分析其难点、疑点，加入个人通悟，结合临诊之经验，从中可略窥其对六经六气的理解。

1 六经病归于六气

《中医基础理论》[7]将六气归结为6种气候变化，但六气强调的不仅是气候，更是运动变化本身。《伤寒论》即以六气结合六经论述人体疾病变化[8]。

余氏赞同柯氏经界之说，认为六经不应局限于经络，而是六区，“夫仲景之六经，是分六区地面，所该者广。虽以脉为经络，而不专在经络上立说”[3]，并在此基础上从六气加以分析，认为“《内经》受病，本归六气，寒水之气，太阳同气相合，《伤寒》以太阳为首篇”[3]，从而将六经同气相合，对应分类经方，反对后人呆板的分经络治疗“因后人以方分六经太清，反晦仲景本意”[3]。

2 开阖枢三分六经

《黄帝内经素问集注》言：“风寒暑湿热火，在天之六气也：三阴三阳合于地之十二支，而上奉天之六气，是以天气为本，而三阴三阳为标。”[9]张志聪认为六气是气化之本，三阴三阳是六气之标[10]，由六气所化。对于三阴三阳，柯氏在“六经分论太阳病解第一”中，以开阖枢加以分析，认为此为六经之大纲领。余氏认同此言，并详加注解。

2.1 太阳开由心之所主 余氏基于《素问·阴阳离合论篇》中广明与太阳的关系[11]，认为：太阳为南方火位，阳气盛大，故曰广明，与人之心脏相应；太阳御寒之阳气即以心阳为主；膀胱气化津液以上焦之阳气为动力；心肺行一身之营卫，所以寒伤营卫，赖心肺阳气转舒，御寒外出；太阳多心病。其以心主太阳开，解释太阳病的诸多变化，并用较大篇幅反复论述这一观点：“太阳为先天之巨阳，外统营卫而主肌肉，内行脏腑而主心属火，乃一身之主宰，行于周身。凡风寒外感，必恶寒发热，表邪外束，则火郁不能流畅。表邪束于外则恶寒，心火郁于内则发热。若以膀胱为太阳，则恶寒，虽有表邪，其周身之热，从何而致耶。”[3]

2.2 开阖不同致病有异 余氏从“六腑以通为补，胃气一实，如冲繁要道阻塞不通，胃气不能舒展，脾气不能输津。胃实则热聚而更燥，腑气不能流行，仲景故以里症为重，里不和，即是阳明合病矣”[3]，认为阳明阖则病胃家实。“脏喜固密……少阴厥阴俱有吐利，皆藏病之开也”[3]。其认为太阴开则病吐利，与一般理解不同。

同时余氏认为太阴与厥阴误下后寒热症状不同，区别就在开合之异：“太阴虚寒满痛，下之虚寒相搏，必变脏结、脾约、痞硬等”[3]，故太阴本自利而下之胸中结硬者，是开折反合也；“厥阴胸中满，气上逆是热邪、水气阻于胃口，非阳明之实。误下之，阳明更虚，则利下不止矣”[3]，故厥阴气上逆而下之，利不止者，是合折反开也。

2.3 双枢分表里寒热间 余氏另从表里寒热之间对比少阳、少阴枢，认为：少阳阳枢“介乎太阳阳明之间，从太阳化寒，从阳明化热，与天地之气相通”[3]，若早用凉药，则转太阴吐泻，早用温，则转阳明内热；少阴阴枢“介乎太阴厥阴之间，太阴布敷阴气，从太阴化为湿，厥阴受纳阴气，从厥阴化为火”[3]，若凉则转吐利、肢厥，温则转咽痛、身热、便脓血、尿血、口鼻出血。其强调双枢之病，不可妄治，需宁静待之。

3 温病不外乎六气

对于与伤寒既有联系又有区别的温病，余氏认为温病亦不出六气范畴：“然温病热病，不外乎六气，皆由《内经》、仲景脱化而出……伤寒之类也。”[3]故可从六气分析温病及其治疗。其云：“《温病条辨》之上焦风温，即太阴之表病也；中焦寒湿霍乱，即太阴之里病也。所谓温病能为伤寒羽翼，异派同源耳。”[3]

3.1 相火为发温之源 在《余注伤寒论翼》卷一“温暑指归第五”文末，余氏以大段笔记分析寒温，认为温病所发分内伏外感不同。其云：“冬不藏精，是因寒化热而成温，由内而发也。因时气而感而发，温病由外而入也，伤寒欲其化热，自阴转阳也。”[3]其从相火寄甲乙之间，论述少阳厥阴同一相火为温病的源头。其中“少阳相火，是本病”[3]，为春天随受随发之风温；厥阴温病则是冬寒春化的结果，“厥阴之温病，皆从相火化令，即伤寒而化温病，即冬伤于寒，春化温病之意”[3]。余氏认为“深冬极寒之时，井泉温，葭灰飞，纸鸢起”[3]，即为内伏之阳暗动的表现。

且因厥阴以风木为本，中见少阳相火，故即使手足厥冷亦不用干姜、附子。余氏云：“厥阴经脉虽寒，厥阴本脏不寒，相火内伏，一用姜、附，相火内燔，而见下文便脓血，口伤赤烂，吐脓血，发痈脓。恐化火胜复太过，变症遗患耳。”[3]其据此分辨厥阴热厥与《黄帝内经》热厥之不同。虽同名“热厥”，余氏认为《黄帝内经》热厥，只在足心，是肾火起涌泉之下，肾阴不足，涌泉足心热，而厥阴热厥，因热在肝脏，脏热而表寒，虽手足寒，脉细而厥，因内有真阳，当散其无形之热。“若热深厥深，四逆散，重则白虎汤，下其无形之热。”[3]

3.2 邪从阳明燥化热 对于“阳明为成温之薮”[12]的观点，余氏据阳明属燥（“胃如冶铸之炉，煅炼各物而成糟粕，阳气盛大，为燥热之土，三阳传来之邪，无不从而化热”[3]），解释六气俱从燥火而化，认为其可解邪气（“阳明表之里，属燥金，六气俱从燥火而化，借谷气蒸腾，脉道以通，邪气亦能布散于外，其邪自解”[3]），也易伤津液（“最忌伤津液，金燥愈坚，火盛土实，为阳明病根”[3]）。

故遵发汗、利小便是阳明两大禁，亦是权巧法，余氏认为不论是风寒初入阳明之表，急于除热而存津液，用麻黄、桂枝发汗解表，“热散于外，使其不能化火，津液不伤”[3]，还是热结下焦，脉浮烦渴，小便不利，用猪苓汤“渗热即是存阴”，都是为了保护阳明之津液为要。其云：“虽发汗、利小便，仲景阳明两大禁，然发汗、利小便又是泄热存阴。若畏其伤津，失治反燥其液。”[3]

并由阳明病推而至所有温病，余氏认为六气中风火暑三气，断不可用燥热伤津。“天之六气中人，惟寒与湿二气，温燥药尚可，若风火暑三气，断不可用燥热伤津，燥气虽夹新寒，易于化热……热病伤津，急则变为痉厥，缓则变为虚劳。不但阳明热病，即治温邪，发散温燥最当谨。”[3]

3.3 温病之治在六气 余氏认为，虽温病与伤寒受邪途径不同，但不出六气范畴，治疗仍遵仲景。其云：“此等始病之时，与伤寒麻黄、桂枝有异，然时令受邪亦不同。”[3]“温病由热而来，当扶阴清热，欲其退而阴复，病虽两途，治法不出仲景六法之外。”[3]余氏认为《伤寒论》中的方剂，如：阳明白虎汤、三承气汤，太阳大陷胸汤、小陷胸汤、栀子豉汤，太阴理中汤，以及少阴四逆汤、白通加人尿猪胆汁汤，皆可用于温病治疗[13]。余氏以气化思想总结温病治疗，初以辛凉轻剂开手太阴，以芳香开泄清手厥阴；至热郁阳明则“当以甘凉咸寒保肺胃，育阴清火”[3]。其在治疗热证而运用寒凉之药时，亦注重辛甘通阳[14]，认为“大雨雪之前，必先微温，一派柔腻阴药，赖辛甘之味可以通阳……云蒸雨施，始有效耳”[3]。

4 六气因时辨瘟疫

余氏认为瘟疫与寒温二病虽致病因素不同，且具传染性，但亦不离六气。其云：“惟温疫一症，因时而起，病气、尸气、水中之毒、天地厉毒，此乃传染而来，热毒充塞，治法有异，芳香辟秽，清凉解毒为多……亦难出六法之外。”[3]各家对瘟疫治疗不同，与时气有关，如：“河间、余师愚、叶香岩、吴又可，皆时感温热名家，当考究之。罗谦甫、李东垣所遇温疫又从补中益气矣，所以病因时起，随时、随人而变。”[3]

其所遇疫情，各年不同。“癸未年，吐泻大行，霍乱、转筋、肢厥、汗出，皆四逆、理中、通脉，应手而愈。经治者百余，未有一死。丙戌又起，吐泻、肢厥冷而无汗、脉伏，用四逆、理中即毙，服五苓散合藿香正气等皆愈。经治百余，活者十中八九。戊子年又起，霍乱、吐泻、肢厥、脉伏、无汗，服温剂，厥回脉起，惟水浆不入，胸膈阻塞，停五六日或三四日，起呃忒而死，后服大青叶、人中黄等解毒芳香，皆愈。癸未是寒湿霍乱，丙戌伏暑夹湿霍乱，戊子久旱干燥，温毒秽气受热霍乱。余业此七年，已遇三次，皆不同也。”[3]余氏认为是由于疫病所属之气或为寒湿，或为暑湿，或为燥气，年运不同气化不同则用药大有出入。

其有因年之气化不同而治疗不同的医案，如：光绪十三年（1887年，丁亥年）“上年冬温，春初骤寒。伏温春发，咳嗽痰少音哑，习俗芦根橄榄汤无效，遂见痰昧腥臭夹脓血。余以麻杏石甘汤合苇茎汤治愈甚多”[15]；光绪十九年（1893年，癸巳年）秋冬季“时毒、痄腮、太头瘟等流行，余诊治多愈。又瘟痘盛行，种牛痘者出天花，服寒凉者偾事多，方孝廉二子，俱温补托浆和脾顺”[15]。

5 六气统杂病调治

余氏认为张仲景以六气统六经，不仅可治外感及瘟疫，对杂症调理亦能随证而变。其云：“仲圣之方虽兼治里，然杂病调理，非此难效……有合六经之大纲者，有合六经之一目者。盖神农百病兼收，而仲圣则由六经以例百病。”[3]

5.1 气化相生相克 余氏从气化生克乘侮分析厥阴病。乘脾者，木克土不能升阳而寒：“脾受木克，阳气不能行于四末，则厥。清阳下陷不升，则利”[3]；侮肺者，木火刑金而燥：“金虚不能伐木，肝火反来刑金……肺被肝邪挟火来刑，金燥则求水自滋”[3]。其亦从生克乘侮解释气化之上下、纵横：“肝为将军之官，善斗，木气旺则克土，以上克下，曰纵。金本克木，木火反来刑金，以下犯上，曰横。二症皆肝气太旺所致。”[3]

余氏还将其扩展到杂病治疗中，在其未刊本医案《海虞寄舫医案》（手抄本, 由余信藏）中记载肿胀治疗以肝脾为中心，使肝木不横逆侮土，以疏运脾土，脾气健旺，从而水湿得化，水有出路，肿胀渐渐而消，并在暴胀病例的治疗过程中参以清肺，藉金气以制木。如季某案[16]，患者脾泄3年，脾肾之阳下陷，木旺侮土，脾胃更难运化，饮食胸间作痛，足胀至胸。余氏据就诊时为东方木旺之时，又兼立夏前十八天，土气当令,属太阴湿土，脾家之湿更难化。故以清疏肝肺，藉金气以伐木，并兼通腑气。

5.2 燥湿两歧同病 余氏认为一病之因不局限于一气，应从相对角度认识，如其总结燥湿皆可致痉证，从有无伤津液分痉之虚实，“从表者多实，风寒湿热火，客忤气闭，未伤津液者皆闭症也……从里者多虚，或吐泻之后、产后亡血、误汗误下伤津；或温热病久，津伤液凅皆因虚致痉”[3]。其认为痉证不出三阳风气范畴，“痉之一症，虚与实皆不出一风字”[3]。有风夹寒、夹热在太阳，而项强背反折者；有夹热在阳明少阳而面赤、摇头、齘齿者；亦有因寒致热，刚痉之角弓反张，背起离席之甚者。余氏并引《黄帝内经》“诸暴强直皆属于风”，言“风胜则动，风痉身反折，风能胜湿”[3]，认为不可专泥于痉证属湿。其言：“《内经》‘诸痉项强皆属于湿者’即太阳伤寒夹湿症也，不得以一湿字包括诸痉耳。”[3]

而其治痿诸法则立足于“干湿”二字，“看痿之干湿，在肉之削与不削，肌肤之枯润，一目了然；如肉肿而润，筋脉弛纵，痿而无力，其病在湿，当以利湿祛风燥湿”[3]，反之“肉削肌枯,筋脉拘缩，痿而无力，其病在干，当养血润燥舒筋”[3]。其认为湿痿和干痿的病因病机、临床症状、治法治则及处方用药完全不同，两者的鉴别在于肌肉之“干枯”与“湿润”与否。《诊余集》[1]曾记载一患者年十七八，因素有滑泄遗精之史而“两足痿软，背驼腰屈，两手扶杖而行”。患者自认为身有湿气，自服三妙汤数十剂，阴分愈利愈虚，使“两腿大肉日削”，甚至“两足不能起”。余氏辨此案属痿症之干者，精不足者，当补之以味，损其肾者益其精，故以六味地黄汤为底，酌加龟甲、鹿筋、肉苁蓉等大剂血肉有情之品填下滋阴，服药后肌肉渐充，步履安稳。

6 小结

余氏以《伤寒论》为医家之正宗，推崇柯氏对伤寒理论的认识，医案中多用经方。其在遵从柯氏理解的基础上，侧重以六气认识伤寒六经。因六气为本，化为三阴三阳，其从开阖枢分析三阴三阳，论述心主太阳开、开阖不同致病有异、双枢分表里寒热间，认同三阴三阳开阖枢为六经之大纲领。由伤寒而论及温病疫病，其将温病统合于六气之中，总结相火为发温之源，邪从阳明燥而化热，故温病治疗仍在六气；余氏根据各年气化不同，辨治不同瘟疫，强调气化不同用药各有出入，不可拘执古方，将寒温疫联系到一起。其进一步提出六气六经可为百病立法，将六气理论运用至杂症调理中，从木气生克制化不同，分析厥阴病，由木土、木金关系论治肿胀，认为燥湿皆可导致痉证、痿证，治疗不可拘执一气。

余氏从六气理论，分析寒温，疫病，杂病的治疗，颇具龙砂医家重视五运六气，注重以六气六经理论指导经方应用的特色，对于临床治疗此类疾病有一定指导意义，值得进一步研究。